蔣濤龔樹生王杰趙春麗

·耳鳴·

《耳鳴臨床應用指南》：實踐和理論的一次重大探索*

蔣濤1龔樹生2王杰3趙春麗4

《耳鳴臨床應用指南》（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）由美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會制定，由《耳鼻咽喉頭頸外科學雜志》于2014年10月1日正式發(fā)表。《耳鳴臨床應用指南》（以下簡稱“耳鳴指南”）由美國約翰.霍布金斯醫(yī)院門診中心耳鼻咽喉頭頸外科專家Tunkel教授牽頭撰寫，專家組成員由從事臨床耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、老年病學家、全科醫(yī)師、護士、精神病學家、行為神經(jīng)科學家、影像學家、聽力學家、心理聲學專家等23名專家組成，其中兩位專家來自加拿大?！岸Q指南”的目的是為耳鳴臨床診治實踐提供了一個重要的理論和實踐框架，并提出一系列可執(zhí)行的耳鳴診治決策建議，正如“耳鳴指南”在其“目的”中明確指出“This is the first evidence-based clinical guideline developed for the evaluation and treatment of chronic tinnitus.This guideline provides clinicians with a logical framework to improve patient care and mitigate the personal and social effects of persistent，bothersome tinnitus［1］”，中文譯為“這是首部基于循證醫(yī)學、用于評估和治療慢性耳鳴的臨床指南，為臨床醫(yī)生提供了一個合理框架，以改善持續(xù)惱人耳鳴患者的診療并減輕耳鳴對個人及社會的不利影響。”“耳鳴指南”針對目前臨床面臨的各種問題和相關(guān)決策，旗幟鮮明地提出了具體建議，具有較大的實用價值。如何正確看待指南不贊成甚至反對的實踐，除了充分發(fā)揮學術(shù)自由爭鳴外，最現(xiàn)實的問題是這些反對建議對現(xiàn)行的臨床實踐到底有多大程度的影響，換言之，如果要糾正這些臨床診治方法，到底難度有多大。從這個意義看，“耳鳴指南”的發(fā)布是一次既針對實踐也包括理論的嘗試和探索?！抖Q臨床應用指南》在闡述臨床實踐所關(guān)注的13項重大決策中，毫不猶豫地給其中4項投出了不贊成票，有1項不推薦，3項反對，其中一票是強烈反對，因此，臨床醫(yī)學專業(yè)人士不得不認真面對指南所涉領域——耳科三大頑疾之一的耳鳴的客觀現(xiàn)實，不得不重新思考所涉領域的臨床實踐。本文通過介紹和解讀“耳鳴指南”，拋磚引玉，對這些問題展開積極思考。

1 “耳鳴指南”中文版介紹

近年來，我國耳鳴研究文獻數(shù)量增長很快，在中國知網(wǎng)輸入“耳鳴”關(guān)鍵詞，可以看到在2001年，關(guān)于耳鳴的研究文獻只有381篇，2014年共有1 354篇［2］，十五年里增長了6.5倍。雖然國內(nèi)尚無符合循證醫(yī)學的耳鳴流行病學研究結(jié)果，但估計成人耳鳴發(fā)生率約為15%，“耳鳴指南”的頒布無疑對于提高我國耳鳴診治水平有著積極意義，有必要將英文“耳鳴指南”翻譯成通俗易懂、準確無誤的中文版本。通過積極溝通和協(xié)商，在美國耳鼻咽喉頭頸外科學會大力支持下，《聽力學及言語疾病雜志》獲得美國版權(quán)結(jié)算中心（CCC）代表《耳鼻咽喉頭頸外科學雜志》的中文版翻譯授權(quán)。需要說明的是，翻譯“耳鳴指南”中文版也是“十二五”國家科技支撐計劃耳鳴課題（2012BAI12B05）的重要任務之一：全面系統(tǒng)介紹國際耳鳴診治最新進展和先進技術(shù)?！岸Q指南”中文版是目前國內(nèi)唯一獲授權(quán)的中文譯本，通過正式授權(quán)翻譯是對涉及聽力學領域的知識產(chǎn)權(quán)的尊重和保護，是積極推進我國聽力學行業(yè)發(fā)展、引進國外成熟的臨床實踐標準的一種新的嘗試。

“耳鳴指南”英文版有3.1萬字，字數(shù)超過近期發(fā)布的“Clinical Practice Guideline：Sudden Hearing Loss”［3］《突發(fā)性聾臨床實踐指南》。筆者參加了這兩份指南的翻譯和審校工作，二者在研究方法、框架結(jié)構(gòu)、循證醫(yī)學證據(jù)分類等方面有一定相似，這兩份指南均對醫(yī)生關(guān)注的13項重要臨床決策提出建議和評估意見；前者有23名專家組成員，后者有19名；在研究方法方面，包括數(shù)據(jù)采集和信息搜索等，這兩份指南都采用了熟悉的醫(yī)學研究和循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，譬如medline、embase、the national guidelines clearing house和the Cochrane Library等近20個大型權(quán)威數(shù)據(jù)庫，文獻以臨床應用指南、系統(tǒng)性回顧和meta分析為主。“耳鳴指南”共引用263篇參考文獻，《突發(fā)性聾臨床實踐指南》引用251篇文獻；不過，這兩份指南在一些關(guān)鍵之處有所不同。如前所述，“耳鳴指南”在13項重大臨床決策中，對其中4項給出“不推薦”或“強烈不推薦”的建議；《突發(fā)性聾臨床實踐指南》在其13項重大臨床決策中，對3項給出“不推薦”或是“強烈不推薦”建議；在“強烈推薦”方面，“耳鳴指南”只有2項，《突發(fā)性聾臨床實踐指南》有5項；從指南撰寫專家的角度看，突發(fā)性聾的臨床實踐也許相對成熟，臨床診治措施和方法一致性較高，爭議相對少些，更容易取得共識；反之，雖然耳鳴臨床診治方法不少，但大部分文獻集中在個案或者經(jīng)驗層面，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的支持。即使“耳鳴指南”采納了專家組一直推薦的建議，依然存在不同意見，如在推薦聲治療作為一種有效策略時，一位專家組成員對于聲治療的機制持有不同觀點，對于局部和完全掩蔽概念有不同意見。

“耳鳴指南”中文版的翻譯借鑒了目前大多數(shù)循證醫(yī)學文獻漢譯英的翻譯格式，同時也參考了和本行業(yè)相關(guān)的指南的翻譯，比如《突發(fā)性聾臨床實踐指南》等，力求文字簡潔，意思準確，在處理復雜的長句時，譯者在保留完整意思的基礎上，縮短中文句子，盡量符合漢語閱讀習慣。

2 “耳鳴指南”核心概念釋義

“耳鳴指南”英文版翻譯的關(guān)鍵是正確理解一些關(guān)鍵術(shù)語和概念，術(shù)語的翻譯格外重要。在開篇之際，“耳鳴指南”提出耳鳴的定義：“the perception of sound when there is no external source of the sound［1］”，中文可以譯成“沒有外界聲源時所感知的聲音”，這個定義和1982年由美國聽力、生物聲學和生物力學委員會（CHABA）頒布的耳鳴定義“the conscious experience of a sound that originates in the head［4］”基本相似，中文譯成“源自頭部的有意識感知的聲音”。當然二者也有一些差別：“耳鳴指南”強調(diào)耳鳴和外部信號源之間的關(guān)系，即耳鳴是無任何外部刺激時所感覺到的聲音；CHABA則強調(diào)耳鳴和患者機體內(nèi)部之間的關(guān)系，即耳鳴是患者頭部產(chǎn)生的聲音。這些細微差別其實代表了目前學術(shù)界對于耳鳴發(fā)病機制、治療原理和療效評估等方面的不同意見。由于本文篇幅所限，將另文討論。

什么是原發(fā)性耳鳴？什么是繼發(fā)性耳鳴？“耳鳴指南”給出明確定義：primary tinnitus is the tinnitus that is idiopathica and may or may not be associated with sensorineural hearing loss［1］，中文譯文“原發(fā)性耳鳴是伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴”；secondary tinnitus is tinnitus that is associated with a specific underlying cause（other than sensorineural hearing loss）or an identifiable organic condition，中文譯文是“繼發(fā)性耳鳴是與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外）或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴”。從上面定義看，是否有感音性神經(jīng)聽力損失是區(qū)分原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴的重要特征之一。這里有幾點需要解釋：其一確診是否有聽力損失是耳鳴診斷的第一步，除了在耳鳴分類上能提供重要的臨床證據(jù)外，及時確診聽力損失、及時干預和康復是耳鳴治療的重要環(huán)節(jié)，正如“耳鳴指南”第二條的臨床決策建議所推薦：“及時的聽力學檢查：臨床醫(yī)生應該對單側(cè)耳鳴，或持續(xù)性耳鳴（≥6個月），或伴隨聽力障礙的耳鳴患者進行全面聽力檢查［1］?！?；其二，由于原發(fā)性耳鳴無法治愈、發(fā)病率高，“耳鳴指南”的目標患者群體為有持續(xù)惱人的原發(fā)性耳鳴的成人；其三，目前大部分耳鳴治療方案都是針對原發(fā)性耳鳴患者，雖然這些治療方法效果難以定論，尚待驗證，現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)表明，有些方法可以減輕癥狀，緩解耳鳴所致的痛苦。

繼發(fā)性耳鳴是與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外）或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，如：外耳道耵聹拴塞、耳硬化癥及咽鼓管功能障礙等中耳疾病，耳蝸異常，如：梅尼埃?。晃宦犐窠?jīng)病變，如：聽神經(jīng)瘤；能導致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高。由于繼發(fā)性耳鳴的診治集中在對其內(nèi)在特殊病因的診斷和治療，所以不是“耳鳴指南”關(guān)注的重點。

還有4個耳鳴相關(guān)術(shù)語用于界定耳鳴發(fā)生時間及其對患者的影響，進一步量化耳鳴的動態(tài)特征，描述影響整體健康水平的相關(guān)變量，分別是“新近發(fā)生的耳鳴”“持續(xù)性耳鳴”“惱人的耳鳴”和“非惱人的耳鳴”四個基本概念。所謂“新近發(fā)生的耳鳴”是指根據(jù)患者自述、耳鳴持續(xù)時間短于6個月的耳鳴（recent onset tinnitus is less than 6 months in duration，as reported by the patient）。這里，“耳鳴指南”選擇6個月作為持續(xù)性耳鳴的判定標準，主要依據(jù)發(fā)表的大部分耳鳴研究文獻常用6個月作為時間分界點，雖然也有些研究選擇3個月作為分界點。

“持續(xù)性耳鳴”是指持續(xù)6個月及以上的耳鳴（persistent tinnitus is 6 months or longer in duration）。耳鳴時間長短與對患者生活質(zhì)量的消極影響成正比，同時，持續(xù)性耳鳴作為耳鳴的一個重要特征，是耳鳴流行病學研究中定性的一項重要指標，比如，雖然研究表明耳鳴發(fā)病率高達25%，但是其中只有10%～15%的患者因持續(xù)性耳鳴尋求醫(yī)學救助。持續(xù)性耳鳴也是對患者進行全面聽力學檢測的一項指標。

“惱人的耳鳴”是指使患者痛苦，影響其生活質(zhì)量和／或健康功能狀態(tài)，患者積極尋求治療和干預策略以減輕耳鳴（Bothersome tinnitus refers to distressed patient，affected quality of life and／or functional health status；patient is seeking active therapy and management strategies to alleviate tinnitus［1］）；“非惱人的耳鳴”則指耳鳴對患者的生活質(zhì)量無明顯影響，但可以引起患者對病因的好奇，以及對病情演變和耳鳴是否會進展和改變的擔心（Nonbothersome tinnitus is tinnitus that does not have a significant effect on a patient’s quality of life but may result in curiosity of the cause or concern about the natural history and how it might progress or change）。

上面6個術(shù)語構(gòu)成“耳鳴指南”框架的部分核心概念，基本覆蓋了耳鳴診治的三個維度：評估、干預（管理）和治療?；谶@些概念，“耳鳴指南”分別在惱人的耳鳴、持續(xù)性耳鳴、教育和咨詢、助聽器評估、聲治療、認知行為療法、藥物治療、膳食補充和針灸等方面，提出一系列循證醫(yī)學的建議，指南專家組給出的13項臨床決策建議均和這些術(shù)語有明確的對應關(guān)系。

“耳鳴指南”前5條臨床決策建議的目的就是提出如何低風險、低成本、有效和盡快地鑒別伴或不伴感音神經(jīng)性聽力損失的耳鳴患者，界定持續(xù)性耳鳴和非持續(xù)性耳鳴患者，區(qū)分惱人耳鳴和非惱人耳鳴患者，從而決定相應的治療方法。同時，根據(jù)耳鳴患者不同的臨床特點和病史，臨床醫(yī)生選擇相應的診斷手段，或者不建議使用某些手段，如針對原發(fā)性耳鳴患者，“耳鳴指南”強烈建議不推薦為他們進行影像學檢查，包括腦或顳骨CTA（computerized tomographic angiography）、腦或內(nèi)聽道的MRI／MRA?！岸Q指南”專家組意識到，盡管有相當多的文獻支持伴隨聽力損失或其他顱神經(jīng)病變的耳鳴患者應進行影像學檢查，不過對于原發(fā)性耳鳴患者進行影像學檢查的效果并未得到證實；尚無文獻支持影像學檢查在診斷方面與原發(fā)性耳鳴之間的關(guān)聯(lián)，即使在合并聽力下降的情況下，影像學檢查的獲益也很少。

根據(jù)同樣道理，基于對不同耳鳴分類診斷結(jié)果，“耳鳴指南”的后面6條是針對耳鳴治療提出的建議，如指南專家組強烈反對臨床醫(yī)生向有持續(xù)性惱人耳鳴的患者推薦經(jīng)顱磁刺激治療，并總結(jié)了支持這一推薦的大量的循證醫(yī)學證據(jù)。專家組認為，盡管有研究顯示重復經(jīng)顱磁刺激治療后耳鳴嚴重程度有所改善，并出現(xiàn)了一段較長時間的耳鳴抑制，然而這些研究有方法學問題、樣本量小、不適當?shù)膶φ諚l件、患者入選標準和結(jié)果衡量標準不同等問題。隨機對照研究和系統(tǒng)性分析顯示重復經(jīng)顱磁刺激未產(chǎn)生持續(xù)的耳鳴抑制或患者生活質(zhì)量的提高。

此外，“耳鳴指南”也不推薦藥物、膳食補充食品和針灸用于治療耳鳴。藥物用于治療耳鳴有著多年歷史，不過“耳鳴指南”明確表示，要避免常規(guī)使用藥物治療耳鳴，因為目前尚無有效證據(jù)支持藥物可以緩解耳鳴，且藥物可能導致不良反應。需要指出的是，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）至今沒有批準任何治療耳鳴的藥物?！岸Q指南”尤其強調(diào)，不建議用藥物治療耳鳴的原因是避免采用未經(jīng)證實的治療方法、避免副反應，包括產(chǎn)生或加重耳鳴、避免不切實際的期望、避免可能對特定人群造成的傷害（如老年人）、避免潛在的藥物濫用和不必要的藥品開銷。

因此，要掌握“耳鳴指南”，尤其是理解指南專家組對于某些現(xiàn)行治療方案的否定，應該充分了解這些基本概念，熟悉耳鳴的各種臨床特征和相互之間的關(guān)系。

3 結(jié)語

綜上所述，“耳鳴指南”提出的建議，無論是推薦還是反對，迫使我們重新對自己已習慣的臨床實踐進行思考，尤其是那些以往認為有效的臨床經(jīng)驗，需要從循證醫(yī)學的角度來驗證，勇于破戒，學會放棄，立足現(xiàn)實，習得新法。“耳鳴指南”針對的是耳鳴，其實是在更高的層面鼓勵我們從實踐和理論方面去探索如何以最低的成本和最小的風險，更有效地幫助患者?！岸Q指南”通過循證醫(yī)學的證據(jù)告訴我們，在診治耳鳴時，有時候要跳出醫(yī)學治療的框架，嘗試用聽力學、心理學和教育學等非醫(yī)學方法，對癥下藥，耐心引導，效果可能更好。“耳鳴指南”在極力反對用藥物、膳食治療耳鳴的同時，大力推薦通過病史采集、體格檢查、助聽器驗配、聲治療和認知行為治療等方法，減緩耳鳴影響，達到治療目的，這些都是非常重要的嘗試和探索。

“耳鳴指南”倡導的耳鳴治療方式其實與筆者曾提出的耳鳴聽力學治療模式相似，耳鳴聽力學治療是基于筆者多年臨床實踐和應用研究，結(jié)合世界衛(wèi)生組織所倡導的“ICF模式［International Classification of functioning，Disability and Health（WHO，2001a）］”的理論框架提出來的一種耳鳴治療干預方

法的分類及其應用，其目的是讓臨床醫(yī)師和患者意識到，藥物和手術(shù)并非根除耳鳴病因的有效治療手段，從聽力學角度來考評耳鳴治療效果的現(xiàn)狀和進展，可能遠比從藥物和手術(shù)層面更具有實際意義和應用價值；將改善耳鳴患者的生活質(zhì)量作為干預和治療目標，可能比徹底消除導致耳鳴的病因還更容易實現(xiàn)一些［5］。少開些藥，少動些手術(shù)，并不等于耳鳴治療效果會差些，這就是本文標題“實踐和理論的一次重大探索”的意義所在！

1 Tunkel DE，Bauer CA，Sun GH，et al.Clinical practice guideline：tinnitus［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，151（2S）：S1.

2 http：／／epub.cnki.net／kns／brief／default_result.aspx.

3 Statchler RJ，Chandrasekhar SS，Archer SM，et al.Clinical practice guideline：sudden hearing loss［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2012，146（1S）：S1.

4 Jiang D.耳鳴和聲容忍度下降：釋義和應用［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2012，10：375.

5 蔣濤.耳鳴聽力學治療：理論框架和臨床應用［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2013，11：225.

（2015-02-06收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.002

時間：2015-3-4 10：27

R764.45

A

1006-7299（2015）02-0109-04

* 國家科技支撐計劃課題（2012BAI12B05）

1 四川微迪數(shù)字技術(shù)有限公司（成都 610021）； 2 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科； 3 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科； 4 清華大學醫(yī)院耳科

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1027.012.html