趙洪剛

(天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131)

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重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療進(jìn)展

趙洪剛

(天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131)

隨著老齡人口的逐年增加，多重耐藥菌的出現(xiàn)，重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的診治日益得到重視。SCAP多由毒力極強(qiáng)的革蘭陽性或陰性菌感染所致，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，常發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時救治，可危及生命?；颊咧饕蚋腥拘孕菘?、低氧血癥、呼吸衰竭、嚴(yán)重酸堿失衡及多臟器衰竭死亡。如何預(yù)防、早期診斷及治療是SCAP患者救治的重點(diǎn)。由于多重耐藥菌的出現(xiàn)，雖然不斷有新的抗生素出現(xiàn)，抗感染治療難度仍相當(dāng)大。對SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、病原學(xué)研究、發(fā)病機(jī)制、治療方案等方面的研究，對SCAP進(jìn)行綜合治療，可降低病死率，提高治愈率。本文將對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷、治療新進(jìn)展做以下概述。

重癥社區(qū)獲得性肺炎、治療進(jìn)展

在臨床工作中，經(jīng)常會遇到肺炎急性加重病人，經(jīng)驗(yàn)性抗菌用藥并不能達(dá)到理想治療效果，對這種重癥社區(qū)獲得性肺炎的及時診斷并進(jìn)行綜合治療，對搶救病人生命，降低病死率尤為重要。愈后差、高病死率是SCAP特點(diǎn)，嚴(yán)重者可在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。

1 重癥社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌

SCAP的主要病原微生物為細(xì)菌，且多為混合感染，以革蘭陰性桿菌為主，常見的為銅綠假單胞菌，其次是肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、鮑曼/溶血不動桿菌、表皮葡萄球菌、真菌等。病原學(xué)資料可能因患者群體差異、居住環(huán)境、所在地區(qū)、診斷取材以及抗生素使用情況不同而有所差異?；旌细腥救绮《靖腥竞喜⒎窝祖溓蚓腥? 肺炎支原體合并細(xì)菌感染在SCAP中的作用日益重要。重癥社區(qū)獲得性肺炎患者,革蘭陰性桿菌感染占70%,革蘭陽性球菌感染占30%。革蘭陰性桿菌中,以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌以及不動桿菌為主，而革蘭陽性球菌中則以葡萄球菌為主。革蘭陰性桿菌對各種抗生素的耐藥率均較高。有基礎(chǔ)性疾病的SCAP與無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎病原體構(gòu)成明顯不同?？谇恍l(wèi)生差或牙周感染SCAP者多見厭氧菌感染；慢性誤吸引起的重癥社區(qū)獲得性肺炎多為混合感染、厭氧菌和革蘭陰性桿菌(GNRs)感染；皮膚感染者的肺炎常見社區(qū)獲得的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加[1]。在臨床治療中，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問每例SCAP病人的基礎(chǔ)疾病及存在危險因素，根據(jù)病史、既往史找出病原菌的可能性，根據(jù)可能致病菌的藥敏性，制定經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案。

2 重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

及時準(zhǔn)確的診斷對重癥社區(qū)獲得性肺炎治療有很大意義。在第七版《內(nèi)科學(xué)》中提到，重癥社區(qū)獲得性肺炎有以下特征：病人治療中往往需要機(jī)械通氣，包括有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣；可能出現(xiàn)感染性休克需要應(yīng)用血管收縮劑治療，此標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率增快，超過30次/min；氧合指數(shù)下降；胸片顯示多肺葉炎癥；意識淡漠甚至出現(xiàn)昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查可能出現(xiàn)多項(xiàng)指標(biāo)異常，如血尿素氮增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)減少；并可有體溫下降、血壓下降等體征。一些情況可增加SCAP的病死率，包括：近3個月多次使用抗生素，反復(fù)住院，居住養(yǎng)老院，存在肺部基礎(chǔ)病，年齡超過65歲，超過40 ℃的高熱，體質(zhì)虛弱，貧血，低蛋白血癥，嗆咳，意識不清等。SCAP的發(fā)病機(jī)制主要為病原體或毒素?fù)p害人體組織器官臟器, 造成臟器衰竭[2]。在臨床治療中，經(jīng)?？梢杂龅椒窝谆颊咴谠蟹窝妆憩F(xiàn)之外，出現(xiàn)急性加重，持續(xù)高熱不退，出現(xiàn)炎癥毒性癥狀，并可能造成其他臟器損害。病人呼吸可表現(xiàn)為呼吸明顯加快，大于30次/min，且程度表淺，伴有鼻翼扇動，甚至出現(xiàn)吸氣時肋間隙、胸骨上窩及鎖骨上窩下陷，即通常所說的“三凹征”，重癥可致呼吸困難，嘆息樣呼吸，身體乏氧，皮膚發(fā)紺青紫，聽診在雙肺可聞及痰鳴音及小水泡音。病人同時可伴有憋氣、胸悶、喘息及不能平臥、夜間憋醒等心功能不全癥狀，聽診心率大于100次/min、可聞及第三心音或第四心音、叩診心臟及肝界均明顯增大。嚴(yán)重病人可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈頭痛、困倦、煩躁、恍惚、譫妄，甚至出現(xiàn)抽搐、意識淡漠、昏迷。胃腸道反應(yīng)也尤為突出，食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，重癥病人可出現(xiàn)嘔血、便血，腸麻痹及腸梗阻。血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為代謝性、呼吸性或混合性酸中毒，以及電解質(zhì)紊亂等。SCAP病人應(yīng)行胸片及胸CT檢查，但在炎癥初期，因尚未形成炎性滲出，胸部影像學(xué)檢查往往正常，而且對于有肺部基礎(chǔ)病，如慢性阻塞性肺疾病、矽肺、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺大泡、心力衰竭的病人，肺炎早期影像學(xué)表現(xiàn)很難與肺部原發(fā)病鑒別。因此，在影像學(xué)異常的基礎(chǔ)上，結(jié)合癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能的其他檢查進(jìn)行全面分析，以明確重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白和前降鈣素水平可反應(yīng)炎癥嚴(yán)重程度，指標(biāo)越高，病情越嚴(yán)重，愈后差，病死率高；血糖增高，不利于炎癥控制；動脈血?dú)夥治隹商崾臼欠翊嬖谕庹系K及呼吸衰竭，結(jié)合肝腎功能，對評價SCAP的嚴(yán)重性至關(guān)重要。此外還應(yīng)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查，對于胸腔積液患者，行胸腔穿刺抽胸水檢查有重要意義。有的病人抗菌治療效果差，且痰、血液、胸水檢查不能明確病原學(xué)診斷，可應(yīng)用支氣管鏡灌洗、肺部穿刺活檢等有創(chuàng)檢查，對于明確致病菌有很大幫助。

3 卒中后SCAP的研究

卒中患者因嗆咳、意識障礙易發(fā)生SCAP，同時SCAP是卒中患者致死的主要原因之一[3]。炎癥是否可以有效控制與肌體免疫機(jī)制有關(guān)，Walter等[4]通過臨床研究指出，肌體免疫抑制程度與腦梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積越大，肌體免疫肌制越低，越不利于感染控制。嗜肺軍團(tuán)菌(LP)的研究日益得到重視，作為引起卒中后肺炎的重要病原，導(dǎo)致SCAP發(fā)生率很高，經(jīng)多項(xiàng)臨床研究表明，LP肺炎常并發(fā)有肺炎支原體感染，二者混合感染所致肺炎較為嚴(yán)重[5]。臨床上經(jīng)常應(yīng)用血清抗體監(jiān)測來診斷LP，軍團(tuán)菌培養(yǎng)可提高診斷準(zhǔn)確性，LP/支原體單獨(dú)或混合感染可引起暴發(fā)流行并導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6]。卒中后肺炎的發(fā)病率隨年齡增長而增加[7],臨床研究表明，這不僅與老年人肺部的生理性改變有關(guān)[8]，比如肺泡表面活性物質(zhì)減少、張力下降、通氣障礙等，也與老年人年齡相關(guān)性免疫缺陷有關(guān)[9]。肺部的生理性改變使致病菌更易侵入肺組織，痰液不易咳出，炎癥難以控制；而年齡相關(guān)性免疫缺陷肌體抵抗力下降，免疫功能減低，增加致病菌的易患性。卒中后SCAP患者評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表指標(biāo)(NIHSS)高于未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎患者，NIHSS與SCAP的發(fā)生率、病死率都呈正相關(guān)[10]。Rofes等[11]認(rèn)為，合并吞咽困難的卒中患者SCAP發(fā)生率明顯高于無吞咽困難患者。卒中患者多有吞咽困難和飲水嗆咳并發(fā)癥，水和食物的誤吸容易致墜積性肺炎，且病人多為免疫機(jī)能下降，體質(zhì)虛弱，是SCAP發(fā)生的高危人群。應(yīng)積極處理吞咽困難、嗆咳、意識障礙等卒中并發(fā)癥。為減少卒中相關(guān)性SCAP的發(fā)生[12]，可對卒中患者進(jìn)行積極吞咽功能訓(xùn)練，加強(qiáng)吞咽肌的收縮力，減少嗆咳、誤吸的發(fā)生。同時LP感染也逐漸成為兒童肺炎的主要病原菌，除呼吸衰竭外，還可合并出現(xiàn)多臟器功能衰竭[13]，Polkowska等[14]報(bào)道，LP發(fā)病人群以7歲以內(nèi)兒童多見,應(yīng)該引起重視。

4 重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療

隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，SCAP嚴(yán)重威脅著人們健康。對于SCAP患者首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，選擇的抗菌藥物盡可能覆蓋可能的致病菌。根據(jù)前述SCAP的常見病原菌，可選擇二、三代頭孢菌素，如頭孢米諾、頭孢呋辛、頭孢西汀、頭孢哌酮等，聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮抗生素，如莫西沙星等。銅綠假單孢菌是SCAP感染的重要致病菌，有的病人既往曾多次使用抗生素，伴有肺部基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)弱、免疫力低下，可選擇對銅綠假單孢菌敏感的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及泰能等。對耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)感染的重癥病人及兒童，可選擇應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物。對MRSA感染者，應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素等。軍團(tuán)菌及非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體)感染的SCAP，可選擇大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物。盡早明確SCAP的病原菌，及時進(jìn)行針對性抗菌藥物治療，提高患者生存率。對于病原菌不明的SCAP，可不必等待細(xì)菌學(xué)檢查報(bào)告，在入院后4 h立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，可以最大程度使病情穩(wěn)定，防止并發(fā)癥、提高治愈率和生存率，藥物治療的療程一般為10～14 d。臨床工作中，通常采取抗生素降階梯治療方案，根據(jù)多重耐藥菌感染個體化選藥, 適時實(shí)現(xiàn)初始經(jīng)驗(yàn)治療向后續(xù)靶向性治療的轉(zhuǎn)換[15]。部分SCAP患者在入院24～48 h后需要轉(zhuǎn)入ICU治療，與直接進(jìn)入ICU的患者相比，這部分患者的病死率更高[16]。低氧血癥與SCAP預(yù)后不良顯著相關(guān),具有低氧血癥的患者入住ICU[17]、機(jī)械通氣、膿毒性休克的發(fā)生幾率顯著增加。SCAP比較常見的并發(fā)癥是膿胸, 患者一旦出現(xiàn)胸腔積液, 應(yīng)立即行胸腔穿刺, 明確是漏出液還是膿液，膿胸宜盡早引流, 否則會影響治療效果[18]。如果經(jīng)過治療仍不能好轉(zhuǎn)者多提示預(yù)后不良。適當(dāng)應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素可以改善膿毒性休克患者的預(yù)后[19]，對重癥肺炎輔以小劑量的氫化可的松治療, 能減少重癥肺炎的病死率和住院時間[20]。推薦感染性休克患者每日氫化可的松用量不超過300 mg,分3～4次或持續(xù)靜脈給藥，療程5～7d，有利于控制感染。

SCAP合并呼吸衰竭應(yīng)給予吸氧，合理使用有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)，提高氧合指數(shù)，改善通氣，糾正呼吸衰竭。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥(氧和指數(shù)PaO2/FiO2< 150) 或雙側(cè)肺泡浸潤, 則需要緊急氣管插管。雙側(cè)彌漫性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征患者輔助通氣時, 需要低潮氣量通氣(6 ml/kg)[21]。需要注意的是SCAP伴呼吸衰竭患者在呼吸機(jī)使用上呼氣末氣道正壓(EPAP)通常低于無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(IPAP)[22]，以保持呼氣時比吸氣時較小的壓力，維持上氣道通暢。這一點(diǎn)不同于普通的持續(xù)正壓通氣(CPAP)，CPAP呼氣時和吸氣時所輸送的壓力必須一致[23]?？梢赃x擇雙水平正壓通氣，有利于單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓(IPAP和EPAP)。EPAP的設(shè)定用于穩(wěn)定呼氣末的上氣道；IPAP的設(shè)定是防止吸氣期間上氣道發(fā)生閉合和部分阻塞[24],對改善SCAP患者的通氣障礙有很大幫助。雙水平正壓通氣可以輔助通氣，使患者適應(yīng)呼吸機(jī)[25]。對于使用CPAP效果不佳的病人[26]可應(yīng)用雙水平正壓通氣，能起到很好的治療效果。中醫(yī)學(xué)在治療重癥肺炎上也取得了很大進(jìn)展。中醫(yī)辨證該病為邪犯肺衛(wèi)，證候：惡寒、發(fā)熱、周身骨楚、咳嗽、痰白或微黃、胸悶或隱痛、口渴、舌邊紅、苔薄白或黃、脈浮數(shù)。治法為辛涼解表，清肺化痰。經(jīng)研究，中草藥制劑，如熱毒寧，在治療呼吸道感染總有效率為97%，體溫控制總有效率為96%，療效顯著，安全性高[27]，并且在治療流感療效確切，快速有效改善患者流感樣癥狀，安全性好[28]。應(yīng)用熱毒寧聯(lián)合抗生素能有效改善急性肺炎患者的癥狀及體征，有效治療急性肺炎[29]，升高急性肺損傷患者PaO2，糾正氧合，改善預(yù)后，顯著降低重癥肺炎患者的病死率[30]。

5 重癥社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)防

感染控制措施在降低感染發(fā)生率、減少多重耐藥(MDR)病原菌傳播方面切實(shí)有效。對SCAP進(jìn)行調(diào)查,以確定地區(qū)性和新的多重耐藥菌以及數(shù)據(jù)反饋極為重要。對于MRSA、萬古霉素耐藥菌和糖肽類耐藥菌,推薦采取更嚴(yán)格篩查和根除措施。大多數(shù)SCAP,特別是因耐藥菌引起,是宿主和環(huán)境中的致病微生物引起的。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時,特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌,應(yīng)該給予一些特殊的干預(yù)措施。高血糖和胰島素不足都可能是危重患者并發(fā)癥增加、預(yù)后差的危險因素。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),但是易并發(fā)吸入性肺炎。在高危人群中,該策略仍需進(jìn)一步研究和評估。口腔護(hù)理預(yù)防SCAP有直接益處,費(fèi)用低。選擇性消化道脫污染不是預(yù)防SCAP的常規(guī)措施,僅在有選擇的患者中應(yīng)用。提高乳酸桿菌在口腔和胃的定植率可以減少其他致病菌定植,減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率和病死率。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)對預(yù)防SCAP具有明顯的作用,尤其對慢性阻塞性肺疾病急性惡化或充血性心力衰竭患者,推薦在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。氣管導(dǎo)管生物膜的細(xì)菌聚集可能增加遲發(fā)性SCAP危險,抗生物膜氣管導(dǎo)管的預(yù)防作用正在進(jìn)行試驗(yàn)中。提早氣管切開插管行機(jī)械通氣對預(yù)防SCAP沒有效果。采用小潮氣量低壓通氣以減少肺損傷,合并間斷停用鎮(zhèn)靜劑有助于呼吸機(jī)撤機(jī)。經(jīng)常更換呼吸機(jī)回路不能預(yù)防SCAP,反而增加費(fèi)用。注意防止冷凝水意外進(jìn)入患者下呼吸道或霧化器,使用定量霧化吸入器較使用呼吸機(jī)上的霧化器安全?；颊叱鲈汉蟮亩夘A(yù)防也應(yīng)重視,包括疫苗接種和患者教育。綜上所述,重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病原學(xué)研究、發(fā)病機(jī)制、治療方案等方面的研究進(jìn)展，對SCAP進(jìn)行有效的綜合治療，可降低病死率，提高治愈率。

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