李慶云，張素峰，王曉麗

(中國人民解放軍第254醫(yī)院 天津 300142)

3 李孝東,袁建華.注射用奧美拉唑鈉臨床使用注意事項(xiàng)[J].齊魯藥事,2011,30(6):344-345

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我院門診處方點(diǎn)評(píng)典型案例分析

李慶云1，張素峰1，王曉麗1

(中國人民解放軍第254醫(yī)院 天津 300142)

目的：分析本院門診處方典型案例，為臨床合理用藥提供參考。方法：根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等法規(guī)和門診處方特點(diǎn)，對(duì)門診處方6個(gè)典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：門診處方合理性的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容應(yīng)包括處方書寫的規(guī)范性以及開具藥品是否與診斷相符。6個(gè)典型案例涉及重復(fù)用藥、用藥缺乏辨證、聯(lián)合用藥不適宜、溶媒使用不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟巻栴}。結(jié)論：通過處方點(diǎn)評(píng)工作，有效提高了門診處方的規(guī)范性和合理性。對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理處方應(yīng)積極干預(yù)，以促進(jìn)臨床合理用藥。

處方點(diǎn)評(píng)，案例分析，合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院對(duì)醫(yī)生處方用藥過程中的臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作的整體和細(xì)分情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層進(jìn)行決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以達(dá)到合理用藥，用藥監(jiān)測(cè)、管理的目的?，F(xiàn)對(duì)本院門診處方6個(gè)典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 門診處方典型案例

處方一：患者，男性，51歲，臨床診斷為上呼吸道感染、關(guān)節(jié)痛。開具的藥品為精制銀翹解毒片，規(guī)格是0.25 g×12片×2板，用法用量為0.5 g/次，3次/d，口服；美撲偽麻片，規(guī)格是10片，其中含對(duì)乙酰氨基酚500 mg，用法用量為1片/次，2次/d，口服；美洛昔康片，規(guī)格是7.5 mg×10片，用法用量為7.5 mg/次，1次/d，口服。

處方二：患者，男，52歲，臨床診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。開具的藥品為大活絡(luò)膠囊，規(guī)格是0.25 g×60粒，用法用量為1 g/次，3次/d，口服；虎力散膠囊，規(guī)格是0.3 g×8粒，用法用量為0.3 g/次，2次/d，口服；草烏甲素膠丸，規(guī)格是0.4 mg×10粒，用法用量為0.4 mg/次，2次/d，口服；維生素B1，規(guī)格是10 mg×20片，用法用量為10 mg/次，2次/d，口服。

處方三：患者，男，56歲，臨床診斷為無力、血尿。開具藥品為癃清片，規(guī)格為0.6 g×48片，用法用量為3 g/次，3次/d，口服。

處方四：患者，男，26歲，臨床診斷為頭痛。開具藥品為烏靈膠囊，規(guī)格是0.33 g×36粒，用法用量為0.99 g/次，3次/d，口服。

處方五：患者，女，20歲，臨床診斷為頭胸部外傷。開具藥品為苦碟子注射液 20 ml加入到氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，1次/d；地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg 滴斗入，1次/d。

處方六：患者，男，52歲，臨床診斷為發(fā)燒、胃腸功能紊亂。開具藥品為多種微量元素注射液 2 ml 加入到氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注，1次/d；注射用哌拉西林他唑巴坦 3.375 g加入到氯化鈉注射液 100 ml 靜脈滴注，1次/d；注射用奧美拉唑鈉 40 mg加入到氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，1次/d；喜炎平注射液 250 mg 加入到氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，1次/d。

2 典型案例分析

2.1 重復(fù)用藥 處方一存在問題：美撲偽麻片每片含對(duì)乙酰氨基酚500 mg，日服用劑量為1 000 mg，精制銀翹解毒片每片含撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)44 mg，且處方中3次/d，2片/次，即日服用撲熱息痛的量為264 mg。有報(bào)道稱對(duì)乙酰氨基酚可導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷，包括急性肝衰竭和死亡[1]。處方中對(duì)乙酰氨基酚日劑量雖沒有達(dá)到極量(2 g/d)，但應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，看患者是否有發(fā)熱頭痛等癥狀，如只是鼻塞流涕等感冒癥狀，則不應(yīng)將均含對(duì)乙酰氨基酚的兩種感冒藥聯(lián)合應(yīng)用，這樣會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，引起肝臟毒性反應(yīng)。診斷中有關(guān)節(jié)炎，已開具美洛昔康抗炎鎮(zhèn)痛，而乙酰氨基酚具有解熱鎮(zhèn)痛作用，沒有必要重復(fù)使用。精制銀翹解毒片說明書中2次/d，3～5片/次，處方中增加了服藥次數(shù)，也會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

處方二存在問題：虎力散膠囊是含有草烏的中藥制劑，草烏甲素又是草烏的提取物，兩者聯(lián)用會(huì)增加草烏的用量，有可能導(dǎo)致心慌、惡心、唇舌發(fā)麻及心悸等不良反應(yīng)發(fā)生，如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)密切觀察患者用藥反應(yīng)，如有不適需減少藥物種類或使用劑量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

2.2 用藥缺乏辨證 處方三存在問題：處方中診斷為無力、血尿，癃清片是由澤瀉、車前子、敗醬草、金銀花、牡丹皮、白花蛇舌草、赤芍、仙鶴草、黃連、黃柏組成，功效為清熱解毒，涼血通淋，用于熱淋所致的尿頻、尿急、尿痛、尿短、腰痛、小腹墜脹等癥。其用法用量為3 g/次， 3次/d，口服。處方中診斷為“血尿”和“無力”，屬于臨床癥狀，不屬于臨床診斷，并且未進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治。從癃清片藥物組成來看，此方偏于清泄，主要用于熱淋所致的一系列癥狀，醫(yī)生開具中成藥處方時(shí)還應(yīng)辨證施治。

處方四存在問題：處方中診斷為頭痛，頭痛中醫(yī)可分為風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛 、寒濕頭痛、寒包火頭痛、濕熱頭痛、肝火頭痛、瘀血頭痛、氣郁頭痛以及腎虛頭痛[2]。烏靈膠囊有補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神的功效，主要用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細(xì)或沉無力；神經(jīng)衰弱見上述癥候者。此處方診斷書寫過于籠統(tǒng)，醫(yī)生沒有進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治，烏靈膠囊只適用于心腎不交所致的頭痛。

2.3 聯(lián)合用藥不適宜 處方五存在問題：中成藥苦碟子注射液與西藥地塞米松磷酸鈉注射液混合輸注?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：臨床中西注射劑聯(lián)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，給藥時(shí)盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)，如必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開使用。

2.4 溶媒使用不當(dāng) 處方六存在問題：多種微量元素注射液應(yīng)和多種氨基酸與葡萄糖注射液配伍使用，因?yàn)槎喾N微量元素與氨基酸和葡萄糖注射液配伍可以提供肌體更好的營養(yǎng)，不建議與氯化鈉注射液配伍使用。奧美拉唑凍干制劑分供靜脈滴注和供靜脈推注兩種配方，前者為避免與大量氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋時(shí)發(fā)生氧化變質(zhì)而加入了乙二胺四乙酸(EDTA)(1.5 mg/支)，而供靜脈推注用的制劑因稀釋劑用量小，推注時(shí)間短而不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和pH調(diào)節(jié)劑枸櫞酸的專用溶劑，當(dāng)使用供滴注用制劑進(jìn)行推注時(shí)，由于稀釋劑用量少，配置后 pH過高，容易造成局部刺激性；而當(dāng)使用供推注用制劑稀釋后用于滴注時(shí)，由于配置 pH偏低 ，且制劑中不含有穩(wěn)定劑EDTA，在配制和使用過程中容易造成變色和產(chǎn)生沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象[3]。本院使用的注射用奧美拉唑鈉只能靜脈推注，不能作為靜脈滴注用。該處方亦存在臨床癥狀代替臨床診斷這種書寫不規(guī)范的情況。

3 討論

本院通過開展處方點(diǎn)評(píng)，門診處方的合理性得到了很大的提高，處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從最初主要點(diǎn)評(píng)醫(yī)生簽名是否規(guī)范、處方使用是否規(guī)范、處方打印是否規(guī)范、第二類精神藥品處方用量是否超出《處方管理辦法》的要求等處方規(guī)范性問題，轉(zhuǎn)向?qū)μ幏竭m宜性方面的深度點(diǎn)評(píng)。但處方點(diǎn)評(píng)也存在一些問題，如藥師對(duì)一些老藥新用的用法或是對(duì)某些中成藥具體組分不甚了解，使得處方點(diǎn)評(píng)很難深入，這與不同醫(yī)生的治法治則不同和點(diǎn)評(píng)人員的專業(yè)差距等有關(guān)，藥師應(yīng)熟練掌握藥理學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等專業(yè)知識(shí)，同時(shí)關(guān)注一些老藥新用的信息資料，以提高對(duì)此類處方的點(diǎn)評(píng)能力。

通過處方審核、分析點(diǎn)評(píng)，以及對(duì)藥品說明書及相關(guān)藥學(xué)、臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)及與醫(yī)師、患者的溝通，通過用藥干預(yù)，使醫(yī)院用藥日趨合理，為保證患者安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥而努力。

1 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.藥物警戒快訊[J].中國藥物警戒,2014,11(4):253-256

2 王付.怎樣分型辨治頭痛[J].中醫(yī)雜志,2007,48(8):758-759

3 李孝東,袁建華.注射用奧美拉唑鈉臨床使用注意事項(xiàng)[J].齊魯藥事,2011,30(6):344-345

2015-07-04

R969.3

A

1006-5687(2015)05-0050-02