彭桂清，張華鋒

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，九江 332000)

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對1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者治療的用藥分析

彭桂清，張華鋒*

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，九江 332000)

目的：探討臨床藥師在耐藥銅綠假單胞菌治療過程中的藥學(xué)實(shí)踐。方法：通過臨床藥師參與1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者的治療過程，針對患者的病理生理情況、肺部感染細(xì)菌特點(diǎn)和抗菌藥物選用等方面，與醫(yī)生一同制訂抗菌方案。結(jié)果：患者肺部感染逐漸得到控制并治愈。結(jié)論：臨床藥師參與耐藥銅綠假單胞菌肺部感染治療過程，提升了臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了抗感染藥物的臨床合理使用。

臨床藥師，藥學(xué)服務(wù)，肺部感染，銅綠假單胞菌，細(xì)菌耐藥

銅綠假單胞菌是臨床上分離率較高的條件致病菌，其耐藥率高、致病力強(qiáng)，是醫(yī)院院內(nèi)感染監(jiān)測細(xì)菌的重點(diǎn)，多重耐藥、泛耐藥超級銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，都給臨床防治帶來更大的挑戰(zhàn)[1]。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，可通過產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白的改變、外膜通透性降低和主動外排系統(tǒng)等對多數(shù)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。筆者作為臨床藥師參與了1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者的抗感染治療，協(xié)助醫(yī)生制訂耐藥銅綠假單胞菌感染的治療方案，最終控制了患者的感染，達(dá)到預(yù)期效果并好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)對此患者的抗感染藥物治療情況分析如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲，漢族，身高156 cm，體質(zhì)量46 kg，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重2 d”入院。患者多次入院，此次入院診斷為“慢性阻塞性肺病伴急性加重、支氣管擴(kuò)張并感染、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅱ級、慢性呼吸衰竭、高血壓病”?；颊呷朐簳r(shí)咳較多黃膿痰，痰液黏稠，難以咳出，影像學(xué)顯示患者雙肺有支氣管擴(kuò)張病灶?；颊咂剿胤孟醣降仄骄忈屍刂蒲獕?，長期口服潑尼松龍片、吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑等藥物。

2 患者治療經(jīng)過

患者入院后使用克林霉素聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療5 d后，因效果不明顯改為頭孢哌酮舒巴坦治療，因患者肺部痰較多，同時(shí)予以機(jī)械輔助排痰，保持呼吸道通暢。細(xì)菌培養(yǎng)藥敏提示為黏稠性銅綠假單胞菌感染，系多重耐藥菌，對頭孢哌酮舒巴坦中度敏感。治療3 d后，患者咳嗽、咳痰較前稍微減輕，醫(yī)師改用亞胺培南治療。使用亞胺培南治療5 d后，患者仍咳較多痰，痰中帶少量鮮紅色血。再次做痰培養(yǎng)結(jié)果為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌，對頭孢哌酮舒巴坦中度敏感。 臨床藥師建議改用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星抗感染，同時(shí)口服羅紅霉素膠囊，患者逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士一起建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在患者的用藥治療方案中進(jìn)行積極干預(yù)，從而取得了更安全和確實(shí)有效的治療效果。

3.1 銅綠假單胞菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，在潮濕處能長期生存，其主要分布于自然界及健康人的呼吸道、腸道及皮膚等部位，對濕熱、紫外線及化學(xué)消毒劑均有較強(qiáng)的抵抗力。當(dāng)人體進(jìn)行氣管切開或插管、留置尿管以及腫瘤患者、應(yīng)用激素等免疫功能缺陷患者，其正常防御機(jī)制被改變或受損時(shí)，銅綠假單胞菌即可從潛伏狀態(tài)進(jìn)展為感染，甚至重癥感染導(dǎo)致死亡[2]。

所有抗菌藥物在延長治療期間可致銅綠假單胞菌發(fā)生耐藥。多重耐藥銅綠假單胞菌雖有多種耐藥機(jī)制，其主要機(jī)制是微孔蛋白的突變，阻止了抗菌藥物由外膜進(jìn)入胞質(zhì)，可使起始敏感的菌株在治療后3～4 d內(nèi)發(fā)展為耐藥株，因此對銅綠假單胞菌感染患者要進(jìn)行重復(fù)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[3]。

3.2 對耐藥銅綠假單胞菌的治療分析 對于銅綠假單胞菌感染的治療,臨床應(yīng)首選含酶抑制劑復(fù)合藥物聯(lián)合阿米卡星或米諾環(huán)素治療, 同時(shí)應(yīng)密切結(jié)合患者病情及感染菌的耐藥表型、藥敏試驗(yàn)結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)用藥的藥物療效等綜合情況合理應(yīng)用抗菌藥物[4]。對于嚴(yán)重感染的患者，臨床藥師建議使用碳青霉烯類聯(lián)用氨基糖苷類進(jìn)行治療。

阿米卡星由于對細(xì)菌產(chǎn)生的氨基糖苷類修飾酶不敏感，其耐藥率明顯低于妥布霉素和慶大霉素，可用于感染者的聯(lián)合用藥。頭孢哌酮的抗菌活性較強(qiáng)，舒巴坦可抑制β-內(nèi)酰胺酶，同時(shí)可作用青霉素結(jié)合蛋白，可作為治療的首選藥物。有文獻(xiàn)研究，頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和多黏菌素對銅綠假單胞菌均保持較好敏感性[5]。故頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星具有很好的抗銅綠假單胞菌的活性。頭孢哌酮/舒巴坦對部分耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等仍然有效[6]。

銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因有4 種, 即產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、細(xì)胞外膜主動外排系統(tǒng)的表達(dá)、膜通透性障礙和生物膜的形成等。黏液型銅綠假單胞菌容易形成生物膜，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過抑制細(xì)菌蛋白多糖復(fù)合物的合成而影響生物膜形成, 并能促進(jìn)其他抗菌藥物的滲透[7]。

3.3 對耐藥銅綠假單胞菌的預(yù)防建議 銅綠假單胞菌雖為條件致病菌，但其具有多重耐藥的特性，又能天然抵抗多種抗生素，所以由銅綠假單胞菌引起的相關(guān)感染在治療上不容輕視，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥期間的耐藥監(jiān)測，以期指導(dǎo)臨床更為合理地選擇抗菌藥物。尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房，患者病情嚴(yán)重遷延，多并發(fā)有基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格把握重癥監(jiān)護(hù)室患者廣譜抗菌藥物使用及各項(xiàng)有創(chuàng)操作適應(yīng)證，并加強(qiáng)消毒隔離程序，防止交叉感染，對改善碳青霉烯類耐藥情況至關(guān)重要[8]。臨床應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)重要感染菌株的耐藥性監(jiān)測，避免銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染的傳播和流行。

臨床藥師應(yīng)利用自己的藥學(xué)專業(yè)知識和藥動學(xué)、藥效學(xué)的原理，與臨床醫(yī)師密切合作參與耐藥銅綠假單胞菌肺部感染治療過程。本例中臨床藥師以高度的責(zé)任心認(rèn)真觀察、分析患者病情變化，對藥物治療效果及細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行積極的監(jiān)護(hù)，提升了臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了抗感染藥物的臨床合理使用。

1 吳偉清，李國明. 銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(22 )：3812-3813

2 張毅斐，武元赫，張毅，等.233例銅綠假單胞菌的老年患者耐藥性分析[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2014，17 (12 )：1611-1615

3 Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standardsfor Antimicrobial Susceptibility Testing.M100-S22[].CLSI,2012:62

4 徐修禮，陳瀟，劉家云，等.銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20 (9)：1201-1204

5 何建方，沈翠芬，張曉祥，等.2002-2010年醫(yī)院臨床分離銅綠假單胞菌的分布特征及耐藥譜變遷[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(4)：834-838

6 Kaleem F, Usman J, Hassan A,etal. Frequency and susceptibility pattern of metal lobetalactamase producers in a hospital in Pakistan[J]. J Infect Dev Ctries, 2010, 4(12):810-813

7 汪長中，程惠娟. 藥物協(xié)同抗生物膜研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 47 (3): 339-345

8 丁艷苓，陳亞紅，姚婉貞，等. 多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志，2012，37(1)：63-67

2015-04-13

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1006-5687(2015)05-0046-02

*通訊作者：張華鋒，E-mail：zhangwwh@163.com。