張海珠 崔 雪 趙 媛

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

小兒全身麻醉蘇醒期，意識模糊，精神狀態(tài)出現(xiàn)意識和行為的分離，臨床上，把這種現(xiàn)象稱為小兒全身麻醉蘇醒期躁動[1]。 小兒全麻蘇醒期躁動是蘇醒過程中的一種不恰當行為，是臨床上比較常見的現(xiàn)象，可能導致小兒出現(xiàn)許多并發(fā)癥，造成意外傷害，甚至影響手術(shù)效果。目前國內(nèi)對于全麻蘇醒期躁動的機制尚不十分清楚，只能從可能引起這一現(xiàn)象的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預防及處理[2]。咽喉部手術(shù)、年齡較小、不良刺激多、疼痛、術(shù)前焦慮重、制動不當、低體溫及麻醉藥殘留是小兒蘇醒期躁動的主要影響因素。在做好常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)重視對上述因素的護理干預。

1 躁動分級

采用蘇醒躁動評級[3]（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED)。0級：安靜，合作。Ⅰ級：吸痰等刺激時肢體有運動。Ⅱ級：無刺激時也有肢體運動，但不需要醫(yī)護人員制動。Ⅲ級：頭，肢體劇烈運動，需要醫(yī)護人員施加干預。其中Ⅱ級和Ⅲ級屬于發(fā)生躁動。

2 躁動原因

2.1 焦慮 夏元喜[4]等研究顯示，小兒術(shù)前焦慮與術(shù)后躁動發(fā)生率呈正相關(guān)，焦慮程度越嚴重，躁動發(fā)生率越高。手術(shù)過程可以成為一種刺激源，使小兒產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮的不良心理，影響手術(shù)的順利進行及預后。

2.2.年齡 學齡前兒童全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率高于其他年齡段的小兒，可達18%～80%[5]。有文獻報道 ，學齡前小兒（2～5歲），全身麻醉后躁動的發(fā)生率明顯高于學齡兒童（6～10歲）[6]。

2.3 術(shù)后低溫寒顫 由于麻醉后機體產(chǎn)熱減少,術(shù)中低溫液體的輸入,手術(shù)創(chuàng)面大且長時間暴露,手術(shù)室環(huán)境溫度過低等,使熱丟失,而且由于小兒體表面積與體重的比例關(guān)系,及小兒的體溫中樞不完善,體溫調(diào)節(jié)能力弱,術(shù)中易發(fā)生低體溫,導致小兒蘇醒時間延長,寒顫及躁動的發(fā)生率明顯增加[7]。

2.4 不良刺激 常見的不良刺激包括吸痰、穿刺等護理操作及尿意刺激。全麻蘇醒過程中產(chǎn)生尿意是由于在全麻狀態(tài)下尿道感覺的傳入神經(jīng)纖維在麻醉后被阻斷，當麻醉消除后，大腦皮層記憶恢復，心理對尿意刺激不易接受，從而導致躁動[8]。吸痰、穿刺操作可引起小兒疼痛及呼吸道刺激癥狀，導致小兒舒適性降低，誘發(fā)躁動。

2.5 疼痛 疼痛既是導致躁動的原因，又是小兒焦慮的原因。全麻蘇醒期由于傷口疼痛而引起的躁動不安主要與不同小兒對麻醉藥物的敏感性有關(guān)。

2.6 藥物影響 氯胺酮靜脈復合麻醉時，麻醉蘇醒期氯胺酮對小兒的影響并未全部消除[9]，氯胺酮靜脈復合麻醉由于其特殊的藥理，鎮(zhèn)痛作用明顯，卻也容易引發(fā)多種不適。表現(xiàn)為情緒躁動不安、神志不清、肢體的不自覺行為以及分泌物過多等。應(yīng)用多沙普倫催醒會提高患者躁動的發(fā)生率[10]，因為多沙普倫直接興奮延髓呼吸中樞，同時興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，用藥后易使小兒出現(xiàn)劇烈躁動，而肌松藥在體內(nèi)的殘留也可導致小兒出現(xiàn)嚴重的焦慮和躁動。

2.7 手術(shù)部位 咽喉部手術(shù)躁動的發(fā)生率高于其它部位[11]。扁桃體和腺樣體切除術(shù)后所致的咽部不適、異物感、懸雍垂水腫及窒息感，均可造成術(shù)后躁動。

3 護理

3.1 心理護理 術(shù)前訪視過程中護理人員應(yīng)詳細講解手術(shù)相關(guān)知識及注意事項，了解小兒的興趣愛好，醫(yī)務(wù)人員要與家長共同配合分散小兒的注意力，以減輕緊張、焦慮情緒。并告知小兒麻醉下疼痛感消失，以打消小兒對疼痛的恐懼，若同期已有完成手術(shù)小兒，可以其為榜樣，鼓勵小兒勇敢面對治療[4]。

3.2 藥物的使用 咪達唑侖可以減少麻醉后躁動，但易引起蘇醒延遲。小劑量范圍使用的右旋美托咪啶0.3～0.5 μg／kg，可以將小兒七氟醚蘇醒期躁動的發(fā)生率降低50%～70%[5]。術(shù)前或術(shù)中預防性使用可樂定、芬瞇噠唑侖,能降低小兒全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率。小兒術(shù)后躁動時，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

3.3 制動 在躁動原因尚未明確之前最主要的措施是加強防范，使用有護欄的蘇醒床，加用約束帶制動，以防意外發(fā)生[12]。小兒由于離開熟悉的環(huán)境和親人，會產(chǎn)生恐懼，多數(shù)不配合醫(yī)護人員。進入蘇醒室后要妥善固定四肢，防止墜地[13]。蘇醒期躁動的小兒會出現(xiàn)無法安撫、不合作、哭鬧，甚至手腳亂動，拔除各種引流管、輸液管等，此時應(yīng)有1名護士床旁守護，安撫小兒，并妥善安置靜脈管路及各種引流管，防止小兒拔出，使用約束帶對小兒進行約束，約束帶內(nèi)加襯墊，注意松緊適宜，約束過程中注意觀察小兒四肢末梢的血液循環(huán)情況，如肢端溫度及顏色等，必要時可定時松解約束帶，按摩肢體，防止小兒墜床及意外發(fā)生。應(yīng)給予小兒安撫，最大限度減輕對小兒造成的傷害[14]。

3.4 保暖 蘇醒室溫度保持在22～25℃，新生兒手術(shù)后可放入預熱32～33℃的暖箱內(nèi)。術(shù)中腹腔沖洗及靜脈輸注的液體均使用在溫箱內(nèi)加溫至37℃左右的液體，術(shù)中及術(shù)后蘇醒期給予小兒升溫毯保溫可有效的預防和減少圍手術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生[15]，減輕小兒在麻醉蘇醒期的疼痛，減少躁動的發(fā)生率。

3.5 減少不良刺激 吸痰操作對小兒的呼吸道刺激較為強烈[16]，容易引起喉痙攣和支氣管痙攣，應(yīng)盡量避免吸痰。 若氣管內(nèi)分泌物多必須給予吸痰時，操作應(yīng)輕、穩(wěn)、快，同時避免觸及手術(shù)創(chuàng)面，以免誘發(fā)出血和疼痛，激惹小兒，加重其煩躁情緒。家長的情緒也是小兒不良刺激的來源，因此護士要多與家長溝通，讓其正確認識疾病，保持良好的心態(tài)，用樂觀的情緒帶動小兒，并鼓勵家長多與小兒交流，通過家庭的力量增強小兒的意志力，減少負面情緒帶給小兒的刺激[8]。避免在小兒未清醒時叫喊小兒或拍打小兒，適當放松對肢體的約束，以增加小兒的舒適感，消除躁動。另外告知家長在手術(shù)前使小兒排空膀胱，以減少在麻醉蘇醒期由于尿意刺激而引起的躁動。

3.6 鎮(zhèn)痛 根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑，先進行疼痛的控制，再給予鎮(zhèn)靜劑。在使用藥物前，向家長解釋其用途和目的，征得家長同意后方可使用。在使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物時，密切關(guān)注小兒的生命體征，若有異常及時通知醫(yī)生。在護理過程中可以進行適當?shù)膿嵊|[17]，撫觸在一定程度上可以減輕小兒的疼痛 ，提高小兒的舒適感，同時可以轉(zhuǎn)移小兒對疼痛的注意力 ，減少小兒心理上的痛苦 ，從而減少躁動的發(fā)生。

3.7 父母陪伴 在我國廣東省的部分醫(yī)院已開展此項工作。在麻醉蘇醒期父母陪伴小兒對其蘇醒質(zhì)量具有正面的積極的意義。小兒經(jīng)歷了疼痛、恐懼的手術(shù)，蘇醒時看到父母熟悉的面孔.并不知道父母曾經(jīng)離開他們，可有效緩解其驚恐、緊張等不良情緒。父母的關(guān)心和安撫可使小兒忘卻手術(shù)經(jīng)歷，有效緩解其在蘇醒期的躁動、哭鬧，對血流動力學指標也有積極的影響作用[18]。

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