逄 妍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

冠心病是一種臨床常見病、多發(fā)病，冠狀動(dòng)脈造影為冠心病的主要診斷與治療手段，臨床上開展較為廣泛。近年來隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)在臨床上已逐步應(yīng)用，獲得較好的效果，現(xiàn)就200例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科2011年1月至2014年1月開展經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入檢查治療200例，其中男158例，女42例，平均年齡（56.3±10.3）歲，所有患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)均為陽性（＜10 s）。

穿刺方法：患者仰臥于手術(shù)臺上，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈途徑，右臂自然外展呈45度，掌心向上，穿刺部位2%利多卡因1 mL局麻，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行直的部位穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入橈動(dòng)脈鞘管，選用6F或5F造影導(dǎo)管，常規(guī)經(jīng)鞘管注入肝素5 000 U，完成冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后立刻拔除鞘管，在穿刺點(diǎn)上方壓迫止血3～5 min，然后用加壓止血器局部加壓。術(shù)后1 h逐步減壓1次，止血器旋鈕每松一圈相當(dāng)于 5～10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），6～8 h 即可去除加壓止血器。觀察患者的一般情況、生命體征、有無穿刺部位和全身的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察 返回病房立即常規(guī)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，并予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患者血壓、心率、心律等生命體征變化，做好記錄并及時(shí)處理患者病情變化。

2.2 術(shù)后取血 支架術(shù)后患者2 h后監(jiān)測APTT，因術(shù)中應(yīng)用肝素采血后按壓局部時(shí)間10 min以上以減少青紫發(fā)生。

2.3 體位 患者術(shù)后取平臥位或坐位，術(shù)側(cè)上肢略抬高，可使患者術(shù)側(cè)肢體腫脹疼痛感減低，也可使腕關(guān)節(jié)減少活動(dòng)，切忌大幅度活動(dòng)患肢以免加壓止血器松脫或移位致使出血。

2.4 穿刺部位護(hù)理 觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、手指活動(dòng)度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及穿刺處有無出血、滲血、腫脹等。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6～8 h，術(shù)后1 h后根據(jù)患者傷口情況，開始逐漸松解加壓止血器，根據(jù)醫(yī)囑和病情3～6 h后逐步減壓，6～8 h后可去除加壓止血器，減壓結(jié)束，如果仍出血或出現(xiàn)皮下血腫，重新壓迫止血，8～12 h解除包扎后囑患者洗手時(shí)不要污染穿刺點(diǎn)以免感染。術(shù)后3 d內(nèi)勿在穿刺側(cè)行穿刺和測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉抓穿刺點(diǎn)，并保持其清潔干燥。6個(gè)月內(nèi)穿刺側(cè)肢體勿提重物，并囑患者注意有無皮下淤點(diǎn)、淤斑、腫脹或感覺異常，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。

2.5 健康指導(dǎo) 返回病房后囑患者適當(dāng)飲水，有利于造影劑順利排出。宣教過程中要考慮患者的個(gè)體情況如文化程度、職業(yè)、性格等因素,有針對性的制定宣教方案,耐心、認(rèn)真回答患者及家屬的疑問,建立良好的護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)患者保持正確體位,明白肢體制動(dòng)的原因及必要性,告知患者勿用力排便,飲食以低脂、高熱量、高蛋白食物為主,講解可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥及自我管理方法,提高患者的護(hù)理依從度。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理對策

2.6.1 出血、血腫與術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈閉塞 局部出血及血腫形成是最常見的并發(fā)癥，大部分為小血腫，少量出血，較為嚴(yán)重的血腫、局部血栓形成等并發(fā)癥少見。橈動(dòng)脈閉塞也是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，處理得當(dāng)，短時(shí)間內(nèi)尚可恢復(fù)。本組11例患者發(fā)生穿刺部位出血或血腫，5例出血是患者術(shù)后未進(jìn)行有效制動(dòng)，彎曲穿刺腕關(guān)節(jié)過早所致。發(fā)現(xiàn)后手指立即壓迫穿刺點(diǎn)，重新包扎止血后未再出血。3例發(fā)生前臂血腫的患者，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予前臂中段加壓包扎處理后，血腫慢慢消退，未發(fā)生不良后果。2例急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者壓迫有效時(shí)間后再出血，予以穿刺處局部外敷云南白藥并囑患者橈動(dòng)脈穿刺術(shù)側(cè)肢體抬高制動(dòng)，注意穿刺處有無出血及上臂有無血腫情況，同時(shí)觀察患者右上肢橈動(dòng)脈及拇指動(dòng)脈的搏動(dòng)以及皮膚的溫度、顏色，有無疼痛，以了解肢體血液循環(huán)。1例老年女性患者，術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，考慮橈動(dòng)脈閉塞，經(jīng)每3 h按壓同側(cè)尺動(dòng)脈，每次1～2 min，連續(xù)2天后患者術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，仍然搏動(dòng)較對側(cè)弱。此后給予患者活血化瘀中藥外敷治療1周后，患者術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)狀況與同側(cè)基本相同。

2.6.2 迷走反射 較少見，表現(xiàn)為血壓下降，心率緩慢，大汗淋漓，面色蒼白、嘔吐、惡心等。本組1例發(fā)生迷走反射，經(jīng)加快輸液速度，靜脈推注阿托品1 mg后緩解。拔除鞘管時(shí)先不要停止監(jiān)護(hù)及摘下患者電極，待詢問患者有無不適，與其交流，同時(shí)做好應(yīng)急處理。在拔鞘及拔鞘后10 min內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及一般狀況，并備好急救藥品一旦發(fā)現(xiàn)異常馬上通知術(shù)者，并做好搶救配合。

2.6.3 對比劑腎損害 是冠狀動(dòng)脈造影后較為常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。為加速造影劑的排泄，術(shù)后囑患者多飲水，一般6～8 h飲水1 000～2 000 mL，或遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴生理鹽水水化，但與此同時(shí)還應(yīng)避免補(bǔ)液過快引起心衰，故應(yīng)加強(qiáng)巡視，保證液體勻速輸入，同時(shí)觀察患者尿量，保證4 h尿量不少于800 mL。護(hù)理人員詳細(xì)講解水化療法的作用及重要性，減少一些患者認(rèn)為去洗手間麻煩，又怕會(huì)引起橈動(dòng)脈出血而拒絕喝水的思想顧慮，經(jīng)過以上措施，本組無1例發(fā)生。

3 小結(jié)

由于股動(dòng)脈穿刺造影術(shù)后穿刺部位壓迫時(shí)間長、必須絕對臥床，患者痛苦大，容易造成大出血。橈動(dòng)脈走行表淺且緊鄰骨組織[2]，術(shù)后易于壓迫止血，且術(shù)后患者可以立即下床活動(dòng)，提高了患者的舒適度。本組患者無一例出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞、缺血性壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，11例患者術(shù)后即訴前臂不同程度的出血及血腫,同時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端肢體腫脹,經(jīng)觀察并指導(dǎo)手掌關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng)后消退。1例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射但經(jīng)過精心護(hù)理，患者均痊愈出院。

〔1〕 楊苓，汪淼芹，方杰.經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010,24（5）：1323-1325.

〔2〕 郭軍,陳韻岱,田峰,等.光學(xué)相干斷層成像與血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈介入診療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(11):866-870.