岳世玉

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。AMI在灌注方案中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是具備心臟介入治療條件的醫(yī)院救治患者的首選方案，其血管再通率明顯優(yōu)于溶栓治療。而在直接PCI過(guò)程中，從冠狀動(dòng)脈造影，導(dǎo)絲通過(guò)，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，支架釋放后的再灌注損傷均可引起嚴(yán)重的心律失常[1]。因此需要護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，并同醫(yī)生默契配合。本院心導(dǎo)管室自2012年1月至2014年3月急診介入治療AMI患者507例，針對(duì)急診手術(shù)的特點(diǎn)，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組507例患者男391例，女116例，年齡 27～81歲，平均 (57.6±3.7)歲。發(fā)病至 PCI時(shí)間 30 min～24 h，單純冠脈造影檢查101例，支架植入260例，單純球囊擴(kuò)張加血栓抽吸146例，再通后患者胸痛明顯減輕，治療后造影前向性血流恢復(fù) TIMIⅢ級(jí)。其中發(fā)生心律失常60例，其中室速 50例，室顫10例，心跳驟停3例，經(jīng)藥物治療、電復(fù)律治療、臨時(shí)起搏器，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），及體外膜肺氧合（ECMO）緊急處理，均搶救成功安全送往CCU。

1.2 介入方法 所有患者均采用平臥位，局部穿刺部位麻醉，常規(guī)以Sedinger法穿刺右股動(dòng)脈392例，右橈動(dòng)脈115例，置入6F或7F動(dòng)脈鞘。冠狀動(dòng)脈造影確定梗死相關(guān)血管后行直接 PCI治療。

2 手術(shù)配合與護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 工作人員及物品 導(dǎo)管室接到急診PCI手術(shù)通知后，當(dāng)班護(hù)士3人，心血管醫(yī)生2人，技師1人盡快到位，備好搶救器械及藥品，心電監(jiān)護(hù)，臨時(shí)起搏器，除顫器，吸痰器，氧氣，氣管插管物品，其中除顫器連接體外除顫電極襯墊，所有搶救儀器處于備用狀態(tài)，藥品稀釋準(zhǔn)備包括阿托品0.5～1 mg、多巴胺1 mg/mL、腎上腺素1 mg、去甲腎上腺素 4 ug/mL、硝酸甘油100 ug/mL地塞米松注射液5 mg，將上述藥品抽至空針內(nèi)。此外還準(zhǔn)備利多卡因、胺碘酮、肝素等。鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，同醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)入路，選擇合適的導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管導(dǎo)絲，球囊支架等術(shù)中用物。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 本組507例AMI患者均由CCU送入導(dǎo)管室，導(dǎo)管室護(hù)士及CCU護(hù)士使用過(guò)床翼協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至檢查床。首先導(dǎo)管室護(hù)士核對(duì)患者信息，與CCU護(hù)士進(jìn)行交接，了解患者基本病情及之前用藥情況，確認(rèn)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備情況，最后核對(duì)造影劑。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，安全核查制度?；颊呷∑脚P位，吸氧，連接心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保證靜脈通暢，注意保暖。連接心電監(jiān)護(hù)電極導(dǎo)線時(shí)，以不影響圖像采集，搶救及避開(kāi)除顫部位為原則。

2.2 術(shù)中配合 協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位，穿手術(shù)衣，戴手套，鋪無(wú)菌手術(shù)單，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。連接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)并調(diào)至零點(diǎn)。術(shù)中密切觀察患者的意識(shí)，面色，心率及有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶等，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，配合醫(yī)生，準(zhǔn)確、熟練遞送各種導(dǎo)管器械；根據(jù)病情及醫(yī)囑，準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)處置。給藥時(shí)嚴(yán)格遵守三查八對(duì)，給予醫(yī)生術(shù)中用物如球囊支架等要在打開(kāi)外包裝前及打開(kāi)后同醫(yī)生進(jìn)行雙人核對(duì)。

2.2.1 心理護(hù)理 本組患者由于突然發(fā)病和持續(xù)胸痛不適，導(dǎo)致精神緊張、焦慮、恐懼心理。加上導(dǎo)管室陌生的環(huán)境跟復(fù)雜的設(shè)備儀器等加重患者的焦慮恐懼心理，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。因此適當(dāng)有效的心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)PCI過(guò)程中。護(hù)士針對(duì)患者的心理變化，加強(qiáng)與患者溝通。使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋術(shù)中會(huì)出現(xiàn)的情況，增加患者的信心，積極主動(dòng)地配合治療。主動(dòng)向意識(shí)清楚的患者介紹周圍環(huán)境及術(shù)中配合要點(diǎn)，消除患者緊張恐懼心理，避免因精神緊張引起心率加快，增加心肌耗氧量，而誘發(fā)心肌缺血加重、冠狀動(dòng)脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥。告知患者如惡心嘔吐，將頭偏向一側(cè)，防止誤吸。其中10例患者躁動(dòng)不能配合，給予保護(hù)性約束，防止墜床，并遵醫(yī)囑給予咪唑安定等鎮(zhèn)靜藥物，確保手術(shù)順利開(kāi)始。其他患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后，患者均以良好的心態(tài)積極配合治療。

2.2.2 監(jiān)測(cè)與檢查 AMI患者發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，因此術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及生命體征變化，及時(shí)采取相應(yīng)措施，對(duì)可能的高危操作進(jìn)行預(yù)測(cè)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。在行球囊擴(kuò)張時(shí)，由于冠脈血流暫時(shí)中斷，多數(shù)患者會(huì)有胸悶、胸痛等癥狀，告訴患者不要緊張，這是手術(shù)過(guò)程中的正常反應(yīng)。密切觀察心電、血壓、心率、心律監(jiān)測(cè)。本組患者共發(fā)生室顫10例，上臺(tái)護(hù)士配合醫(yī)生除顫，監(jiān)護(hù)護(hù)士負(fù)責(zé)搶救給藥，室顫復(fù)律成功后，患者意識(shí)恢復(fù)，護(hù)士給予安慰，消除其恐懼感，以免緊張、焦慮而增加已梗死心肌的負(fù)荷。檢查靜脈液體，防止室顫抽搐時(shí)液體脫落。護(hù)士觀察病情時(shí)以心電變化為重點(diǎn)，術(shù)中可能出現(xiàn)惡性室性心律失常、室速、室顫而危及患者生命，故及時(shí)有效地除顫和監(jiān)護(hù)是搶救成功的關(guān)鍵[2]。搶救給藥時(shí)要同醫(yī)生復(fù)述一遍方能執(zhí)行。熟悉并掌握 PCI的每一個(gè)操作步驟，及時(shí)，默契的配合手術(shù)醫(yī)生的操作程序。本組患者發(fā)生心律失常60例，其中室速50例，室顫10例。發(fā)生室顫時(shí)，立即給予雙向波150J非同步電除顫，及胺碘酮 150～300 mg稀釋后靜脈滴注，60例患者均經(jīng)電除顫及藥物治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。其中32例患者在開(kāi)通梗死血管后出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，心電監(jiān)護(hù)提示Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)先經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏電極，開(kāi)啟臨時(shí)起搏器，設(shè)定心率60次/分，靜脈給予阿托品0.5～1 mg靜脈推注，多巴胺及去甲腎上腺素升壓治療，快速補(bǔ)液同時(shí)囑患者用力咳嗽，促進(jìn)造影劑排泄。29例患者在經(jīng)藥物及臨時(shí)起搏器治療后，心率血壓恢復(fù)正常。3例患者出現(xiàn)心跳驟停，即刻給予心外按壓，人工輔助呼吸，IABP置入緊急處理措施后，搶救成功。

2.2.3 藥物的應(yīng)用 ①肝素的應(yīng)用：PCI術(shù)中患者處于肝素化狀態(tài)，根據(jù)體重應(yīng)用肝素 100～150 U/kg，以后每小時(shí)追加肝素1 000U，并準(zhǔn)確記錄肝素應(yīng)用的時(shí)間、劑量。應(yīng)用時(shí)密切觀察患者的心率、血壓變化，觀察有無(wú)出血傾向，包括穿刺處，口腔黏膜，嘔吐物，尿液，密切觀察患者神智，肢體感覺(jué)，注意有無(wú)消化道及腦出血跡象，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)消化道及腦出血；②造影劑的應(yīng)用：密切觀察造影劑反應(yīng)，并記錄其用量，超過(guò)300 mL時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，如有皮膚潮紅、蒼白、蕁麻疹、頭痛頭暈、肌肉抽搐、咳嗽、哮喘等，嚴(yán)重者有喉頭痙攣和水腫[3]。應(yīng)立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。本組患者中未出現(xiàn)造影劑過(guò)敏情況。

2.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 手術(shù)結(jié)束后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生用紗布及彈力繃帶包扎固定好動(dòng)脈鞘，告知患者注意事項(xiàng)，行橈動(dòng)脈置管者應(yīng)用血管止血器止血，告知患者避免腕部用力，可坐起或半坐臥位，如行股動(dòng)脈置管，告知患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，觀察皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做標(biāo)記。如穿刺部位腫脹疼痛及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。告知患者多飲水，利于造影劑排除。同CCU護(hù)士交接，包括血管造影情況，干預(yù)結(jié)果，術(shù)中用藥，病情，尿量，造影劑用量，穿刺處傷口等。本組6例行股動(dòng)脈置管患者出現(xiàn)右股動(dòng)脈穿刺部位血腫，使用記號(hào)筆標(biāo)記血腫范圍，每班交接，觀察其范圍，波動(dòng)及雜音?；颊咂は卵[于術(shù)后7～10天自行吸收。

3 小結(jié)

AMI患者病情危重，并發(fā)癥多，行急診PCI時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大，難度高，而且由于冠脈血管梗死相關(guān)的部位和程度不同，可能會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥。通過(guò)對(duì) 507例AMI患者進(jìn)行急診PCI的治療，我們體會(huì)到，導(dǎo)管室護(hù)士接診急診患者時(shí)要盡快到位，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，確?；颊吣茉谧羁鞎r(shí)間開(kāi)通血管，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中密切觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確的配合醫(yī)生操作，各環(huán)節(jié)交接嚴(yán)密是保障急診介入手術(shù)安全的重要因素。

〔1〕 時(shí)芳莉.導(dǎo)管室護(hù)士在急診PCI術(shù)中的護(hù)理配合[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,24(5):1833.

〔2〕 余群英.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠造動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)生室顫的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（14）：27-28.

〔3〕 陳容，黃貴傳.導(dǎo)管室護(hù)士在 AMI急診介入治療術(shù)中的護(hù)理配合[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（12）：181-182.