王 彪 楊翠芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切開(kāi)并剝離增厚的斑塊，使血管再通，適用于所有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者和部分>50%的患者，是防治缺血性腦血管疾病及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施[1]。2013年1月至2014年12月，我院對(duì)44例頸動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例，男38例，女6例，年齡43-75歲。。左側(cè)狹窄23例，右側(cè)狹窄13例，雙側(cè)狹窄8例。中度頸動(dòng)脈狹窄（50%～69%）9例，重度（>70%）35例。既往有高血壓病史35例，冠心病7例，糖尿病22例。未實(shí)施術(shù)中轉(zhuǎn)流38例，阻斷時(shí)間為23～30 min；實(shí)施術(shù)中轉(zhuǎn)流6例，阻斷時(shí)間40～45 min。所有患者術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間90～210 min，術(shù)中出血量100～150 mL，出院時(shí)患者頭暈、手麻等癥狀緩解。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取患側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，分離胸鎖乳突肌，打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，暴露并游離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈。經(jīng)靜脈給與3 000 U肝素實(shí)現(xiàn)全身肝素化后，阻斷上述動(dòng)脈，切開(kāi)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊遠(yuǎn)端正常管腔。根據(jù)術(shù)前檢查和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況，決定是否術(shù)中轉(zhuǎn)流。如使用轉(zhuǎn)流管，在頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈間放置，徹底剝除斑塊。肝素水沖洗管腔后，6-0 Prolene血管縫線縫合頸動(dòng)脈，止血后放置負(fù)壓引流裝置，逐層關(guān)閉。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前一日訪視患者，了解患者全身情況。向患者講解手術(shù)相關(guān)事宜及注意事項(xiàng)，列舉成功手術(shù)案例，減輕患者恐懼心理。

2.2 物品和儀器準(zhǔn)備 除常規(guī)頸動(dòng)脈器械及敷料包外，另備血管器械、動(dòng)脈瘤器械、血管吻合鈦合金器械、轉(zhuǎn)流管、真空引流套、肝素、利多卡因、6-0 Prolene血管縫線、5-0 W9915可吸收縫線、ERBE電外科工作站、負(fù)壓吸引裝置2套、顯微眼鏡、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀等。

2.3 肝素水配置 1mL 10 000 U肝素+9 mL生理鹽水配置成1 000 U/mL的肝素水10 mL備用，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣再配置成相應(yīng)單位的肝素水。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師做好溝通，了解手術(shù)方案，確定麻醉插管方式：經(jīng)鼻或經(jīng)口，以保證手術(shù)部位充分暴露。

3.1.2 全麻后患者取仰臥位，頭下墊頭圈并后仰15°，偏向健側(cè)；肩部墊枕，頸部墊中單卷，以使頸部充分伸展。雙手放于身體兩側(cè)，用中單包裹固定；腘窩下墊軟枕，足跟部墊軟墊；雙眼貼眼貼保護(hù)角膜；耳部塞棉球，防止消毒液流入。檢查各管路是否通暢，妥善放置。粘貼負(fù)極板，調(diào)節(jié)功率；再次檢查床單位是否平整干燥。調(diào)整手術(shù)燈，手術(shù)間溫度22～25°C,濕度40%～60%。

3.1.3 與器械護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)各種器械及敷料，確保正常使用。及時(shí)供應(yīng)手術(shù)用品。準(zhǔn)確記錄頸動(dòng)脈阻斷和開(kāi)放時(shí)間，并及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師反饋。適時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師給患者靜脈肝素化，確保劑量及時(shí)間的準(zhǔn)確性。

3.1.4 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化。阻斷頸動(dòng)脈前，適當(dāng)升高血壓，控制在 120～150/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，以增加腦組織灌注；開(kāi)放頸動(dòng)脈時(shí)，控制性降壓，防止腦組織灌注過(guò)量引起腦出血[2]。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 器械護(hù)士提前30 min刷手，準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品。與巡回護(hù)士做好清點(diǎn)工作，注意檢查精密器械尖端完整性。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成消毒及鋪巾工作。

3.2.2 游離頸動(dòng)脈配合 于患側(cè)胸鎖乳突肌前緣做斜切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離頸闊肌、胸鎖乳突肌，注意保護(hù)腮腺及周圍神經(jīng)。準(zhǔn)備牽開(kāi)器牽開(kāi)，顯露頸內(nèi)靜脈。遞直角鉗，向后暴露并游離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，并用濕化的橡皮牽引帶牽引，橡皮牽引帶跨過(guò)頸動(dòng)脈后，雙頭插入自制套管內(nèi)，以便內(nèi)膜剝脫時(shí)“領(lǐng)帶式”縮緊來(lái)控制血流，小彎鉗鉗夾固定牽引帶。用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈竇，以避免對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激，引起心律失常后發(fā)生低血壓。

3.2.3 內(nèi)膜剝脫配合 全身肝素化后，遞血管阻斷鉗試阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位、腦電圖改變情況，決定是否實(shí)施術(shù)中轉(zhuǎn)流。依次阻斷頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。顯微眼鏡協(xié)助下，尖刀戳口，回頭剪剪開(kāi)血管壁，剝離子剝離病變內(nèi)膜及硬化斑塊并切除，切下的斑塊用濕鹽水紗布包裹并用標(biāo)本碗保存。尖蚊氏鉗摘除微小碎片，為防止術(shù)后再栓塞，反復(fù)用肝素水沖洗頸動(dòng)脈管腔。

3.2.4 術(shù)中轉(zhuǎn)流配合 本組6例患者神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)腦電圖及誘發(fā)電位出現(xiàn)異常，患者側(cè)支循環(huán)代償不良，需實(shí)施術(shù)中轉(zhuǎn)流。器械護(hù)士檢查轉(zhuǎn)流管完整性，用肝素水充滿管腔備用，并備好血管吻合器械，精力高度集中。阻斷頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈后切開(kāi)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈，將轉(zhuǎn)流管遠(yuǎn)端在頸內(nèi)動(dòng)脈回血情況下置入正常遠(yuǎn)心端管腔內(nèi)，近端插入頸總動(dòng)脈，用轉(zhuǎn)流管的三通排氣后開(kāi)放轉(zhuǎn)流管，建立頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。完成頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后，縫合動(dòng)脈切口接近終點(diǎn)時(shí)拔除轉(zhuǎn)流管[3]。

3.2.5 縫合及止血配合 用6-0 Prolene血管縫線連續(xù)縫合血管，殘留1 cm開(kāi)口，打開(kāi)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，沖出可能存在的血塊和碎片后夾閉。用肝素水充分沖洗后，縫合最后的開(kāi)口，再依次松開(kāi)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。檢查血管吻合處有無(wú)滲漏，如有滲漏，縫合漏口處。用纖絲速即紗（1962）覆蓋血管表面止血，雙極電凝徹底止血，放置好真空引流套。用物清點(diǎn)準(zhǔn)確后，逐層縫合，最后用5-0 W9915可吸收縫線行皮內(nèi)縫合。

4 體會(huì)

4.1 器械護(hù)士要做到心中有數(shù)，提前準(zhǔn)備好術(shù)中用物，及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，熟練掌握手術(shù)步驟。阻斷過(guò)程注意力要集中，傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、快，根據(jù)血管情況選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，并將動(dòng)脈瘤夾用持器上到位，防止崩脫。精密器械妥善放置，避免砸、壓。血管縫線準(zhǔn)備充足，及時(shí)回收，預(yù)防丟失。

4.2 轉(zhuǎn)流管在使用前檢查包裝是否完整，確定在有效期內(nèi)。如轉(zhuǎn)流管出現(xiàn)扭曲、有缺口、裂痕或磨損，切勿使用。用包內(nèi)1 mL、3 mL注射器抽取肝素水注入轉(zhuǎn)流管，以檢查球囊完整性并保證排氣充分。禁止用血管鉗或其他器械鉗夾球囊。轉(zhuǎn)流管用盛有肝素水的水碗浸泡，臺(tái)上妥善放置。手術(shù)中切勿使用氣體擴(kuò)張球囊，以防球囊破裂，造成氣體栓塞。

4.3 術(shù)中嚴(yán)禁移動(dòng)手術(shù)床、器械、托盤(pán)，如需升降手術(shù)床，應(yīng)暫停手術(shù)操作，因?yàn)槿魏渭?xì)小的震動(dòng)都有可能造成操作的失誤。室內(nèi)溫度切勿過(guò)低，因溫度太低可引起血管收縮、痙攣，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成。

4.4 肝素水與沖洗用的生理鹽水區(qū)分放置，勿混淆。剝脫內(nèi)膜用的器械，如需繼續(xù)使用，需擦凈尖端，以免栓子形成。

5 小結(jié)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)要求器械護(hù)士要熟練掌握臺(tái)上每件器械的功能及使用方法，保證手術(shù)器械正確、及時(shí)傳遞，盡量縮短阻斷時(shí)間，減少腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前做好充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，具備過(guò)硬的血管吻合手術(shù)技能是手術(shù)成功的關(guān)鍵。.

〔1〕 王晨，張學(xué)軍，羅軍，等.30例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的臨床總結(jié)[J].心肺血管病雜志，2012,3（5）：608-610.

〔2〕 王桂卿，張玉玲，宋玲.128例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011,10（10）：41-42.

〔3〕 許金珠，葉媛媛，李愛(ài)花.頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（2）：131-132.