王 彪 楊翠芳

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

頸動脈內膜剝脫術是將頸內動脈內膜切開并剝離增厚的斑塊，使血管再通，適用于所有癥狀性頸動脈狹窄>70%的患者和部分>50%的患者，是防治缺血性腦血管疾病及預防復發(fā)的重要措施[1]。2013年1月至2014年12月，我院對44例頸動脈狹窄患者實施頸動脈內膜剝脫術，取得滿意療效，現(xiàn)將手術配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例，男38例，女6例，年齡43-75歲。。左側狹窄23例，右側狹窄13例，雙側狹窄8例。中度頸動脈狹窄（50%～69%）9例，重度（>70%）35例。既往有高血壓病史35例，冠心病7例，糖尿病22例。未實施術中轉流38例，阻斷時間為23～30 min；實施術中轉流6例，阻斷時間40～45 min。所有患者術程順利，手術時間90～210 min，術中出血量100～150 mL，出院時患者頭暈、手麻等癥狀緩解。

1.2 手術方法 患者全麻，取患側胸鎖乳突肌前緣切口，分離胸鎖乳突肌，打開頸動脈鞘，暴露并游離頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈。經(jīng)靜脈給與3 000 U肝素實現(xiàn)全身肝素化后，阻斷上述動脈，切開頸總動脈至頸內動脈斑塊遠端正常管腔。根據(jù)術前檢查和神經(jīng)電生理監(jiān)測情況，決定是否術中轉流。如使用轉流管，在頸總和頸內動脈間放置，徹底剝除斑塊。肝素水沖洗管腔后，6-0 Prolene血管縫線縫合頸動脈，止血后放置負壓引流裝置，逐層關閉。

2 術前準備

2.1 術前訪視 術前一日訪視患者，了解患者全身情況。向患者講解手術相關事宜及注意事項，列舉成功手術案例，減輕患者恐懼心理。

2.2 物品和儀器準備 除常規(guī)頸動脈器械及敷料包外，另備血管器械、動脈瘤器械、血管吻合鈦合金器械、轉流管、真空引流套、肝素、利多卡因、6-0 Prolene血管縫線、5-0 W9915可吸收縫線、ERBE電外科工作站、負壓吸引裝置2套、顯微眼鏡、神經(jīng)電生理監(jiān)測儀等。

2.3 肝素水配置 1mL 10 000 U肝素+9 mL生理鹽水配置成1 000 U/mL的肝素水10 mL備用，根據(jù)手術醫(yī)師習慣再配置成相應單位的肝素水。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術前與手術醫(yī)師做好溝通，了解手術方案，確定麻醉插管方式：經(jīng)鼻或經(jīng)口，以保證手術部位充分暴露。

3.1.2 全麻后患者取仰臥位，頭下墊頭圈并后仰15°，偏向健側；肩部墊枕，頸部墊中單卷，以使頸部充分伸展。雙手放于身體兩側，用中單包裹固定；腘窩下墊軟枕，足跟部墊軟墊；雙眼貼眼貼保護角膜；耳部塞棉球，防止消毒液流入。檢查各管路是否通暢，妥善放置。粘貼負極板，調節(jié)功率；再次檢查床單位是否平整干燥。調整手術燈，手術間溫度22～25°C,濕度40%～60%。

3.1.3 與器械護士仔細清點各種器械及敷料，確保正常使用。及時供應手術用品。準確記錄頸動脈阻斷和開放時間，并及時向手術醫(yī)師反饋。適時提醒手術醫(yī)師給患者靜脈肝素化，確保劑量及時間的準確性。

3.1.4 嚴密觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化。阻斷頸動脈前，適當升高血壓，控制在 120～150/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，以增加腦組織灌注；開放頸動脈時，控制性降壓，防止腦組織灌注過量引起腦出血[2]。

3.2 器械護士配合

3.2.1 術前準備 器械護士提前30 min刷手，準備好術中所需物品。與巡回護士做好清點工作，注意檢查精密器械尖端完整性。協(xié)助手術醫(yī)師完成消毒及鋪巾工作。

3.2.2 游離頸動脈配合 于患側胸鎖乳突肌前緣做斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離頸闊肌、胸鎖乳突肌，注意保護腮腺及周圍神經(jīng)。準備牽開器牽開，顯露頸內靜脈。遞直角鉗，向后暴露并游離頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈，并用濕化的橡皮牽引帶牽引，橡皮牽引帶跨過頸動脈后，雙頭插入自制套管內，以便內膜剝脫時“領帶式”縮緊來控制血流，小彎鉗鉗夾固定牽引帶。用1%利多卡因浸潤麻醉頸動脈竇，以避免對頸動脈竇刺激，引起心律失常后發(fā)生低血壓。

3.2.3 內膜剝脫配合 全身肝素化后，遞血管阻斷鉗試阻斷頸內動脈，神經(jīng)電生理監(jiān)測誘發(fā)電位、腦電圖改變情況，決定是否實施術中轉流。依次阻斷頸外動脈、甲狀腺上動脈、頸總動脈、頸內動脈。顯微眼鏡協(xié)助下，尖刀戳口，回頭剪剪開血管壁，剝離子剝離病變內膜及硬化斑塊并切除，切下的斑塊用濕鹽水紗布包裹并用標本碗保存。尖蚊氏鉗摘除微小碎片，為防止術后再栓塞，反復用肝素水沖洗頸動脈管腔。

3.2.4 術中轉流配合 本組6例患者神經(jīng)電生理監(jiān)測腦電圖及誘發(fā)電位出現(xiàn)異常，患者側支循環(huán)代償不良，需實施術中轉流。器械護士檢查轉流管完整性，用肝素水充滿管腔備用，并備好血管吻合器械，精力高度集中。阻斷頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈后切開頸總、頸內動脈，將轉流管遠端在頸內動脈回血情況下置入正常遠心端管腔內，近端插入頸總動脈，用轉流管的三通排氣后開放轉流管，建立頸總、頸內動脈轉流。完成頸動脈內膜切除后，縫合動脈切口接近終點時拔除轉流管[3]。

3.2.5 縫合及止血配合 用6-0 Prolene血管縫線連續(xù)縫合血管，殘留1 cm開口，打開頸外動脈、頸總動脈，沖出可能存在的血塊和碎片后夾閉。用肝素水充分沖洗后，縫合最后的開口，再依次松開頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈。檢查血管吻合處有無滲漏，如有滲漏，縫合漏口處。用纖絲速即紗（1962）覆蓋血管表面止血，雙極電凝徹底止血，放置好真空引流套。用物清點準確后，逐層縫合，最后用5-0 W9915可吸收縫線行皮內縫合。

4 體會

4.1 器械護士要做到心中有數(shù)，提前準備好術中用物，及時應對突發(fā)情況，熟練掌握手術步驟。阻斷過程注意力要集中，傳遞器械穩(wěn)、準、快，根據(jù)血管情況選擇合適的動脈瘤夾，并將動脈瘤夾用持器上到位，防止崩脫。精密器械妥善放置，避免砸、壓。血管縫線準備充足，及時回收，預防丟失。

4.2 轉流管在使用前檢查包裝是否完整，確定在有效期內。如轉流管出現(xiàn)扭曲、有缺口、裂痕或磨損，切勿使用。用包內1 mL、3 mL注射器抽取肝素水注入轉流管，以檢查球囊完整性并保證排氣充分。禁止用血管鉗或其他器械鉗夾球囊。轉流管用盛有肝素水的水碗浸泡，臺上妥善放置。手術中切勿使用氣體擴張球囊，以防球囊破裂，造成氣體栓塞。

4.3 術中嚴禁移動手術床、器械、托盤，如需升降手術床，應暫停手術操作，因為任何細小的震動都有可能造成操作的失誤。室內溫度切勿過低，因溫度太低可引起血管收縮、痙攣，導致繼發(fā)性血栓形成。

4.4 肝素水與沖洗用的生理鹽水區(qū)分放置，勿混淆。剝脫內膜用的器械，如需繼續(xù)使用，需擦凈尖端，以免栓子形成。

5 小結

頸動脈內膜剝脫術要求器械護士要熟練掌握臺上每件器械的功能及使用方法，保證手術器械正確、及時傳遞，盡量縮短阻斷時間，減少腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生。術前做好充分的評估和準備，術中密切關注手術進程，具備過硬的血管吻合手術技能是手術成功的關鍵。.

〔1〕 王晨，張學軍，羅軍，等.30例頸動脈內膜剝脫術的臨床總結[J].心肺血管病雜志，2012,3（5）：608-610.

〔2〕 王桂卿，張玉玲，宋玲.128例頸動脈內膜剝脫術的護理配合[J].現(xiàn)代臨床護理，2011,10（10）：41-42.

〔3〕 許金珠，葉媛媛，李愛花.頸動脈轉流管在頸動脈內膜剝脫術中的應用與護理[J].護士進修雜志，2010,25（2）：131-132.