商 蕊

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

輸血是臨床搶救、治療患者的重要手段之一。臨床輸血分為自體輸血和異體輸血。隨著人們對(duì)異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)和防范意識(shí)正在逐步增強(qiáng)，自體輸血被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是合理、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、安全的輸血方法，其安全性和實(shí)用性在臨床各領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，特別是稀有血型,例如，對(duì)于Rh陰性患者尤為適用。我國(guó)漢族人群中Rh陰性血型比例僅為0.4%左右，加之目前血站儲(chǔ)備量極少，該型血液價(jià)格也偏高，而且一旦備用，患者無(wú)論是否輸注異體Rh陰性血，該型血源即不能回收，以致造成血資源浪費(fèi),且使患者費(fèi)用徒然增加。而自體血儲(chǔ)存——自體輸血可以避免同種異體輸血導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，尤其適合于稀有血型、血源緊張及經(jīng)濟(jì)困難的患者，對(duì)于該類Rh陰性血患者而言無(wú)疑是一種安全經(jīng)濟(jì)的治療方法[1]，我院開(kāi)展Rh陰性血孕婦進(jìn)行自體血儲(chǔ)存的項(xiàng)目，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2014年2月至2015年1月入住我院的20例Rh陰性孕婦進(jìn)行了儲(chǔ)存式自體輸血。年齡20～35歲，體重58～83 kg，血紅蛋白111～123 g/L，血小板(PLT)>100×109/k，出凝血功能正常。在預(yù)計(jì)分娩前實(shí)施自體血采集，從不影響孕婦孕晚期健康狀況及分娩所需儲(chǔ)備能力方面考慮，采血量為200～400 mL；采血時(shí)間在預(yù)計(jì)分娩前3周內(nèi)，采血方式以一次性采集為主（共14例），對(duì)預(yù)計(jì)出血量較多的孕婦，如前置胎盤(pán)、估計(jì)巨大兒的孕婦，采血為400 mL,分2次進(jìn)行，即在第1次采血后間隔1周后再次采血（共計(jì)6例）。20例孕婦在采血過(guò)程中生命體征穩(wěn)定，胎心監(jiān)測(cè)正常，采血后無(wú)不良反應(yīng)，血液指標(biāo)檢測(cè)正常。采集血液200 mL 14例，400 mL 6例。20例孕婦中8例行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中1例產(chǎn)后2 h出血量約500 mL，另7例出血量在200～400 mL，均進(jìn)行了自體血回輸。12例自然分娩，出血量在250～300 mL，經(jīng)患者及家屬要求，其中10例給予回輸自體血。另有2例出血量在200 mL左右，未進(jìn)行回輸。進(jìn)行自體血液回輸?shù)?8例中，產(chǎn)程中回輸10例，分娩后回輸8例。自體血液回輸時(shí)均無(wú)畏寒、發(fā)熱、過(guò)敏等輸血不良反應(yīng)，且均未輸異體血。20例孕婦生產(chǎn)的新生兒Apgar值為9～10分，新生兒體重 3 000～4 100 g。

2 護(hù)理

采血前以心理護(hù)理為主導(dǎo)，配合主治醫(yī)生動(dòng)員孕婦及家屬接受儲(chǔ)存式自體輸血的醫(yī)療方式；采血時(shí)以生命體征監(jiān)護(hù)及心理安慰的護(hù)理方式，解除或減輕孕婦采血時(shí)的緊張情緒，以防出現(xiàn)采血反應(yīng)；采血后以床邊生命體征監(jiān)護(hù)為主要方式，密切觀察孕婦及胎兒生命體征，以防意外情況發(fā)生。

2.1 采血前護(hù)理 預(yù)計(jì)孕婦分娩前3周內(nèi)開(kāi)始采集自體血，采血期間囑咐孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。采血前檢查血常規(guī)，根據(jù)孕婦身體狀況每次采血200 mL，其中前置胎盤(pán)1例、估計(jì)巨大兒的孕婦5例，采血總量為400 mL,分2次進(jìn)行，均在間隔1周后對(duì)其進(jìn)行了再次采血。

采血前既要對(duì)孕婦本人進(jìn)行動(dòng)員，又要對(duì)孕婦家屬進(jìn)行解釋和溝通，孕婦和家屬有一方反對(duì)就很難進(jìn)行。兩者有一個(gè)主要的顧慮焦點(diǎn)是——孕婦即將分娩，采血后是否影響孕婦的身體健康、是否對(duì)宮內(nèi)胎兒造成危險(xiǎn)。此階段的護(hù)理措施是用通俗易懂的語(yǔ)言向他們?cè)敿?xì)宣教血液的生理知識(shí)，其核心內(nèi)容是血液主要作用是為機(jī)體供應(yīng)氧氣，采400 mL血液，血紅蛋白含量下降不會(huì)超過(guò)10 g/L，不會(huì)影響機(jī)體的氧供情況，采血后輸入等量的晶膠溶液，不會(huì)影響血容量，而且血液有所稀釋后，血液流經(jīng)血管的阻力會(huì)下降，更方便血液與組織的氧氣交換[2]。采血后，在分娩過(guò)程中自然損失的血液是稀釋過(guò)的。相對(duì)來(lái)說(shuō)減少了紅細(xì)胞的損失，產(chǎn)后將儲(chǔ)存的自體血回輸，會(huì)改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的氧供情況，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，最主要的是為分娩過(guò)程中大出血的搶救提供了保障。在與孕婦和其家屬解釋時(shí)，因受教育程度不同，其觀念和理解方式存在差異，語(yǔ)言的運(yùn)用上要有所區(qū)別對(duì)待，解說(shuō)用詞和肢體語(yǔ)言不可千篇一律。受教育程度在高中以上的，采用數(shù)據(jù)、具體說(shuō)明的方式；初中及以下學(xué)歷者，采用舉例、比喻的方式。采血前做好心理輔導(dǎo)工作，使其放下包袱，接受自體儲(chǔ)血的備血方式。20例孕婦及家屬對(duì)自體輸血的建議一開(kāi)始都本能地抵觸和拒絕，經(jīng)過(guò)耐心的解釋和有效溝通后，醫(yī)患雙方取得了互相理解和信任。簽訂知情協(xié)議書(shū)后，遵醫(yī)囑對(duì)孕婦做各項(xiàng)采血前的檢查，包括B超、心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能等，確保完全符合醫(yī)學(xué)條件。

2.2 采血時(shí)護(hù)理 在采血過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)孕婦血壓和心率，觀察孕婦獻(xiàn)血反應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，允許家屬陪伴，以減輕孕婦的緊張情緒；采血均在我院血庫(kù)進(jìn)行，由輸血科負(fù)責(zé)自體血儲(chǔ)存的專業(yè)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程采血，動(dòng)作輕緩；采血期間婦產(chǎn)科醫(yī)師需密切觀察孕婦的面部表情和身體其他部位的異常狀況，如出現(xiàn)臉色蒼白、心悸、出冷汗等征兆時(shí)，應(yīng)暫停采血。待其恢復(fù)后繼續(xù)采血；密切觀察心電圖、胎心監(jiān)護(hù)儀，并按要求做好記錄；對(duì)耐痛性較差者做適當(dāng)?shù)淖⒁饬D(zhuǎn)移，鼓勵(lì)和堅(jiān)定其信心。本組2例孕婦在采血后出冷汗，但無(wú)明顯心悸、眩暈等不適，在安慰患者同時(shí)，使其充分休息，并進(jìn)行了嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，2例癥狀均在10 min后緩解。其他孕婦未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.3 采血后護(hù)理 采血完畢后，囑孕婦在血袋上簽名并按下手印。被采集血液置于冰箱4℃溫度下存放。將采集的血液標(biāo)注姓名、ABO血型、Rh(D)血型、床號(hào)、住院號(hào)、采血日期、采血者及有關(guān)血清學(xué)檢查項(xiàng)目，與其他獻(xiàn)血員的血庫(kù)分開(kāi)放置，為患者產(chǎn)后輸血做好準(zhǔn)備。對(duì)于未回輸?shù)难海覀儚难嘿Y源考慮，可經(jīng)產(chǎn)婦同意，送血站檢測(cè)合格后供應(yīng)臨床。若孕婦不同意，則經(jīng)孕婦簽字后，進(jìn)行銷毀。同時(shí)，孕婦采血后立即補(bǔ)充血容量：萬(wàn)汶500 mL，復(fù)方氯化鈉500 mL；靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵，并添加生血寧及維鐵緩釋片口服補(bǔ)血治療，床邊胎心監(jiān)護(hù)1 h，胎心維持在120～160次/分，嚴(yán)密觀察血壓、心率2 h，使血壓維持在 100～130/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，心率維持在60～100次/分；告知孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)次數(shù)，胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少均應(yīng)即刻通知醫(yī)生；指導(dǎo)孕婦注意飲食起居，多食用肝臟、蝦、木耳等補(bǔ)血食物，同孕婦一起進(jìn)行孕婦操鍛煉，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加食量，開(kāi)展孕婦課堂，講解妊娠常識(shí)，使其保持精神愉快、情緒穩(wěn)定，同時(shí)注意保持病房安靜，按時(shí)聽(tīng)胎心，保證孕婦睡眠充足。20例均在采血后2日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白為103～114 g/L，下降程度均小于10 g/L，且生命體征平穩(wěn)，胎心胎動(dòng)如常。

3 小結(jié)

孕婦，尤其是中晚期妊娠者，由于妊娠期有血容量和紅細(xì)胞增多的生理變化，可以耐受失血量1 000～1 500 mL，而不至于對(duì)胎兒造成影響,這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。本組20例孕婦均采血200～400 mL，采血過(guò)程及采血后孕婦均無(wú)不良反應(yīng)，宮內(nèi)胎兒的胎心、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)正常，出生后Apgar值達(dá)到9～10分。因此，對(duì)于Rh陰性血孕婦，自體血儲(chǔ)存不失為一種好的臨床方法，要取得孕婦的自體血儲(chǔ)存成功，采血前醫(yī)護(hù)人員與孕婦及家屬的有效溝通和良好的心理護(hù)理是關(guān)鍵，采血時(shí)嚴(yán)格操作、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是基礎(chǔ)，采血后精心護(hù)理及治療是補(bǔ)充。總之，護(hù)理人員扎實(shí)的專業(yè)護(hù)理知識(shí)、耐心的態(tài)度、貼心的服務(wù)是儲(chǔ)存自體血成功不可缺少的要素。

〔1〕 孫曉紅，汪君.RhD陰性血型孕婦預(yù)存式自體輸血的臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012,9（15）：1940-1941.

〔2〕 譚慶芬,李聚林,羅志.自身輸血的臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009，6(6)：890-893.

〔3〕 甘建玲.預(yù)存式自體輸血在產(chǎn)科RHD陰性輸血治療中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，30(4)：359-360.