郝志萍

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

脊髓型頸椎病是以椎間盤退變?yōu)榛A，通過一系列病理變化，引起相鄰椎節(jié)椎體后緣骨的形成，對脊髓及附屬結(jié)構(gòu)、血管產(chǎn)生壓迫，血供減少，導致不同程度的脊髓功能障礙。臨床表現(xiàn)為四肢麻木無力，活動不靈活，走路時有踩棉花的感覺等[1]。此型頸椎病雖少見，但癥狀嚴重。頸椎前路手術是目前治療脊髓型頸椎病最有效方法之一，預后良好。頸椎手術分為頸前路和后路，之所以選擇頸前路手術是因為其在解除壓迫癥狀和改善神經(jīng)功能方面卓有成效[2]。但因為頸部解剖復雜，頸椎周圍有重要的神經(jīng)、脊髓和血管以及外周結(jié)構(gòu)，如甲狀腺、氣管、食管的存在，決定了頸椎前路手術的復雜性和危險性。手術復雜且容易出現(xiàn)早期并發(fā)癥，因此術后及時、準確、有效的護理及并發(fā)癥的觀察尤為重要。我科自2011年1月至2014年12月收治39例脊髓型頸椎前路手術的患者，通過精心的照護，均順利好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 39例,男22例，女17例,年齡 38～70歲,平均 54.6歲。主要表現(xiàn)為四肢肌無力，麻木感，精細動作差，行走不穩(wěn)或踩棉花感，步態(tài)蹣跚，均在全麻下行頸椎前路切開減壓、植骨融合、鋼板內(nèi)固定術。術后常規(guī)預防性應用抗生素、激素和脫水類藥物。術后發(fā)生頸部血腫1例，硬膜外血腫1例，腦脊液瘺2例，39例患者術后2周內(nèi)神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動較術前明顯改善,切口均Ⅰ期愈合，平均住院14天后均順利出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 頸椎病患者病程長，保守治療如牽引、理療效果不明顯，患者既希望早日解除病痛，又擔心手術風險害怕失敗，針對患者的心理，責任護士經(jīng)常與患者溝通，告知患者不良的心理反應不利于手術后的恢復[3]。本組39例患者均有不同程度的焦慮、緊張情緒，擔心手術失敗，向患者講解手術的必要性和手術過程，并介紹成功病例，使其消除顧慮，增加對醫(yī)護工作者的信任，積極配合治療及護理工作。經(jīng)過干預，消除了患者負性心理，所有患者均積極配合手術治療。

2.2 術前準備

2.2.1 術前常規(guī)準備 做好各項檢查，如血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，心電圖，胸部X線，術前囑患者12 h禁食，4 h禁水，術日晨給予骨科備皮。

2.2.2 呼吸道準備 術前指導患者練習深呼吸和有效咳嗽、咳痰等方法，吸煙患者勸其戒煙，預防肺部并發(fā)癥。

2.2.3 氣管食管推移練習 由于術中需牽拉氣管食管，患者術前需做氣管食管推移訓練。方法：用拇指或2～4指指端順氣管側(cè)方，將氣管食管持續(xù)向非手術側(cè)推移，必須將氣管食管推向中線。氣管食管推移訓練一般在術前3～5天進行，開始每次10～20 min,每天 2～3 次,逐漸增加至 30～60 min。在訓練過程中，患者容易出現(xiàn)嗆咳，告知此種訓練的重要性以取得其配合，如不能完成，需在家屬或護理人員的協(xié)助下完成[4]。

2.2.4 支具準備 術前給予患者量體定做頸椎支具，以備術后下床活動起到支持作用。

3 術后護理

3.1 體位的護理 術后患者返回病房時，采取低坡半臥位禁止平臥位，頸托固定，術后抬高床頭30°，以利于呼吸，減輕滲出水腫，翻身時佩帶頸托，頭、頸、軀干成一直線軸線翻身，需在醫(yī)護人員的幫助指導下進行，切不可自行翻身。

3.2 病情觀察 嚴密觀察患者病情變化，遵囑給予持續(xù)心電監(jiān)護及氧氣吸入，由于術中長時間牽拉氣管和食管，導致氣管食管水腫，呼吸道阻塞，呼吸困難甚至窒息，術后重點觀察患者血氧飽和度及呼吸情況，詢問患者有無胸悶憋氣及呼吸困難癥狀，血氧飽和度低于90%及時通知醫(yī)生。本組13例患者術后血氧飽和度在85%～90%，給予面罩吸氧及調(diào)高氧流量后，血氧飽和度保持在95%以上。

3.3 傷口引流量及顏色的觀察 本組39例術后均放置傷口負壓引流裝置，保持引流通暢是術后預防感染的有效方法[5]。術后觀察傷口滲血情況，早期預防活動性出血，保持引流管通暢，防止屈曲、打折、受壓。術后第1天引流量應﹤100 mL,顏色為暗紅色血性液，24 h引流量≤30 mL即可拔管。本組6例患者術后第1天傷口引流量100～120 mL,及時通知醫(yī)生給予負壓吸引器去除負壓以減少血液流出，72 h后傷口引流量＜30 mL均順利拔管。

3.4 疼痛的評估及護理 由于手術創(chuàng)傷大，患者緊張導致疼痛劇烈，術后根據(jù)WHO疼痛分級標準及面部表情量表法對患者疼痛程度進行評估，并采取相應措施。本組13例患者術中安置自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）控制疼痛，21例患者經(jīng)疼痛分級評估疼痛≥Ⅱ級，為中度及重度疼痛，影響患者睡眠，使用止痛藥物后，疼痛得到緩解。

3.5 飲食護理及指導 由于術中牽拉氣管食管,術后患者出現(xiàn)疼痛、吞咽困難,手術日給予患者禁食水補液治療,術后第1天給予患者美藍40 mg口服后，引流管無藍色液體引出，排除食管瘺的發(fā)生后，給予溫涼的流質(zhì)飲食，以減咽部充血、水腫，第2天給予半流質(zhì)，并逐漸過渡到普通飲食。

3.6 康復指導 術后早期鼓勵患者功能鍛煉，促進全身肢體功能恢復。制定康復護理計劃，雙手用力握拳和手指伸屈練習，每日3次，每次30 min，肢體關節(jié)伸屈活動，包括腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)，每日3次，每次30 min。術后3天下床活動，需佩戴頸部支具。本組6例患者下床后出現(xiàn)頭暈面色蒼白等低血壓癥狀，因醫(yī)護人員及家屬在旁陪同，沒有意外發(fā)生，經(jīng)相應處理后癥狀緩解。

4 并發(fā)癥的觀察及處理

4.1 頸部血腫 是頸前路手術最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術后10 h內(nèi)，處理不及時可能造成患者窒息甚至死亡，其主要由于術中止血不徹底、術后引流不暢或凝血功能不良所引起的血腫。術后常規(guī)床旁備氣管切開包、吸痰管等急救物品，如患者出現(xiàn)傷口周圍局部隆起、頸部增粗、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，立即通知醫(yī)生。本組1例患者術后血氧飽和度突然下降，護理人員及時觀察通知醫(yī)生，給予切口血腫清除后，未造成嚴重后果。

4.2 硬膜外血腫 術后由于硬膜前方引流不暢，可能會導致硬膜外血腫及脊髓損害加重[6]，患者會出現(xiàn)四肢肌力下降、伴呼吸困難等異常癥狀。術后早期發(fā)現(xiàn)，脊髓功能基本能完全恢復。術后每2 h囑患者活動四肢，觀察四肢感覺及運動情況。本組1例術后4 h出現(xiàn)下肢麻木、活動差，立即報告醫(yī)師，行MRI檢查，報告為硬膜外血腫，立即再手術清除硬膜外血腫，因處理及時未造成嚴重后果，二次手術后脊髓功能基本恢復。

4.3 腦脊液瘺 由于術中損傷硬膜囊所致。術后觀察患者傷口引流顏色，正常為血性液體，如顏色變淡量增多，并且患者主訴頭疼痛，提示有腦脊液瘺。本組2例術后發(fā)生腦脊液瘺，遵囑給予引流管關閉或去負壓吸引，以減少腦脊液流出，未造成繼發(fā)感染，2例均痊愈出院。

5 小結(jié)

頸前路手術由于手術部位的解剖復雜，其周圍與重要臟器相鄰，頸椎疾患病理變化的復雜多樣性，手術操作的技巧性，以及術前、術中、術后處理的及時性和有效性密切相關。因此，術前對患者病情準確評估，加強氣管食管推移訓練，術后及時觀察和護理，做好體位護理，傷口引流管的管理及呼吸道護理，不但可以有效地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且對于患者術后康復都起著重要的作用。

〔1〕 張梅君，鄧愛群，鄭均華，等.脊髓型頸椎病前路手術和后路手術術后功能恢復對比分析[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（11）：7-8.

〔2〕 馬訊，梅軍，馮皓宇，等.Hybrid治療脊髓型頸椎病的臨床效果分析[J].中華骨科雜志，2013，33（8）：792-796.

〔3〕 陳巖，李幼輝，陸剛，等.脊髓型頸椎病患者術前心理狀況調(diào)查及心理干預效果觀察[J].鄭州大學學報，2013,48（1）:140-141.

〔4〕 李苗.頸椎病患者圍手術期的護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(6):684-685.

〔5〕 陸日清.封閉式負壓引流的管道護理進展[J].基層醫(yī)學論壇 ,2011,15(5):443-444.

〔6〕 王春霞.94例頸椎前路手術后并發(fā)癥的護理體會[J].安徽醫(yī)藥 ,2012,16(9):1376-1377.