吳春燕 王志娟 林艷紅

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是以緩慢的血液流速和(或)透析液流速，通過彌散和(或)對流，進行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法[1]。因其能夠精確調(diào)控液體平衡、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、直接清除炎性介質(zhì)、溶質(zhì)清除率高、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和便于積極的營養(yǎng)支持治療，所以在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用[2]。但作為一種體外循環(huán)治療方法，治療過程中常因激活機體凝血系統(tǒng)生成血栓，抗凝不充分或無法抗凝造成體外循環(huán)凝血，導(dǎo)致治療效率下降甚至提前結(jié)束治療，這樣不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更會影響患者的治療效果。本文就常見CRRT體外循環(huán)凝血因素及相應(yīng)預(yù)防對策進行綜述如下。

1 體外循環(huán)凝血因素

1.1 血濾器 不同材料的濾器膜對凝血的影響也不同。常見的有合成膜和纖維素膜，兩者相比，合成膜激活補體系統(tǒng)的作用較小，具有較好的生物相容性，因此，臨床常用的是合成膜。血液與濾器膜接觸時，膜吸附血漿蛋白，在膜表面會形成“次級膜”，進而改變膜的通透性。通透性又是濾器性能的重要指標(biāo)之一。據(jù)研究:通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低、濾過面積大的濾器相比，前者更能有效的清除炎癥介質(zhì)。另外“次級膜”的形成，也可能會引發(fā)濾器膜的凝血。但Locatelli F[3]的研究證明:濾過面積大的濾器對血流造成的阻力較小，因此使用壽命會相對較長。

1.2 血流量 血流量在早期已被國外學(xué)者證實是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一。王云燕[4]等認為應(yīng)保證血流量維持在180～250 mL/min之間，過慢導(dǎo)致血液滯留，過快容易產(chǎn)生漩渦，兩者都會增加凝血。張穎君[5]也認為血流速度緩慢易使血流停滯，當(dāng)血流量降低至110 mL/min以下時，會增加凝血風(fēng)險，血泵停轉(zhuǎn)的時間越長，越增加CRRT裝置的凝血風(fēng)險。臨床實踐中，血泵停止轉(zhuǎn)動超過5 min，即可導(dǎo)致CRRT管路中的血液發(fā)生“血漿-血細胞分層”、產(chǎn)生不可逆的血液凝集。

影響血流量的因素還有血管通路。CRRT常用的血管通路有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。Gian-Reto Kleger[6]研究發(fā)現(xiàn):雖然中心靜脈的置管部位同體外循環(huán)的壽命之間不存在相關(guān)關(guān)系，但是治療過程中患者的體位改變，可能會導(dǎo)致血管通路打折、貼壁等情況，從而使血流量減少、最終增加CRRT治療的凝血風(fēng)險。

1.3 對流和彌散 對流（濾過模式）和彌散（透析模式）需要的跨膜壓（transmembrane pressure，TMP）不同。 Zhang Z[7]等認為:濾過和透析模式相比較，濾過模式需要的TMP較高，TMP越高，中大分子物質(zhì)越易在膜內(nèi)側(cè)形成“阻力層”，濾器膜表面的“濃縮極化”現(xiàn)象越明顯，對膜的通透性影響越大，越易發(fā)生濾器凝血。相對來講，透析模式需要的TMP就較低，“濃縮極化”現(xiàn)象就不明顯，濾器壽命相對就較長。所以透析模式更不易發(fā)生體外循環(huán)凝血。

1.4 前稀釋和后稀釋 置換液輸注方式有兩種:前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))。一般認為前稀釋在血液進入血濾器之前能夠得到充分稀釋，使血液的凝固性下降，因此血濾器的使用壽命也會較長。然而另一項實驗研究[8]顯示血濾器的使用壽命在前稀釋和后稀釋輸注方式上無顯著差異。

1.5 靜脈壺 在體外循環(huán)裝置中，靜脈壺有重要的安全意義。位于血液回輸至患者體內(nèi)之前的位置，此處易發(fā)生凝血。Baldwin I[9]等研究了一種新的靜脈壺，即從靜脈壺側(cè)面輸入血液；和從頂端垂直輸入血液的靜脈壺相比，兩者靜脈壺的凝血發(fā)生率沒有顯著差異。靜脈壺液面的高低可能對凝血也有影響。靜脈壺液面高，使血液輸入端的管口埋入血液液面以下，可以避免血液輸入靜脈壺時，形成“氣-血”接觸面。但是，埋入深度過深，靜脈壺上端的血液就會處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，就會增加這部分血液發(fā)生凝集的可能性；若埋入深度過淺，血液在流出輸入端管路的時候，則易形成湍流，從而增加局部凝血的可能。

1.6 患者疾病影響 畢敏智[10]研究認為高凝狀態(tài)直接促使凝血，血容量不足、低體溫均可因采血不良使血泵頻繁停頓而凝血?；颊叩捏w位改變，如翻身，患者躁動均可能發(fā)生血管通路受壓、堵塞、導(dǎo)管貼壁等情況，使血流量降低而增加體外循環(huán)裝置凝血風(fēng)險。

2 預(yù)防對策

2.1 抗凝劑的應(yīng)用 現(xiàn)在常用的抗凝劑有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和枸櫞酸鈉抗凝劑。普通肝素是CRRT治療過程中使用最廣的抗凝劑，最大的副作用是出血，但使用過量時有魚精蛋白可以拮抗。低分子肝素有較強的抗血栓作用，而抗凝作用較弱，雖然出血風(fēng)險比普通肝素低，但還是會有出血，且使用過量時無魚精蛋白或其他拮抗劑拮抗。張初吉[13]等認為局部枸櫞酸鈉體外抗凝效果確切，系統(tǒng)凝血功能不受影響，能安全的用于高危出血患者，還具有生物相容性好，無肝素相關(guān)的白細胞減少、血小板降低等優(yōu)點。由于枸櫞酸鈉根離子與血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，凝血過程受到抑制，而阻止血液凝固，所以需監(jiān)測血鈣濃度，預(yù)防低鈣血癥。

2.2 使用預(yù)沖液 肝素是一種粘多糖硫酸脂，平均分子量為15 KD，呈強酸性，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。很多臨床專家建議使用肝素生理鹽水對CRRT的管路和濾器進行預(yù)沖來減少凝血。工作原理是[6]當(dāng)肝素生理鹽水流經(jīng)管路和濾器時，肝素分子帶有大量負電荷，管路和濾器高分子材料表面帶有正電荷，正負電荷通過靜電作用靠離子鍵方式結(jié)合，即在管路和濾器內(nèi)面形成“肝素涂層”。黃依馨[12]也認為在建立體外循環(huán)之前，先用生理鹽水1000mL加肝素100 mg液預(yù)沖管路及濾器，預(yù)沖結(jié)束后再浸泡2 h，使部分肝素通過靜電作用吸附在濾器上，能預(yù)防早期凝血。Jacobs S[13]認為當(dāng)肝素涂層和血液接觸時，因為離子鍵結(jié)合的不穩(wěn)定性，血液中的白蛋白等血漿大分子即可結(jié)合肝素，這樣肝素分子就從管路和濾器內(nèi)面脫落，因此有嚴(yán)重出血傾向的患者，應(yīng)慎用此法。

2.3 CRRT治療過程中定時生理鹽水沖洗 在CRRT治療過程中，臨床上常定時用生理鹽水沖洗管路和濾器來延長體外循環(huán)裝置的使用壽命。李麗珠等的研究[14]將有出血傾向、不使用抗凝劑行CRRT的高危患者分為生理鹽水沖洗組和非生理鹽水沖洗組，結(jié)果是使用生理鹽水沖管不能延長無肝素CRRT管路使用時間，主要原因是靜脈壺血凝塊導(dǎo)致堵塞。因此有研究[15]認為在治療一開始，血栓還沒有形成之前每隔30～60 min，用200 mL生理鹽水進行沖洗,可以延長濾器使用壽命。但沖入過多液體，對于液體負荷過重或心肺功能不良患者有一定風(fēng)險。且濾器額外增加了濾出液量，降低濾器有效應(yīng)用時間。因此，生理鹽水沖洗管路對延長體外循環(huán)壽命是否有效還有待于進一步研究。

2.4 根據(jù)患者特點，實施個體化管理 劉翔[16]等認為:腎病綜合癥患者常是血液高凝狀態(tài)，注意加強此類患者的體外循環(huán)凝血護理（及時處理報警、治療過程中定時生理鹽水沖洗等）；改變CRRT模式 （CVVH改為CVVHD、后稀釋改為前稀釋方式）；前稀釋方式下，降低置換液量，以減少跨膜切應(yīng)力；在治療允許的范圍內(nèi)，適當(dāng)降低單次治療的脫水量等措施來預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生。

邵亞娣[17]指出對于血容量不足的患者，宜采用周圍血管逐步補液，避開CRRT側(cè)肢體，使藥物和血液等不直接進入體外循環(huán)，能避免因這些藥物通過濾器導(dǎo)致局部高粘度、高滲和經(jīng)過靜脈壺時破壞原有氣液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生。對于低體溫患者，要積極采取措施為患者復(fù)溫，增加患者舒適感，減少因寒戰(zhàn)所引起的血管痙攣而導(dǎo)致血流不暢。方法有:使用CRRT機器上的加熱系統(tǒng)；增加蓋被；使用控溫毯等。對于躁動患者，除了積極做好解釋工作，還應(yīng)講解CRRT治療對病情恢復(fù)的重要性，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動的重要性，導(dǎo)管滑脫或打折的危害性，必要時適當(dāng)約束雙手或置管一側(cè)的肢體，盡量保持置管一側(cè)肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓。對同時行機械通氣的患者，可以遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.5 加強護士的專業(yè)素質(zhì)及團隊合作力量 血液凈化領(lǐng)域理論和技能具有極強的專業(yè)性，對血液凈化護士的綜合素質(zhì)也提出更高要求。郭學(xué)珍等[19]認為CRRT護士要有較高的理論水平和熟練的專業(yè)操作能力，掌握CRRT的工作原理、管道連接方法，遇到報警不慌張，冷靜查找原因并及時正確的處理報警。CRRT治療過程中，應(yīng)每小時記錄各項功能參數(shù)（血流速，置換液、透析液速度，脫水量，動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力數(shù)值，抗凝藥物及劑量等）。因為這些數(shù)據(jù)不僅能夠反映管路及濾器各個時刻的狀態(tài)，又為醫(yī)生調(diào)整治療及抗凝策略提供客觀依據(jù)。醫(yī)護合作，提高治愈率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用。

3 小結(jié)

目前，CRRT在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛，由于它是通過建立體外循環(huán)完成的，管路凝血是CRRT常見的并發(fā)癥，不僅增加患者醫(yī)療費用，且嚴(yán)重影響治療的效果。所以，預(yù)防濾器和管路凝血是CRRT治療的關(guān)鍵。因影響濾器及管路凝血的原因很多且復(fù)雜，有效預(yù)防凝血至今依然是臨床上棘手的問題，很多方法也有待于進一步研究解決。對于已明確的能夠影響濾器及管路凝血的原因中，我們應(yīng)盡量采取延長濾器及管路使用壽命的方法對患者實施治療。

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