計(jì)曉莉

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是各種病因?qū)е碌呐璧捉M織支持薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常的一系列疾病的總稱(chēng)[1]。主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁（stress urinary incontience，SUI）。其中 POP 較為多發(fā)包括陰道前壁膨出、膀胱膨出、子宮脫垂、陰道穹窿脫垂、陰道后壁膨出、直腸前突或直腸疝。其中直腸前突是引起排便困難的主要因素之一。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)，其日后復(fù)發(fā)率明顯增高。應(yīng)用人工植入網(wǎng)片進(jìn)行后盆底重建術(shù)，總有效率高達(dá)94%[2]。我院采用后盆底修復(fù)重建術(shù)治療女性POP，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將有關(guān)手術(shù)配合報(bào)吿如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組POP患者15例，女性，年齡50～78歲。術(shù)前診斷為“直腸前突、陰道后壁膨出”，病程8個(gè)月～20年。其中8例合并高血壓，5例合并糖尿病。平均住院8～12 d，1例患者術(shù)后出現(xiàn)性交痛，其余14例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)0.5～1.5年，無(wú)便秘復(fù)發(fā)和便失禁。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)體位 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。手術(shù)體位采用截石位，并在傳統(tǒng)截石位的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，髖關(guān)節(jié)彎曲80°，膝關(guān)節(jié)彎曲80～90°，托腿架支托患者腘窩處，將小腿稍向上傾斜，臀部超出床沿10 cm，以利于手術(shù)操作。

1.2.2 手術(shù)材料 采用經(jīng)過(guò)預(yù)裁剪GYNECARE GYNEMESH*PS不可吸收PROLENE植入網(wǎng)片。

1.2.3 手術(shù)基本過(guò)程 暴露陰道后壁，腎上腺素鹽水注入陰道直腸間隙形成水墊，縱行切開(kāi)陰道后壁黏膜并鈍性分離且邊分離邊鉗夾組織鉗，分離至直腸旁間隙直至達(dá)坐骨棘和骶棘韌帶。在肛門(mén)兩側(cè)3 cm處分別做長(zhǎng)約4 mm切口，術(shù)者用手指引導(dǎo)導(dǎo)引器從切口由外向內(nèi)經(jīng)坐骨直腸窩繞過(guò)直腸、于坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm處穿過(guò)骶棘韌帶，穿入陰道。將網(wǎng)片固定帶分別穿入導(dǎo)引器，并牽拉導(dǎo)引器，將網(wǎng)片固定帶隨導(dǎo)引器自穿刺點(diǎn)牽出，網(wǎng)片用縫線(xiàn)固定于兩側(cè)恥骨直腸肌，間斷縫合陰道后壁。剪斷皮膚處露出的網(wǎng)帶，陰道內(nèi)填塞安爾碘紗布，敷料覆蓋各穿刺孔，留置尿管手術(shù)結(jié)束。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 本組患者均為女性，由于治療部位的特殊性，導(dǎo)致患者羞于面對(duì)疾病及醫(yī)護(hù)人員，因此巡回護(hù)士于術(shù)前1天到病房收集患者有關(guān)疾病信息，了解患者當(dāng)前狀態(tài)，詳細(xì)講解手術(shù)方式、手術(shù)體位，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼和憂(yōu)慮，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心和護(hù)理工作的配合。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)手術(shù)器械及敷料，德邁DynaMesh-PR2補(bǔ)片，導(dǎo)引器，無(wú)菌導(dǎo)尿包。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患者手術(shù)前后均為清醒狀態(tài)，暴露會(huì)陰部時(shí)會(huì)出現(xiàn)抵觸情緒。入室后對(duì)患者講解手術(shù)部位的充分暴露對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行至關(guān)重要，并且在未消毒前用被單遮蓋暴露部位，既有效的保護(hù)了患者的隱私，還起到了保暖作用，15例患者均表示理解并積極配合手術(shù)。

2.2.1.2 截石位可使患者體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，增加靜脈回心血量，出現(xiàn)一過(guò)性高血壓[3]。手術(shù)結(jié)束時(shí)，如果突然將抬高的雙下肢放平可造成有效循環(huán)血量驟減，出現(xiàn)“體位改變性低血壓”。為保證手術(shù)過(guò)程中血壓的平穩(wěn)，所有患者擺放體位時(shí)均采用單腿慢放，即先緩慢抬高患者一側(cè)下肢.觀察血壓、心率的變化，3分鐘后再緩慢抬高另一側(cè)下肢。術(shù)后恢復(fù)體位時(shí)先放平一側(cè)下肢，觀察血壓、心率的變化，間隔3分鐘后再放平另一側(cè)下肢，輕輕按摩患者雙腿，增加血液循環(huán)。本組高血壓患者 8例，入室平均動(dòng)脈壓（132.01±18.73）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），擺放體位3分鐘后平均動(dòng)脈壓 （139±20.17）mmHg，恢復(fù)體位 3 分鐘后平均動(dòng)脈壓（122±13.17）mmHg，血壓變化平穩(wěn)。

2.2.1.3 糖尿病患者身體機(jī)能下降，手術(shù)耐受性較差，術(shù)中由于應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致血糖波動(dòng)，術(shù)后易發(fā)生傷口感染，因此對(duì)合并糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通，幫助患者正確的認(rèn)識(shí)手術(shù)必要性、方式，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖。本組糖尿病患者5例，術(shù)前空腹血糖平均（7.55±2.81）mmol/L，麻醉后血糖平均（8.05±1.23）mmol/L，術(shù)畢血糖平均（8.63±3.13）mmol/L，術(shù)中血糖無(wú)明顯波動(dòng)。

2.2.1.4 本組均為中老年患者，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間采取固定體位，為防止壓瘡發(fā)生，在患者骶尾部使用水膠體敷料。為避免腘窩血管和神經(jīng)損傷，在腘窩下墊軟墊，并且在手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士做好臺(tái)上醫(yī)生的監(jiān)管，防止身體或物品壓迫患者腿部。本組患者術(shù)后未發(fā)生壓瘡及下肢異常。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 術(shù)中密切與手術(shù)醫(yī)生配合。后盆底修復(fù)重建術(shù)與前盆底修復(fù)重建術(shù)所使用的導(dǎo)引器有所不同，補(bǔ)片的形狀也不同，后盆底修復(fù)重建術(shù)應(yīng)使用“T”形網(wǎng)狀補(bǔ)片。因此要了解手術(shù)部位及解剖，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，才能準(zhǔn)確傳遞物品。

2.2.2.2 嚴(yán)格術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作。植入的合成材料若引起感染，會(huì)產(chǎn)生慢性炎癥，不僅手術(shù)切口延期愈合，而且會(huì)侵蝕陰道[4]，增加患者的痛苦，致使手術(shù)失敗。手術(shù)護(hù)士嚴(yán)格遵守術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn)物品污染或可疑污染立即更換，保持無(wú)菌器械臺(tái)清潔干燥，并嚴(yán)格遵守手術(shù)物品清點(diǎn)制度。

3 小結(jié)

術(shù)前良好的心理護(hù)理和護(hù)士嫻熟的各項(xiàng)技術(shù)操作，均能有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)，患者能夠積極配合手術(shù)，是手術(shù)順利完成的前提。器械護(hù)士必須做到術(shù)前充分了解手術(shù)步驟和解剖，術(shù)日備齊常規(guī)器械及物品，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，這樣才能預(yù)防和減少后盆底修復(fù)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)的成功。

〔1〕 Li Q,Wang J,Liu H,et al.pelvic floor Reconstruction Tissue-engineered mesh for fabricated from silk fibroin scaffold with adipose-derived mesenchymal stem cells[J].Cell Tissue Res,2013,354(2):471.

〔2〕 Feiner B,O'Rourke P,Maher C,et al.A prospective comparison of two commercial mesh kits in the management of anterior vaginal prolapse[J].Int Urogynecol J，2012,23(3):279.

〔3〕 李美清,沈麗瓊,陳潔春,等.經(jīng)陰道Prolift全盆底懸吊術(shù)患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(21):40.

〔4〕 黃惠娟,宋巖峰,張文舉,等.合成材料盆底修補(bǔ)術(shù)后陰道侵蝕8例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(1):62.