樓 倩

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

腹壁下動脈穿支皮瓣 (Deep Inferior Epi—gastric Perforator，簡稱DIEP皮瓣)是臨床上常用的肌皮穿支皮瓣的一種，對于四肢創(chuàng)面的修復具有多重優(yōu)點[1]。在皮瓣移植過程中，科學的術(shù)前術(shù)后護理對皮瓣的成活起到關鍵的作用。我院2012年6月-2014年6月采用DIEP皮瓣修復上肢大面積軟組織損傷11例，效果滿意。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男7例，女4例，年齡26～55歲。其中車禍傷3例，機器損傷8例。前臂軟組織損傷4例，手腕部缺損7例，創(chuàng)面面積10 cm×5 cm～45 cm×20 cm，所有患者均在傷后8 h內(nèi)就診并行DIEP皮瓣修復上肢大面積軟組織損傷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均于全麻下對創(chuàng)面逐層清創(chuàng)，徹底止血，固定骨骼，修復重要神經(jīng)、血管、肌腱等組織。依據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣，皮瓣大小覆蓋創(chuàng)面超出1 cm，制備完成的皮瓣覆蓋于創(chuàng)面后首先于創(chuàng)面邊緣臨時固定兩針,將腹壁下的動靜脈與脛前/足背或脛后動靜脈分別進行吻合,放置引流后關閉創(chuàng)口。供區(qū)分別縫合腹直肌前鞘、皮膚,放置引流后關閉腹部創(chuàng)口。

1.3 結(jié)果 11例皮瓣中全部存活10例，大部分存活1例。隨訪時間3～61個月，皮瓣愈合良好。所有供區(qū)均未發(fā)生腹壁疝。皮瓣外形及肢體功能恢復均滿意。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 本組11例患者都為意外受傷,且以中青年為主，意外的損傷打亂了其規(guī)律的日常生活,加之住院后周圍環(huán)境的改變,患者多處于焦慮的狀態(tài)。被動體位加上傷口的疼痛感均可能讓患者產(chǎn)生消極情緒,其中最多的就是對不良預后的恐懼。這類患者通常有兩類表現(xiàn):一類主要表現(xiàn)為抑郁,處于較為低落的情緒當中;另一類則可能表現(xiàn)為亢奮,甚至較為暴躁。護理人員在患者入院后根據(jù)患者的年齡、文化和傷情等個體情況，給予耐心的安慰和鼓勵。告知患者及家屬與該術(shù)式有關的內(nèi)容,讓其了解到及時進行手術(shù)治療對預后的重要意義,必要時配以圖片或視頻進行講解,圖片或視頻的內(nèi)容主要包括以前受到類似損傷同樣接受DIEP皮瓣修復的患者術(shù)前、術(shù)后以及在隨訪過程中的恢復情況。從而消除患者緊張、焦慮情緒。

2.2 術(shù)前準備 供區(qū)皮膚護理:術(shù)前備皮，范圍是臍以下及會陰部，同時用棉簽蘸取嬰兒油清洗臍部，再用溫水擦洗干凈腹部皮膚，檢查供區(qū)皮膚有無破損和皮膚病。完善術(shù)前準備，包括X線胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間等，告知患者禁食的時間和目的。

2.3 戒煙宣教 本組共7例男性患者，其中4例有吸煙史，入院時告之絕對戒煙，因為香煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞。對不吸煙者也告知室內(nèi)應絕對禁止吸煙，包括被動吸煙，并一一強調(diào)落實到患者本人、陪護人員、探視人員及其他相關人員。

3 術(shù)后護理

3.1 病室環(huán)境 保持病房整潔、安靜，室溫25～27℃，濕度60%～70%，定時通風,病房內(nèi)嚴禁吸煙,每天用健之素消毒液擦拭床旁桌及地面,用紫外線對室內(nèi)空氣進行消毒 2次,限制探視人員的時間和次數(shù)。

3.2 體位護理 術(shù)后患者絕對臥床 7～10 d，指導患者選擇舒適的體位，可以采用平臥位或健側(cè)臥位交替，絕對避免患側(cè)臥位，以免壓迫血管影響血運。皮瓣移植側(cè)肢體予軟枕墊高10～20 cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。同時抬高床頭30～40度，降低腹部張力，減輕腹部切口疼痛，有利于組織愈合。術(shù)后24小時后可逐漸伸直髖、膝關節(jié)，并指導患者進行雙下肢的肌肉舒縮運動和關節(jié)活動，防止下肢靜脈血栓和壓瘡的形成。

3.3 飲食護理 術(shù)后早期給予清淡易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)及半流質(zhì)飲食,如米湯、骨頭湯、蛋花湯、瘦肉粥、餛飩等，避免進食豆?jié){、牛奶等易引起腹脹的食物。后期給予高熱量、高維生素、粗纖維食物,如瘦肉、魚、芹菜、韭菜等,多吃新鮮的水果,多飲水,保持大便通暢，預防便秘。

3.4 生命體征監(jiān)測 術(shù)后立即對患者的意識、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、及術(shù)中液體出入量進行評估，每日觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量及是否通暢，至皮瓣穩(wěn)定后5天，24 h內(nèi)引流管的引流量＜5 mL時逐根拔除負壓引流管。根據(jù)情況制定相應的治療和護理措施，要嚴密觀察生命體征及全身情況。

3.5 皮瓣血管危象的觀察及處理 本組11例患者術(shù)后有3例在夜間出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)切口放血、藥物治療后2例恢復，1例大部分存活。無動脈危象發(fā)生。皮瓣移植術(shù)后，發(fā)生血管危象可分為動脈危象和靜脈危象[2]。靜脈危象表現(xiàn)為皮瓣顏色由紅潤轉(zhuǎn)為青紫色，腫脹程度加重，毛細血管充盈時間變短甚至消失，表面水泡出現(xiàn)，由小變大或增多。靜脈回流障礙一般從遠端開始，術(shù)后1～2 d內(nèi)觀察皮瓣血運是關鍵。術(shù)后1～3天每小時觀察2次，4～7天每小時觀察1次，7～10天每3小時觀察1次，10天后每6小時觀察1次。動脈危象主要表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白或灰白，皮膚皺紋加深，皮溫下降變冷，張力降低，毛細血管充盈時間延長，搏動減弱或消失，指端側(cè)方切開不出血或滲出少量暗紅色血液。一旦出現(xiàn)動脈血管危象要給予保溫，擴容，糾正循環(huán)不足，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射罌粟堿60 mg，每天4-6次，以抗血管痙孿，及時解除對組織的卡壓。

3.6 皮瓣出血的觀察及處理 早期每小時觀察一次皮瓣傷口滲血及腫脹情況，皮瓣表面有滲血影響觀察時，先用棉簽蘸生理鹽水輕輕擦去血跡，再用干棉簽擦拭干凈，避免影響觀察效果。12 h內(nèi)如皮瓣腫脹明顯、觸之有波動感、壓迫皮瓣邊緣有新鮮或暗紅血液流出，說明皮瓣下有出血，應立即通知醫(yī)生拆除部分縫線，排出皮瓣下積血。經(jīng)以上處理皮瓣仍有新鮮活動性出血，局部給予輕度加壓包扎20～30 min，仍有出血，考慮手術(shù)探查。本組3例術(shù)后有出血情況，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)和處理無一例手術(shù)探查。術(shù)后密切觀察皮瓣血運情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況、及時匯報、及時對癥處理才能保證皮瓣成活。

3.7 疼痛護理 手部神經(jīng)分布豐富，感覺靈敏，一般術(shù)后疼痛持續(xù)3～4天，以術(shù)后24 h最為劇烈[3]。手術(shù)結(jié)束時由麻醉師安裝含有阿片類藥物的靜脈PCA鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥48 h，返回病房后于疼痛發(fā)作前給予曲馬多50 mg口服bid+帕瑞昔布鈉40 mg Q12 h靜脈推注，連續(xù)使用3天，同時給予血管擴張劑，以改善微循環(huán)。在使用抗凝藥期間嚴密觀察全身有無出血傾向。每日應用“數(shù)字等級評定量表”對患者進行疼痛評分。

3.8 康復指導 術(shù)后1周起逐漸被動活動患肢骨關節(jié)，以防止關節(jié)與肌肉的粘連和僵硬。術(shù)后2周起逐漸由被動活動向主動活動轉(zhuǎn)換?；顒臃秶尚〉酱?，活動量從少到多、從輕到重,循序漸進。

4 小結(jié)

皮瓣移植術(shù)在修復組織缺損的同時也要切取患者自身正常的組織。因此，術(shù)前要做好患者的心理護理和皮膚護理，術(shù)后嚴格按照皮瓣移植的護理要點認真觀察，去除誘因、及早對癥處理，保證皮瓣移植成功，同時還要積極預防并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕Van Landuyt K，Blondeel P，Hamdi M，et a1.The versatile DIEP flap:its use in lower extremity reconstruction[J].Br J Plast Surg，2005，58(1):2-13.

〔2〕晏澤,肖能坎,劉春利,等.丹參注射液改善兔皮瓣組織徽循環(huán)的實驗研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999,8(8):1211-1213.

〔3〕黃惠琴.疼痛治療與護理體會[J].局解手術(shù)學雜志，2006，15(6):432.