郭建偉

新密市第一人民醫(yī)院外科，河南鄭州 452370

十二指腸三、四段破裂是腹內臟器損傷中比較少見的一種嚴重疾病，臨床通常采取外科手術進行治療[1]。手術治療前的診斷難度較大，手術操作過程中的漏診率也相對較高，各個部位破裂的處理方式也各有不同，如果處理不當、不及時，則很容易引發(fā)腸梗阻、高位腸瘺等嚴重性并發(fā)癥，對患者的生命健康具有較大的威脅?，F(xiàn)擇取2005年7月—2015年7月期間在該院普外科手術治療的60例糖尿病合并十二指腸三、四段破裂患者，進一步探析外科手術治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014年7月—2015年7月期間在該院普外科手術治療的60例糖尿病合并十二指腸三、四段破裂患者，包括45例男性患者，15例女性患者。年齡范圍19~53歲，平均年齡（39.08±5.45）歲。 其中，刀刺傷者 15例，撞擊傷者30例，擠壓傷者15例。合并小腸破裂者10例，結腸破裂者5例，胰腺挫傷者10例，合并胰腺挫傷及小腸破裂者20例（胰腺挫傷者5例，小腸破裂者5例，結腸破裂者5例）。血糖控制水平：空腹狀態(tài)（6.58±0.20）mmol/L；餐后 2 h（7.85±0.52）mmol/L。 全部十二指腸三、四段破裂的臨床診斷均通過手術探查得以證實，破裂至手術治療的時間 2~12 h，平均時間（6.55±0.64）h。

1.2 臨床表現(xiàn)

該組60例糖尿病患者十二指腸破裂后均存在腹痛，其中右上腹疼痛明顯，表現(xiàn)為進行性加重；25例患者伴有腰背部疼痛，18例患者伴有右肩部疼痛，17例患者伴有會陰部或右睪丸放射性疼痛。嘔吐、惡心著35例，其中嘔吐物呈血性者25例。休克者15例，由于病情比較緊急而采取急診剖腹探查術。45例患者閉合性損傷中，25例患者表現(xiàn)為腹膜炎體征，7例患者肝濁音界消失或縮小，7例患者腹腔穿刺抽出不凝血，6例患者膽汁樣液。通過腹部X線片檢查顯示，腹膜后花斑狀積氣或者膈下游離氣體者35例；CT或者B超檢查顯示腹膜后血腫30例。血常規(guī)檢查：WBC增高者45例，其中WBC大于15×109/L者35例。中性粒細胞大于0.75者45例，其中大于0.9者15例。

1.3 方法

十二指腸三、四段與膽胰管之間的距離較遠，破口清創(chuàng)、吻合或修補的空間較大[2]，所以手術方式主要是對端吻合或者修補治療。如果破裂超過十二指腸周徑的2/3~3/4時，應該考慮實施對端吻合，可應用25 mm吻合器完成吻合，以利于吻合更加確切、可靠，明顯減小手術時間，吻合滿意。徹底清除血腫，并將破口周圍的無生機組織有效清創(chuàng)，可改善局部炎性水腫、降低感染的發(fā)生率，促進吻合、修補治療的成功。在破口修補治療過程中，若果需要進行吻合或者張力過大，可將 Treitz韌帶切斷，同時對十二指腸空腸曲進行松解，使遠端空腸、十二指腸可以順著十二指腸床向前移動，以便可實施Kocher切開，保證其吻合或修補治療時沒有張力，并且不會對血供造成任何影響。如果破裂口周圍組織的創(chuàng)傷比較嚴重，在清創(chuàng)處理后缺損較大，太過前移遠斷端且影響空腸及十二指腸腸管血供的患者，可實施空腸十二指腸Roux-en-Y吻合治療。

三管減壓操作[3]：把鼻胃管頭段上，剪幾個側孔，然后下移至吻合口或者修補口上端2.0 cm部位，與Treitz韌帶距離15 cm部位做一個空腸造口，再逆行插入頭端，再剪幾個側孔的普通輸液管，或是14號胃管至十二指腸吻合口或修補口下端2.0 cm部位，與Treitz韌帶距離20 cm位置實施空腸造瘺。

2 結果

該組60例患者，手術過程中均可觀察到橫結腸系膜根部及小腸系膜根部存在血腫，腹腔積血者30例，膽汁性滲液、后腹膜膽汁染色者35例，后腹膜有少量氣體逸出。手術治療過程中，血腫被徹底清除，十二指腸破口經(jīng)有效清創(chuàng)處理后，實施十二指腸破裂單純修補術者10例，修補結合三管減壓治療者30例，十二指腸斷端吻合結合三管減壓治療者10例，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合治療者10例。合并傷的處理情況：胰被膜切開減壓者30例，小腸修補治療者30例，橫結腸雙管造瘺者5例，橫結腸修補者5例。該組60例患者中，治愈者55例，其中有5例患者經(jīng)手術治療后由于修補部位狹窄而出現(xiàn)腸梗阻，需要再次進行胃空腸吻合術治療得以治愈；2例患者因為糖尿病血糖控制不理想，實施單純修補術后7 d并發(fā)十二指腸瘺，由于酮癥酸中毒及電解質紊亂而死亡。

3 討論

糖尿病患者腹部受創(chuàng)導致十二指腸破裂并不多見，約為腹部內臟傷的2.1%。手術治療前的診斷難度比較大，確診率還未達到10%，術中探查的漏診率卻高達25%~30%。與第二段損傷相比[4-5]，十二指腸三、四段破裂的治療難度略小一些，但是如果臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足、處理不當，仍然存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。因為十二指腸的生理、解剖結構的特點，十二指腸破裂漏液主要聚集在后腹膜，早期病理癥狀比較隱匿，沒有明顯的特異性表現(xiàn)，該組60例患者中僅5例患者術前疑似十二指腸破裂。與此同時，十二指腸破裂后合并傷的可能性較大，該組合并上45例，約為75.0%。我們認為上腹部受傷后，發(fā)現(xiàn)急診手術指征需進行剖腹探查，必須要探查十二指腸。如果結腸系膜根部、小腸系膜根部存在氣體、膽汁樣液、膽汁染色、血腫時[6-7]，應考慮十二指腸三、四段破裂。對于橫結腸系膜根部、小腸系膜根部血腫者，均采取切開探查，避免因為觀察血腫未擴大而忽略探查。該組15例患者存在血腫且沒有擴大，但是切開長系膜根部有效清除血腫后，發(fā)現(xiàn)紗布及手套黃染，從而確診為十二指腸三、四段破裂。術中探查時，一定要充分顯露手術視野，上翻至橫結腸，順著其系膜根部從右向左切開[8]，然后后腹膜至 Treitz韌帶左側，以便使十二指腸三、四段可以充分暴露，方便全面、系統(tǒng)的探查，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。十二指腸由于解剖比較特殊，血循環(huán)較差，為終末血供，并且破口周圍常閉受損，致使其受到多種、大量的消化液刺激，易出現(xiàn)炎性水腫，對局部血運造影一定影響。除此之外，由于創(chuàng)傷及手術操作易發(fā)生腸麻痹，腸腔中的氣體及液體很難排出，導致十二指腸壓力增高。所以，十二指腸創(chuàng)傷吻合或修補后，容易出現(xiàn)瘺，發(fā)生率約為2.3%~14.5%。通過有效的十二指腸減壓，可有效促進十二指腸創(chuàng)口的愈合。下移鼻胃管至十二指腸結合空腸逆行置管到十二指腸引流減壓、空腸造瘺的三管減壓治療[9]，能夠有效引出十二指腸內的液體，減壓效果明顯，有助于創(chuàng)傷的愈合。該組40例患者通過上述方法治療，均獲得理想的效果。下移的胃管一定要剪幾個側孔，術后保證負壓引流暢通、固定妥當，避免發(fā)生脫落。空腸逆行插入的引流管可使用胃管或普通輸液管。通常情況下，手術治療后10~14 d通過空腸造瘺治療，給予完全的腸內營養(yǎng)促進腸蠕動，即可拔除導管。總之，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合、十二指腸吻合或修補結合三管減壓等外科術式治療十二指腸三、四段破裂的有效手段，而且必須嚴格控制糖尿病患者的血糖水平，確保治療的有效及安全。

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