馬 微，許 玫，宋海濤，齊 敏，候麗芳

(1哈爾濱市香坊區(qū)幸福醫(yī)院，哈爾濱150038;2哈爾濱市第二醫(yī)院，哈爾濱150020)

ABCD2結(jié)合DWI評(píng)估TIA短期預(yù)后

馬 微1，許 玫2，宋海濤2，齊 敏2，候麗芳2

(1哈爾濱市香坊區(qū)幸福醫(yī)院，哈爾濱150038;2哈爾濱市第二醫(yī)院，哈爾濱150020)

目的:探討ABCD2評(píng)分結(jié)合磁共振彌散加權(quán)像(DWI)評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)短期預(yù)后的臨床價(jià)值。方法:以2011年1月～2013年8月178例首次住院的TIA患者為研究對(duì)象，按照ABCD2評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合DWI檢查結(jié)果，分析不同ABCD2評(píng)分、DWI表現(xiàn)與TIA后7d內(nèi)腦梗死發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果:178例TIA患者7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為14.0%。ABCD2評(píng)分與TIA后7d內(nèi)腦梗死發(fā)生率呈正相關(guān)，ABCD2評(píng)分越高，腦梗死的發(fā)生率越高(r=0.786，P＜0.05);低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～7分)患者間腦梗死發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DWI陽(yáng)性的患者7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率與DWI陰性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01=。ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積(0.751)高于ABCD2評(píng)分法(0.675)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論:ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI對(duì)TIA的分級(jí)防治具有重要意義，提高了預(yù)測(cè)TIA短期發(fā)展為腦梗死的臨床評(píng)估價(jià)值。

短暫性腦缺血發(fā)作;ABCD2評(píng)分;彌散成像

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血或局灶性腦血管突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙，癥狀多在1h內(nèi)緩解，不超過(guò)24h，且結(jié)構(gòu)影像學(xué)無(wú)責(zé)任病灶，不遺留神經(jīng)功能障礙。臨床上有相當(dāng)一部分患者在TIA發(fā)生后短期可進(jìn)展為腦梗死。近期文獻(xiàn)報(bào)道，TIA后7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率達(dá)8.0%～10.5%，90d內(nèi)腦梗死發(fā)生率達(dá)10.5%～14.6%，其中一半發(fā)生在2d內(nèi)［1－2］。因此，早期對(duì)TIA患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)尤為重要。Johnston等［2］2007提出ABCD2評(píng)分法，可預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，幫助醫(yī)生識(shí)別高危TIA患者，以便采取最佳的預(yù)防措施。呂祥兄等［3］研究表明ABCD2評(píng)分與TIA后7天腦梗死發(fā)生之間有直線相關(guān)。隨著影像學(xué)的發(fā)展，TIA患者可有不同程度的持久性腦缺血損害的證據(jù)越來(lái)越多。DWI能夠顯示在常規(guī)MRI未顯示的病灶，亦能鑒別急性和慢性腦缺血性病灶。在一項(xiàng)關(guān)于TIA患者DWI的系統(tǒng)綜述涉及的19項(xiàng)調(diào)研中，DWI出現(xiàn)異常的患者比例分別為16%～67%不等。研究表明，TIA患者出現(xiàn)DWI的異常與其早期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［4］。

本研究旨在探討ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI對(duì)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月～2013年8月我院收治的178例首次TIA患者為研究對(duì)象，其中男101例，女77例，年齡35～85(58.4±12.1)歲。診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)突然發(fā)生的神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征在24h內(nèi)完全消失; (2)頭部CT和(或)MRI檢查證實(shí)無(wú)占位、出血及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心、肺、肝或腎臟功能衰竭者; (2)局灶性癲癇、梅尼埃病、阿斯綜合征等發(fā)作性疾病。

1.2 評(píng)分方法

詳細(xì)詢問(wèn)患者TIA發(fā)作時(shí)的臨床癥狀和持續(xù)時(shí)問(wèn)等，收集臨床資料，對(duì)于多次TIA發(fā)作的患者采用最長(zhǎng)一次發(fā)作時(shí)間進(jìn)行ABCD2評(píng)分。用Johnston等提出的ABCD2評(píng)分法，總分為7分，危險(xiǎn)分層:低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～7分)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡:≥60歲= 1分，＜60歲=0分; (2)血壓:收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg=1分，收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg=0分;(3)臨床特征:一側(cè)肢體無(wú)力= 2分，言語(yǔ)障礙但無(wú)一側(cè)肢體無(wú)力=1分，其他=0分;(4)癥狀持續(xù)時(shí)間:≥60 min=2分，10～＜60 min=1分，＜10 min=0分; (5)糖尿病:有=1分，無(wú)=0分。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者入院前均行頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的責(zé)任病灶，并于發(fā)病48h內(nèi)完成常規(guī)頭顱MRI平掃和彌散權(quán)(DWI)掃描。DWI上發(fā)現(xiàn)局灶性高信號(hào)且位于臨床癥狀相關(guān)的血管供血區(qū)即為DWI異常。

1.4 治療方法

所有患者常規(guī)給予腸溶阿司匹林及奧扎格雷治療，發(fā)作頻繁(＞2次/24h)或ABCD2評(píng)分≥3分患者給予低分子肝素鈉治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);Spearman相關(guān)分析ABCD2評(píng)分與TIA短期預(yù)后的關(guān)系;采用ROC曲線評(píng)估ABCD2評(píng)分分層模型、ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI模型預(yù)測(cè)TIA后繼發(fā)腦梗死的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

178例患者TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死25例(14.0%)。ABCD2評(píng)分與TIA后7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，ABCD2評(píng)分越高，腦梗死的發(fā)生率越高(r=0.786，P=0.021);低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～7分)患者7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率分別為2.0%、12.8%、28.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。178例TIA患者 DWI檢查陽(yáng)性66例(37.1%)。66例DWI陽(yáng)性患者發(fā)生腦梗死20例(30.3%)，112例DWI陰性患者發(fā)生腦梗死3例(2.7%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

單純ABCD2評(píng)分≥4分的患者7 d內(nèi)卒中發(fā)生率為3.5%，單純DWI陽(yáng)性的患者7 d內(nèi)卒中發(fā)生率為10%，兩者共存時(shí)卒中發(fā)生率升至33.3%。ABCD2評(píng)分結(jié)合DWI預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.751［95%CI(0.667～0.875)］，與ABCD2評(píng)分法0.675［95%CI(0.437～0.893)］比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

近年來(lái)，人們對(duì)如何正確分層評(píng)價(jià)TIA，開(kāi)展了大量有效的探索和研究，先后提出ABCD評(píng)分、ABCD2評(píng)分、ABCDl評(píng)分及ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［2，5］。其中ABCD2評(píng)分是目前最為成熟、應(yīng)用最為廣泛的模型。盡管ABCD2評(píng)分體系包括了年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時(shí)間及糖尿病等TIA的主要危險(xiǎn)因素，但其沒(méi)有納入頸動(dòng)脈病變、心臟病、生化指標(biāo)異常(如血脂、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白)等其他重要危險(xiǎn)因素，特別是傳統(tǒng)定義中TIA有無(wú)腦組織損傷，在一定程度上影響了ABCD2評(píng)分的準(zhǔn)確性。隨著影像學(xué)檢查的廣泛開(kāi)展，多證據(jù)表明部分TIA患者有不同程度的持久性腦缺血損害。只有利用DWI鑒別急性和慢性缺血性病灶，顯示在常規(guī)MRI未顯示的病灶。DWI對(duì)早期和超早期腦缺血的敏感性和特異性非常高，可將DWI作為T(mén)IA患者首選的影像學(xué)診斷檢查，以便對(duì)病情做出正確評(píng)價(jià)，及時(shí)治療。

對(duì)于無(wú)條件行DWI檢查的基層醫(yī)院，ABCD2是簡(jiǎn)單而有效的方法。醫(yī)生可根據(jù)ABCD2評(píng)分快速對(duì)TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，積極進(jìn)行干預(yù)或及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。對(duì)于有條件行DWI檢查的醫(yī)院，在ABCD2評(píng)分的基礎(chǔ)上結(jié)合DWI檢查，提高預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性;對(duì)于TIA患者癥狀持續(xù)1h以上者，行DWI和PWI檢查，可及時(shí)評(píng)估患者腦缺血損傷情況，從而進(jìn)行溶栓治療，改善患者形成腦梗的不良預(yù)后。ABCD2評(píng)分高并伴有DWI檢查異常者應(yīng)盡早行磁共振血管成像或腦血管造影檢查，以除外腦血管動(dòng)脈狹窄。并盡早對(duì)所發(fā)現(xiàn)的狹窄血管進(jìn)行干預(yù)，以減少TIA患者發(fā)生腦梗死的可能性。

［1］Rothwell PM，Giles MF，F(xiàn)lossmann E，et al.A simple score(ABCD)to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischamic attack.Lancet，2005，366(9479):29－36.

［2］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen－Huynh MN，et al. Validation and refinement of score to predict very early stroke risk transient ischamic attack.Lancet，2007，369(9558):283－292.

［3］呂祥兄，李曉彤，方凱等.ABCD2對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作后卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［J］.心腦血管病防治，2010，10(2):155－156.

［4］Purroy F，Montaner J，Rovira A，et al.Higher risk of further vascular events among transient ischemic attack patients with diffusion－weighted acute ischemic lesions. Stroke，2004，35(10):2313－2319.

［5］Sciolla R，Melis F.Rapid identification of high—risk transient ischemic attacks:prospective validation of the ABCD score.Stroke，2008，39:297－302.

R743.31

A

1002－2376(2015)06－0018－02

2015－02－07