華燕萍，王 芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 PICU，江蘇無錫214023)

電子病歷PICU護(hù)理書寫缺陷原因分析與對(duì)策

華燕萍，王 芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 PICU，江蘇無錫214023)

目的:通過我院對(duì)電子病歷PICU護(hù)理書寫質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析，探討提高電子病歷護(hù)理書寫質(zhì)量的對(duì)策。方法:醫(yī)院根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第4版中《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)PICU護(hù)理病歷每月進(jìn)行隨機(jī)抽查進(jìn)行質(zhì)量分析，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋、整改。結(jié)果:通過定期的抽查，PICU的護(hù)理書寫在內(nèi)涵上得到了全面的提升。結(jié)論:定期進(jìn)行護(hù)理書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士法律意識(shí)，明確護(hù)理書寫的作用，是提高電子病歷PICU護(hù)理書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

護(hù)理書寫;原因;對(duì)策

在醫(yī)院管理科學(xué)化、現(xiàn)代化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展進(jìn)程中，病案質(zhì)量管理已成為醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要組成部分，它是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、評(píng)審醫(yī)院管理水平的重要內(nèi)容之一。一份完整的病案既有醫(yī)生的書寫也有護(hù)士的記錄，護(hù)理記錄也是病案的重要組成部分，PICU是兒童重癥監(jiān)護(hù)室，也是容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的高危科室。如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為PICU護(hù)理管理人員和護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)。規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，對(duì)于明確醫(yī)療護(hù)理責(zé)任、提高護(hù)理質(zhì)量和教率、培養(yǎng)和提高PICU護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、積累基礎(chǔ)性的醫(yī)療研究材料具有重要意義。

1 電子病歷護(hù)理書寫缺陷

(1)護(hù)理記錄過于簡單。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書［1］。PICU是收住重?；純旱牟》?，護(hù)理記錄書寫比普通病房更詳細(xì)，因電子病歷相關(guān)內(nèi)容制作模板在系統(tǒng)中，可直接調(diào)用即可完成護(hù)理記錄書寫，往往會(huì)框架化簡單化。

(2)護(hù)理記錄拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重。電子病歷提供了復(fù)制粘貼功能，相似病種的護(hù)理記錄可以復(fù)制粘貼，其結(jié)果雖然記錄形式規(guī)范，但內(nèi)容空洞不能真實(shí)的反映患兒的病情變化。

(3)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性缺陷。護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求書寫內(nèi)容符合患者診療護(hù)理的實(shí)際過程。PICU的護(hù)理記錄中的數(shù)據(jù)要求更應(yīng)準(zhǔn)確無誤，如藥物的量，引流液的色量、生命體征的數(shù)據(jù)等，這些都是患兒病情變化的依據(jù)，如果用模板中的數(shù)據(jù)或用主觀判斷的詞語，如大量、少量、明顯等反映出的卻是兩種病情。再則就是在文字輸入的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)音同字不同的字，如果不注意將會(huì)影響醫(yī)生的治療方案。還有上、下、左、右等關(guān)鍵詞輸錯(cuò)。PICU為高?？剖遥R時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行要求在半小時(shí)內(nèi)，有些護(hù)士執(zhí)行往往超過半小時(shí)，且與記錄時(shí)間不吻合，未有動(dòng)態(tài)記錄。

(4)記錄的及時(shí)性缺陷: 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》清楚規(guī)定因搶救危重患者未能及時(shí)記錄的，可在搶救結(jié)束后六小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。搶救患兒時(shí)需要兩人配合，但大多時(shí)候因搶救患兒時(shí)間緊迫，記錄缺乏條理性，造成護(hù)理記錄中的搶救記錄不完整，如患兒的病程記錄中病情變化時(shí)間、死亡時(shí)間與護(hù)理記錄不同，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛將會(huì)缺乏說服力。

2 影響電子病歷護(hù)理書寫的因素

(1)電子病歷護(hù)理記錄操作因素。電子病歷要求護(hù)士輸入的速度和準(zhǔn)確性比較高，如5歲以上患兒記心率，有些年輕護(hù)士由于意識(shí)不強(qiáng)或因工作繁忙，會(huì)把數(shù)字鍵搞錯(cuò)造成心率記錄不正確，漢字輸入又如“膿”字輸成“濃”字， “褥瘡”輸成“辱瘡”只有在打印出來的時(shí)候才會(huì)發(fā)現(xiàn)。記錄缺乏有序性、邏輯性、層次性和科學(xué)性，語言文字表達(dá)能力和邏輯分析能力差。

(2)護(hù)士綜合素質(zhì)能力。護(hù)士素質(zhì)的高低決定了護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。對(duì)護(hù)理書寫規(guī)范的重視程度還不夠。只有掌握本?？曝S富的理論知識(shí)才能寫出有質(zhì)量的護(hù)理記錄［2］。護(hù)士書寫基本功不扎實(shí)，專業(yè)術(shù)語運(yùn)用不熟，護(hù)士在作中大部分的精力是在護(hù)理病人，各種護(hù)理操作較多對(duì)護(hù)理書寫方面下的功夫不夠，再加之由于PICU是重癥患兒病情變化快，搶救次數(shù)多，護(hù)士任務(wù)重，人員相對(duì)不足，時(shí)間緊張，從而影響書寫質(zhì)量。

(3)護(hù)士的責(zé)任心和法律意識(shí)。我國2002年9月1日開始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定護(hù)理記錄是在病案可復(fù)印之中［3］。護(hù)理病歷書寫內(nèi)容又成為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。一份客觀、完整的護(hù)理記錄對(duì)保護(hù)醫(yī)患雙方利益顯得尤為重要。因此，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量如何，不僅反映了護(hù)理質(zhì)量的好壞，也為醫(yī)療、護(hù)理糾紛的舉證、責(zé)任倒置提供了有力的證據(jù)。

3 提高電子病歷護(hù)理書寫的方法

(1)加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)。護(hù)理記錄的書寫直接反映了護(hù)理人員對(duì)疾病的理論知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的掌握程度，從中也可以看出其工作責(zé)任心與書寫水平。醫(yī)院信息科定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)電子病歷中護(hù)理書寫的操作，出現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)院信息科聯(lián)系，書寫電子病歷時(shí)用詞要嚴(yán)謹(jǐn)，有些詞語讀音相同意思不同，要杜絕這類差錯(cuò)發(fā)生，合理使用空格鍵排版美觀，各種標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確。平時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理病歷書寫規(guī)范，明確護(hù)理病歷書寫要求，寫出符合要求的護(hù)理文件。

(2)加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)量管理。護(hù)理記錄書寫要求認(rèn)真客觀如實(shí)記錄觀察到的情況，在質(zhì)量上護(hù)理部成立質(zhì)控小組，組織護(hù)士長定期對(duì)各科的護(hù)理記錄抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并于考核掛鉤。護(hù)士長每天檢查各班次的護(hù)理記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，對(duì)存在的共同問題組織學(xué)習(xí)，并指導(dǎo)正確書寫。

(3)提高護(hù)理人員的責(zé)任心。由于PICU是重癥病房，護(hù)理記錄更應(yīng)準(zhǔn)確、如實(shí)、完整地進(jìn)行記錄，比如腦外傷患兒入院，頭皮血腫大小可用數(shù)據(jù)來表示，入院時(shí)左顳部有一5×6cm2血腫，經(jīng)治療護(hù)理后現(xiàn)為2×2cm2，這些可測量數(shù)據(jù)變化更應(yīng)具體。同時(shí)也方便醫(yī)務(wù)人員快速準(zhǔn)確獲得患兒治療、護(hù)理及病情變化信息，為制定下一步的治療及護(hù)理方案提供客觀依據(jù)。

(4)提高護(hù)士的法律意識(shí)。從法律的角度規(guī)范護(hù)理文書的書寫，遵照科學(xué)性 、真實(shí)性、及時(shí)完整性與醫(yī)療文件同步的原則。禁止漏記、錯(cuò)記、涂改及主觀臆造 、篡改，做到嚴(yán)格把關(guān)。樹立法律意識(shí)使護(hù)士意識(shí)到護(hù)理記錄不僅反映護(hù)士的理論水平，更能提高法律效力［4］，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理書寫重要性的認(rèn)識(shí)。

4 結(jié)論

提高護(hù)理書寫質(zhì)量需要醫(yī)院護(hù)理部和信息處建立一套完善的管理體系，采取有效的措施不斷的提升每一位護(hù)理工作者對(duì)護(hù)理書寫內(nèi)涵的重視程度。使電子病歷中護(hù)理書寫在臨床工作以格式規(guī)范，字跡清楚，書寫快捷的優(yōu)勢(shì)為醫(yī)療信息提供便捷，并向智能化發(fā)展方向邁進(jìn)。

［1］秦瑩，吳寶勤.專科護(hù)理記錄中常見問題及對(duì)策［J］.護(hù)上進(jìn)修雜志，2007，22(17):1571

［2］李春梅，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄水平的方法和體會(huì)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志.2007，23(2):64－65.

［3］衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編［M］.北京:中國法制出版社，2002.

［4］張燕華，白艷玲.1020份護(hù)理電子病歷書寫缺陷分析與干預(yù)對(duì)策［J］.中國病案，2012，13(2):22.

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