沈靜涵,周韶虹

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

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原發(fā)免疫性血小板減少癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

沈靜涵,周韶虹*

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

中醫(yī)將原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)病機(jī)主要?dú)w為火熱、氣虛、陰虛、瘀血四方面，同時可兼有痰濕。治療原則在急性期多以涼血止血治其標(biāo)，緩解期多用健脾益腎補(bǔ)肝以固其本，活血化瘀以寧其血。目前中醫(yī)藥治療ITP的療效經(jīng)大量臨床觀察已得到了證實(shí)，且中醫(yī)藥緩解激素等西藥的副作用效果也得到了肯定。

原發(fā)免疫性血小板減少癥，紫癜，中醫(yī)中藥，治療進(jìn)展

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)，既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種血小板免疫性破壞增多引起外周血中血小板減少的出血性自身免疫性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，常伴有頭暈乏力、腰膝酸軟等癥狀。西醫(yī)治療ITP手段主要包括激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白等藥物和脾切除等治療，但由于存在著副作用大、價格昂貴、患者難以接受等缺點(diǎn)，故未使治療效果出現(xiàn)突破性改變。而中醫(yī)治療ITP有改善出血癥狀明顯、副作用小、長期穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，有著廣闊的前景，具有巨大的研究價值。以下是近年來中醫(yī)藥對ITP治療進(jìn)展的概況綜述。

1 病名及歷代醫(yī)家論述

根據(jù)ITP臨床特征，可將其歸于祖國醫(yī)學(xué)“血證”、“發(fā)斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范疇。經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局組織專家討論，將ITP命名統(tǒng)一為“紫癜病”。

有關(guān)血證的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識，歷代文獻(xiàn)論述較多。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于血證的論述，《靈樞·百病始生》曰：“起居不節(jié)，用力過度則絡(luò)脈傷。陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！薄毒霸廊珪吩唬骸把娟幘灰藙右?，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存”，指出了失血證氣虛與火盛、正虛與邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。清代唐容川的《血證論》則提出氣血水火理論，認(rèn)為氣血水火之間心生火、腎生水，水火失調(diào)，其樞在脾，稱為“脾腎氣火相關(guān)理論”，并提出了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，稱為通治血證的大綱。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)各家對于ITP的認(rèn)識略有不同，但主要都可責(zé)之于火熱、氣虛、陰虛、瘀血這幾方面，有些醫(yī)家則認(rèn)為痰濕也是病因之一。戴錫孟[2]認(rèn)為ITP的病機(jī)主要為外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；肝腎陰虛，虛火上炎；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。故ITP可分為熱盛迫血、陰虛火旺、氣虛不攝、瘀血阻絡(luò)四證型。其中，陰虛火旺及氣虛不攝，既是導(dǎo)致出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的后果。周永明[3]認(rèn)為ITP 的病機(jī)特征主要是脾腎虧損為本、火傷血絡(luò)為標(biāo)。脾腎虧損導(dǎo)致臟腑虧損，功能失常而內(nèi)生火熱，火熱燔灼，出血成瘀，氣血不利又進(jìn)一步加重脾腎虧損。他強(qiáng)調(diào)標(biāo)本之間存在著互為因果、相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)變化。黃振翹認(rèn)為ITP初起為外感之風(fēng)熱毒邪損傷陰分，迫血妄行；病程日久，內(nèi)傷脾腎，則氣不攝血，陽不攝陰，以致血溢脈外而成遷延不愈之血證[4]。趙國榮提出ITP多因先天稟賦不足加之外感、勞倦、毒邪誘發(fā)導(dǎo)致，急性期當(dāng)以血熱熾盛為主，中后期以氣不攝血，陰虛火旺為主[5]。對于難治性血小板減少性紫癜(RITP)，張慧提出了氣虛、陰虛為本，痰濕為纏綿不愈之標(biāo)。久病致脾肺腎氣化功能受累，上不能敷布津液，中不能運(yùn)化水濕，下不能暢調(diào)水道，外不能抵御濕邪之侵害，加之常用滋膩之品補(bǔ)氣陰，易滋生內(nèi)濕，故痰濕也為病理因素之一[6]。

3 治則治法

在治療原則方面，可以歸納為：急性期以涼血止血治其標(biāo)，緩解期用健脾益腎補(bǔ)肝以固其本，活血化瘀以寧其血。因ITP患者往往兼見熱、虛、瘀錯雜之象，故鄧成珊臨證以清熱、補(bǔ)虛、化瘀為基本法則，清熱以清熱解毒或清熱涼血為法，補(bǔ)虛以益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽為法，化瘀以活血消瘀為法[7]。陳信義認(rèn)為ITP的主要病機(jī)可分為急性期的風(fēng)和火，慢性期的虛和瘀。故急性期應(yīng)以清熱祛風(fēng)、涼血止血為法，其擅用犀角地黃湯、龍膽瀉肝湯、加味清胃散等方；慢性期應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、益氣化瘀為要，其擅用知柏地黃丸、一貫煎、百合固金湯等方[8]。韓寧林基于脾虛失統(tǒng)貫穿于ITP病程始終的特點(diǎn)，提出了以益氣健脾止血藥物為主，重用黃芪、黨參，時刻顧護(hù)脾胃的治療思路[9]。嚴(yán)魯萍通過中醫(yī)辨證分別以益氣攝血、清熱涼血、養(yǎng)陰止血治療ITP，且無論何種證型均用紫草、仙鶴草、側(cè)柏葉等止血藥物以求止血治其標(biāo)之功，并取得了顯著療效[10]。黃世林將“脾虛濕濁內(nèi)生”作為病機(jī)關(guān)鍵，在急性期重清熱而兼顧健脾化濁，在慢性期健脾益氣不忘除濕化濁。黃老認(rèn)為瘀血貫穿病程始終，故在處方中必備當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血活血化瘀之品，使瘀祛而新血自生?？v觀現(xiàn)代中醫(yī)各家的辨證雖略有不同，但治療大法均不離止血[11]、消瘀、寧血、補(bǔ)血四法，治療過程中尤其重視顧護(hù)脾胃。

4 臨床療效研究

在單純使用中藥治療ITP的療效研究方面，李艷等[12]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)寧血絡(luò)片在治療陰虛血熱證ITP患者的過程中，臨床療效總有效率為73.2%，高于西藥組的63.4%，在改善中醫(yī)證候評分方面明顯優(yōu)于曲安西龍片，造成肝腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)也明顯低于西藥組。尚靜雅等[13]通過比較單用藤草煎治療與常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療之療效，發(fā)現(xiàn)單純使用中藥治療與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無明顯差異，且采用藤草煎治療ITP可以明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

在中西醫(yī)結(jié)合療效的研究方面，尚靜雅等[14]發(fā)現(xiàn)，接受激素聯(lián)合藤草煎治療的患者，其血小板計數(shù)較單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和單獨(dú)應(yīng)用中藥治療的患者改善更為明顯，總有效率達(dá)96.2%。尚靜雅等[15]同時觀察了藤草煎聯(lián)合丙種球蛋白治療重癥ITP，發(fā)現(xiàn)加用藤草煎可在不影響治療效果的前提下，顯著減少不良反應(yīng)。對于抵抗型免疫性血小板減少癥，朱文偉等[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)生血靈聯(lián)合小劑量激素治療激素的療效明顯優(yōu)于單純小劑量激素，臨床療效及外周血血小板計數(shù)較單用激素的對照組均有提高。郭素麗等[17]同樣發(fā)現(xiàn)以中藥聯(lián)合小劑量利妥昔單抗注射液治療老年慢性ITP，中西藥聯(lián)合治療組的療效要明顯優(yōu)于單用西藥的對照組，并無明顯不良反應(yīng)。趙敏蕾等[18]研究小劑量美羅華聯(lián)合中藥治療難治性ITP療效，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)藥的方法可提高肌體免疫力并增強(qiáng)了療效，還在一定程度上緩解了美羅華的不良反應(yīng)。

在中藥治療ITP機(jī)制的研究方面，張雪娟等[19]觀察了自擬芪桂升板方對ITP患者抗血小板抗體及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響。在治療前、后觀察血小板抗體、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)中藥組較西藥組在治療后血小板提升水平更為明顯，血小板抗體、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞變化也符合血小板提升之水平。推測其機(jī)制可能為芪桂升板方通過上調(diào)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能，減少自身血小板抗體產(chǎn)生，達(dá)到提升血小板的目的。趙琳等[20]通過臨床觀察證實(shí)，加味歸脾合劑可使慢性ITP患者T淋巴細(xì)胞亞群失衡狀態(tài)得以改善，通過增加CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T cells，Tregs)的數(shù)量，提高CD4+CD25+TregsFoxP3的表達(dá)，增強(qiáng)CD4+CD25+Tregs的免疫抑制功能，進(jìn)而減少自身抗體的產(chǎn)生發(fā)揮治療作用。郭錦榮等[21]研究發(fā)現(xiàn)，中藥生血靈對激素抵抗型ITP患者的蛋白質(zhì)表達(dá)水平有顯著性改善，可通過調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達(dá)水平而逆轉(zhuǎn)激素抵抗，提高臨床療效。秦蘭等[22]在采用潑尼松治療的基礎(chǔ)上，加益氣補(bǔ)腎活血中藥治療，統(tǒng)計結(jié)果顯示總有效率中藥組高于西藥組，治療后的CD19+/CD20+淋巴細(xì)胞數(shù)均下降，且中藥組下降更為明顯。陳娜飛等[23]以中藥聯(lián)合甲潑尼龍治療老年慢性ITP研究發(fā)現(xiàn)，治療組血小板計數(shù)明顯高于對照組，治療組血小板相關(guān)抗體(PAIgG)減少較對照組更為顯著。馮曉燕等[24]用免疫法建立ITP動物模型，對加味四物湯進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，加味四物湯與潑尼松一樣能改善模型小鼠外周血各系血細(xì)胞數(shù)量,使模型小鼠血小板相關(guān)抗體含量明顯下降，并且加味四物湯能在一定程度上縮小腫大的胸腺和脾臟，由此推測加味四物湯可能是通過調(diào)節(jié)肌體免疫功能, 抑制血小板相關(guān)抗體的生成來達(dá)到治療的目的。劉娟等[25]從血小板計數(shù)和細(xì)胞因子考查ITP的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)紫癜顆粒具有促進(jìn)特異性造血調(diào)控因子TPO的分泌，抑制IL-3、IL-6、IL-11和TGF-β1濃度，促進(jìn)血小板產(chǎn)生的作用。

綜上，經(jīng)臨床觀察可得出目前中醫(yī)藥治療ITP的效果確切且穩(wěn)定持久，中西醫(yī)結(jié)合可取得更佳療效，較單用西醫(yī)治療不良反應(yīng)更少。同時中醫(yī)藥能顯著緩解激素帶來的副作用也得到肯定，以后的研究方向應(yīng)向放在探明中醫(yī)藥治療ITP的機(jī)制方面。

5 展望

中醫(yī)治療ITP優(yōu)勢是肯定的，不僅體現(xiàn)在其治療效果的穩(wěn)定，還體現(xiàn)在患者易接受、痛苦少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等方面。然而目前中醫(yī)藥在使用的量化方面缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這對中醫(yī)治療走向國際化會造成一定阻礙。因此，進(jìn)一步探明中醫(yī)藥治療ITP的作用機(jī)制，尋求一個量化使用中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)，相信中醫(yī)藥在治療ITP上會發(fā)揮更大的作用。

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2015-09-10

上海市衛(wèi)生局科研課題(No.20114035)

R973

A

1006-5687(2015)06-0068-03

*通訊作者：周韶虹，E-mail：zhoush66@126.com。