許樟榮

中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院

有關(guān)國(guó)際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》的解讀

許樟榮

中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院

國(guó)際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）充分肯定清創(chuàng)的重要性，強(qiáng)調(diào)普通清創(chuàng)是有效的，并不需要非常特殊的方法進(jìn)行清創(chuàng)。在敷料方面，指出只要能夠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、防止大量分泌物產(chǎn)生的低價(jià)格的敷料都是可以應(yīng)用的，并不存在哪一種敷料更具有優(yōu)勢(shì)，不主張用含有抗生素的敷料去改善創(chuàng)面愈合或預(yù)防創(chuàng)面二次感染。推薦經(jīng)典的負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)處理創(chuàng)面，但推薦級(jí)別弱，證據(jù)級(jí)別為中等，而且指南指出，“由于存在一些潛在的禁忌癥、相對(duì)復(fù)雜的技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)壓吸引需要一些技巧和專門的機(jī)構(gòu)來(lái)安裝實(shí)施”。

其他的方法如高壓氧、蜂蜜、電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案均未被推薦用以治療足潰瘍。指南還指出，“不要選用有些機(jī)構(gòu)報(bào)告的改變創(chuàng)面的生物環(huán)境以獲取更好的創(chuàng)面愈合效果的方法，包括生長(zhǎng)因子、生物工程皮膚產(chǎn)品和凝膠”；“不要選擇有些機(jī)構(gòu)推薦的有關(guān)改變慢性創(chuàng)面的物理環(huán)境以獲得療效的方法，包括有關(guān)電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案”；“不要選用全身治療以改善慢性潰瘍愈合，包括藥物及中草藥治療”；建議優(yōu)先考慮用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療方法。

這一版指南給人的印象是盡管這些年報(bào)告了不少采用新技術(shù)、新方法促進(jìn)了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合，但這些新技術(shù)、新方法的療效，即促進(jìn)足潰瘍愈合和降低截肢率方面，并沒有取得足夠證據(jù)。筆者認(rèn)為，指南編寫小組嚴(yán)格執(zhí)行了GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這些新技術(shù)、新方法對(duì)于創(chuàng)面愈合的作用有科學(xué)對(duì)照和充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不多，因此絕大多數(shù)新技術(shù)、新方法并沒有得到臨床推薦。國(guó)際糖尿病足工作組對(duì)于目前文獻(xiàn)報(bào)道的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的許多新技術(shù)、新方法的推廣應(yīng)用持審慎的態(tài)度。

但是，沒有充分的臨床證據(jù)并不能說(shuō)明這些方法和技術(shù)是無(wú)效的，而是需要更多的科學(xué)實(shí)踐來(lái)證明。由于糖尿病足潰瘍本身的特點(diǎn)，開展前瞻性設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究有相當(dāng)難度。這是因?yàn)樘悄虿∽銤兪且环N受到多種因素影響的綜合征，如為業(yè)界熟悉的三大要素即血管、神經(jīng)和感染；還有許多因素影響到足潰瘍的預(yù)后，甚至關(guān)乎到患者的生存，如年齡、高血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、器官疾病尤其是腎病等?；颊咦陨淼慕M織修復(fù)能力和醫(yī)生的臨床處治經(jīng)驗(yàn)（例如清創(chuàng)是否得當(dāng)?shù)龋┮彩怯绊憚?chuàng)面愈合的因素。由于足潰瘍的發(fā)病率相對(duì)要低，足潰瘍面積大小深淺不一、是否合并感染或缺血及其嚴(yán)重程度差別很大，因此，即使采取分層隨機(jī)對(duì)照，樣本量有限，達(dá)到科學(xué)的結(jié)論也十分困難。因此，按照通常國(guó)際認(rèn)可的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷新技術(shù)、新方法在糖尿病足潰瘍方面的療效，較難達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的充分支持的證據(jù)。

盡管指南為我們臨床實(shí)踐提供了指導(dǎo)和幫助。但是，沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或者沒有充分的證據(jù)并不等于無(wú)效無(wú)用。實(shí)踐是理論的基礎(chǔ)，永遠(yuǎn)是先有實(shí)踐，后有總結(jié)和理論。因此，我們既要在臨床上學(xué)習(xí)和貫徹指南，又要實(shí)踐中創(chuàng)新、總結(jié)，豐富理論，并為以后的指南提供依據(jù)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.007