許樟榮
中國人民解放軍第306醫(yī)院
有關(guān)國際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》的解讀
許樟榮
中國人民解放軍第306醫(yī)院
國際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》(以下簡稱指南)充分肯定清創(chuàng)的重要性,強(qiáng)調(diào)普通清創(chuàng)是有效的,并不需要非常特殊的方法進(jìn)行清創(chuàng)。在敷料方面,指出只要能夠保持創(chuàng)面濕潤、防止大量分泌物產(chǎn)生的低價格的敷料都是可以應(yīng)用的,并不存在哪一種敷料更具有優(yōu)勢,不主張用含有抗生素的敷料去改善創(chuàng)面愈合或預(yù)防創(chuàng)面二次感染。推薦經(jīng)典的負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)處理創(chuàng)面,但推薦級別弱,證據(jù)級別為中等,而且指南指出,“由于存在一些潛在的禁忌癥、相對復(fù)雜的技術(shù)及風(fēng)險,負(fù)壓吸引需要一些技巧和專門的機(jī)構(gòu)來安裝實施”。
其他的方法如高壓氧、蜂蜜、電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案均未被推薦用以治療足潰瘍。指南還指出,“不要選用有些機(jī)構(gòu)報告的改變創(chuàng)面的生物環(huán)境以獲取更好的創(chuàng)面愈合效果的方法,包括生長因子、生物工程皮膚產(chǎn)品和凝膠”;“不要選擇有些機(jī)構(gòu)推薦的有關(guān)改變慢性創(chuàng)面的物理環(huán)境以獲得療效的方法,包括有關(guān)電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案”;“不要選用全身治療以改善慢性潰瘍愈合,包括藥物及中草藥治療”;建議優(yōu)先考慮用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療方法。
這一版指南給人的印象是盡管這些年報告了不少采用新技術(shù)、新方法促進(jìn)了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合,但這些新技術(shù)、新方法的療效,即促進(jìn)足潰瘍愈合和降低截肢率方面,并沒有取得足夠證據(jù)。筆者認(rèn)為,指南編寫小組嚴(yán)格執(zhí)行了GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)分級標(biāo)準(zhǔn),這些新技術(shù)、新方法對于創(chuàng)面愈合的作用有科學(xué)對照和充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不多,因此絕大多數(shù)新技術(shù)、新方法并沒有得到臨床推薦。國際糖尿病足工作組對于目前文獻(xiàn)報道的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的許多新技術(shù)、新方法的推廣應(yīng)用持審慎的態(tài)度。
但是,沒有充分的臨床證據(jù)并不能說明這些方法和技術(shù)是無效的,而是需要更多的科學(xué)實踐來證明。由于糖尿病足潰瘍本身的特點,開展前瞻性設(shè)計的隨機(jī)對照研究有相當(dāng)難度。這是因為糖尿病足潰瘍是一種受到多種因素影響的綜合征,如為業(yè)界熟悉的三大要素即血管、神經(jīng)和感染;還有許多因素影響到足潰瘍的預(yù)后,甚至關(guān)乎到患者的生存,如年齡、高血糖控制、營養(yǎng)狀態(tài)、器官疾病尤其是腎病等?;颊咦陨淼慕M織修復(fù)能力和醫(yī)生的臨床處治經(jīng)驗(例如清創(chuàng)是否得當(dāng)?shù)龋┮彩怯绊憚?chuàng)面愈合的因素。由于足潰瘍的發(fā)病率相對要低,足潰瘍面積大小深淺不一、是否合并感染或缺血及其嚴(yán)重程度差別很大,因此,即使采取分層隨機(jī)對照,樣本量有限,達(dá)到科學(xué)的結(jié)論也十分困難。因此,按照通常國際認(rèn)可的分級標(biāo)準(zhǔn)來判斷新技術(shù)、新方法在糖尿病足潰瘍方面的療效,較難達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的充分支持的證據(jù)。
盡管指南為我們臨床實踐提供了指導(dǎo)和幫助。但是,沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或者沒有充分的證據(jù)并不等于無效無用。實踐是理論的基礎(chǔ),永遠(yuǎn)是先有實踐,后有總結(jié)和理論。因此,我們既要在臨床上學(xué)習(xí)和貫徹指南,又要實踐中創(chuàng)新、總結(jié),豐富理論,并為以后的指南提供依據(jù)。
10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.007