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        富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍
        ——4例臨床代表案例分享

        2015-03-02 03:17:52李娜甘利明毛紅趙湜
        糖尿病天地(臨床) 2015年8期
        關(guān)鍵詞:糖尿病

        李娜 甘利明 毛紅 趙湜

        武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

        富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍
        ——4例臨床代表案例分享

        李娜 甘利明 毛紅 趙湜

        武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

        糖尿病足潰瘍是糖尿病的重要并發(fā)癥之一,其標(biāo)準(zhǔn)治療包括清創(chuàng)、引流、負(fù)壓吸引等技術(shù),但療效欠佳,特別是在患者下肢合并周圍神經(jīng)病變和/或周圍動脈病的情況下,傷口愈合時間長,部分患者不得不以截肢收場,且花費巨大[1-3]。近年來,自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel,APG)作為一種促進(jìn)局部組織生長的輔助療法,越來越多的應(yīng)用于糖尿病傷口的臨床治療,為治療難愈性糖尿病足潰瘍提出了新的思路。

        自體富血小板凝膠系抽取患者自身外周靜脈血,經(jīng)離心、分離、濃縮制得富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP),按一定比例與凝血酶-鈣劑混合,凝固形成的凝膠狀物質(zhì)。它不僅具有加速止血、封閉創(chuàng)面的特點,還含有豐富的生長因子,能加速創(chuàng)面愈合,促進(jìn)組織再生和修復(fù)。APG來源患者自體外周血,花費少,無血緣傳播病原可能,已在創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

        我科近年來開展自體血小板凝膠技術(shù)治療難愈性糖尿病足潰瘍,取得較好臨床療效?,F(xiàn)選取其中代表性病例4例和大家分享。

        病例報道

        該4例患者糖尿病病史均大于5年,傷口病程2~18月,足潰瘍Wagner分級在3~4級,伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變,其中2例合并PAD,多次就診,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。

        患者基本情況及實驗室檢查見表1。

        4例患者入院后均接受標(biāo)準(zhǔn)治療:嚴(yán)格控制血糖、血壓,予以抗血小板聚集、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療;傷口局部經(jīng)過徹底清創(chuàng),清除壞死組織,直至傷口無膿性分泌物滲出。經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確定傷口無細(xì)菌生長后應(yīng)用血小板凝膠技術(shù)。

        自體富血小板凝膠制備:采用手工二次差速離心法制備PRP。抽取靜脈血,離心機2000轉(zhuǎn)/分離心4分鐘,取上清液。上清液繼續(xù)離心機4000轉(zhuǎn)/分離心6分鐘,去除上清液,根據(jù)傷口大小,留取底液。將二次離心后留取底液混勻,將其按一定比例(10∶1)與凝血酶-鈣劑(1毫升10%葡萄糖酸鈣:凝血酶4單位)通過三通管勻速噴射到潰瘍表面及注射到深部竇道內(nèi),約30分鐘內(nèi)可在潰瘍表面凝固形成凝膠,隨后予以無菌凡士林紗布覆蓋。

        血小板凝膠在10~14天后拆除,傷口未見任何感染跡象。經(jīng)APG治療后,傷口內(nèi)新生肉芽組織生長良好,竇道明顯變淺被新生肉芽組織填充,傷口邊緣肉芽表面開始形成新的上皮組織。傷口用生理鹽水沖洗,繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行換藥及治療。

        4例患者在接受血小板凝膠換藥后6~16周傷口完全愈合。

        討論

        上述報告的4例患者,通過血小板凝膠技術(shù)的應(yīng)用,使經(jīng)久不愈的傷口得到愈合,避免了患者病情加重甚至截肢的風(fēng)險。

        表1

        利用血小板治療傷口的想法可以追溯到1985年[4]。隨后,富血小板血漿逐漸得到大家認(rèn)可并應(yīng)用到臨床。2006年美國在FDA指導(dǎo)下進(jìn)行了一項前瞻性的隨機、對照、多中心的臨床研究,來自美國14個中心40名患者被隨機分成治療組和對照組,以評估血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍安全性和療效。結(jié)果顯示血小板凝膠治療組治愈率和傷口愈合時間明顯優(yōu)于對照組[5]。華西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科冉興無教授代領(lǐng)的團(tuán)隊?wèi)?yīng)用血小板凝膠技術(shù)治療糖尿病難治性皮膚潰瘍治療,總有效率84.6%,優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療法,尤其是伴有竇道的傷口

        [6,7]。

        PRP含有高濃度的血小板和生長因子,包括血小板源性生長因子(PDGF) 、 轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 、表皮生長因子( EGF) 、 成纖維細(xì)胞生長因子(FGF) 、胰島素樣生長因子(IGF)等[8]。這些生長因子對細(xì)胞的增殖、分化過程起著重要作用。它們可以促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂,增加膠原合成,激活巨噬細(xì)胞和其他生長因子,還能促進(jìn)新生毛細(xì)血管的形成,加速表皮組織的修復(fù)與再生,促進(jìn)慢性傷口愈合[9]。PRP中含有大量纖維蛋白、纖維結(jié)合蛋白、玻連蛋白,其凝固后形成的纖維蛋白支架對促進(jìn)細(xì)胞粘附、防止細(xì)胞流失有一定作用[10]。此外,有文獻(xiàn)報道激活的血小板有明顯的潛在抗菌作用,它們能釋放一些抗菌活性肽。這些活性肽能以劑量依賴的方式殺滅某些細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌) 和真菌(白色念珠菌、新型隱球菌),為創(chuàng)傷修復(fù)提供良好的微環(huán)境,從而幫助傷口愈合[11]。另有文獻(xiàn)報道血小板凝膠僅對金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌有殺滅作用,對肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌沒有活性,甚至可能加重銅綠假單胞菌的感染[12]。這需要更多的臨床研究來進(jìn)一步證實。因此,在應(yīng)用凝膠前患者傷口的病原學(xué)檢查非常重要。

        為了減少因糖尿病足潰瘍導(dǎo)致的截肢,利用非手術(shù)治療方法治療糖尿病足潰瘍非常的重要。APG更加符合生理愈合的自然過程,是一個相對便宜而且微創(chuàng)的治療方法,值得臨床推廣,使之成為治療糖尿病難愈性足潰瘍的有效方法。目前,我們中心主要針對Wagner分級在2~4級的患者進(jìn)行血小板凝膠治療,對于4級和4級以上足潰瘍患者,往往單用凝膠技術(shù)還不能達(dá)到滿意療效,在解決患肢血供的同時,需配合超聲水刀清創(chuàng)、VSD、皮瓣移植等聯(lián)合治療。對于富血小板凝膠技術(shù)來講,臨床上哪些患者更適合應(yīng)用,其療效與患者的基本情況、傷口的特征(面積、深度、感染病原體、是否伴有骨質(zhì)破壞缺損)、凝膠上敷料的選擇是否相關(guān),這些問題還有待我們進(jìn)一步解決。

        1 Doucette MM, Fylling C, Knighton DR. Amputation prevention in a high-risk population through a comprehensive wound-healing protocol. Arch Phys Med Rehabil,1989,70:780-785.

        2 Knighton DR, Fylling CP, Doucette MM. Wound healing and amputation in a high-risk diabetic population. Wounds,1989,2:107-114.

        3 Knighton DR, Fylling CP, Fiegel VD, et al. Amputation prevention in an independently reviewed at-risk diabetic population using a comprehensive wound care protocol. Am J Surg,1990,160:466-471.

        4 Knighton DR, Ciresi KF, Fiegel VD, et al. Classification and treatment of chronic nonhealing wounds: successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF).Am J Surg, 1986,3:322-330.

        5 Driver VR, Hanft J, Fylling CP, et al. Autologel Diabetic Foot Ulcer Study Group: a prospective, randomized, controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage,2006,52(6):68-70,72,74.

        6 袁南兵,王椿,王艷,等. 自體富血小板凝膠在糖尿病難治性皮膚潰瘍中的初步應(yīng)用. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,38(5):900-903.

        7 王艷,王椿,等. 自體富血小板凝膠與標(biāo)準(zhǔn)療法治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的隨機對照研究. 中國糖尿病雜志,2009,17(11):822-825,836.

        8 Lacci KM, Dardik A. Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing. Yale J Biol Med,2010,83(1):1-9.

        9 Hsu C, Chang J. Clinical implications of growth factors in flexor tendon wound healing[J]. Am J Hand Surg,2004,29(4):551-563.

        10 Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, et al. Platelet-rich plasma:Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,85:638-646.

        11 Tang YQ, Yeaman MR, Selsted ME. Antimicrobial peptides from human platelets. Infect Immun,2002,70(12):6524-6533.

        12 Bielecki TM, Gazdzik TS, Arendt J, et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances: an in vitro study. J Bone Joint Surg Br,2007,89:417-420.

        10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.013

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