顏曉東

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足病治療中心

糖尿病足病的負(fù)壓治療病例介紹

顏曉東

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足病治療中心

顏曉東 主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師；廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，老年病研究所副所長，糖尿病足病治療中心主任；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與外周血管病學(xué)組委員，廣西骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)主任委員，廣西內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員，廣西糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志編委，廣西醫(yī)學(xué)雜志編委。

病情摘要

患者，女性，63歲，于2015年3月21日入院。

主訴：口干、多飲、多尿20年余，左足潰爛3月余。

現(xiàn)病史：患者自訴20年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，每日飲水量大于3000毫升，尿量明顯增加，以夜尿增多為主，每晚5～6次，伴有多食易饑，無肢端麻木、皮膚瘙癢等癥狀，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體血糖不詳，診斷為糖尿病，予口服降糖藥物治療（具體不詳），未監(jiān)測血糖，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，出院后一直規(guī)律使用胰島素治療，未定期監(jiān)測血糖。3個(gè)月前因左足熱水燙傷后足背局部皮膚紅腫水皰，繼發(fā)左足多處潰爛，伴膿性分泌物，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷：“糖尿病、左糖尿病足感染壞疽”，予抗感染、胰島素降糖、傷口護(hù)理等處理，并于2015年3月19日行左足第二趾截除術(shù)，但術(shù)后創(chuàng)面不愈合，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議二次截肢，患者不同意，遂轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，門診擬：“糖尿病足”收入我科。患者病后精神、食欲、睡眠尚可，小便如上述，大便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史無特殊。

入院后相關(guān)檢查如下。

體格檢查：生命征平穩(wěn)，心肺腹無特殊，左足背皮膚瘀黑腫脹，周邊紅腫，左足第二足趾缺如，左足大拇趾可見一潰瘍面，大小約2cm×1.5cm，并形成一竇口貫通至足底，第三趾見一潰爛面，大小約1.5cm×1.5cm，竇口與第一拇趾趾根相通，表面無膿，少量分泌物。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.86×109/L，粒細(xì)胞比率58.8%，血紅蛋白100g/L；空腹血糖10.9mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；肝功能：白蛋白35.4g/L；腎功能：肌酐64μmol/L；血沉119mm/H；血脂：正常；尿常規(guī)：尿糖（++）；電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能、大便常規(guī)未見明顯異常。

影像學(xué)及相關(guān)檢查：心電圖：竇性心律，ST-T波改變。腹部彩超：雙腎結(jié)石，輕度脂肪肝，膽囊、胰腺、輸尿管、脾臟未見異常。胸片：心影增大，請(qǐng)結(jié)合臨床。左足正斜片：左足組成諸骨普遍骨質(zhì)疏松；第2趾骨缺如，其周圍軟組織萎縮；第4、5趾骨及跖骨均可見多發(fā)不規(guī)則骨質(zhì)破壞吸收，第4、5跖骨伴骨膜層狀增生，周圍軟組織腫脹，左足病變，符合糖尿病足改變。下肢CTA結(jié)果：兩側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈、

表1 感覺振動(dòng)閾值測定

表2 踝臂指數(shù)測定

動(dòng)脈及各小腿動(dòng)脈管壁多發(fā)混合斑塊形成，局部管腔不規(guī)則輕微狹窄。

下肢周圍血管神經(jīng)檢查結(jié)果：感覺振動(dòng)閾值測定（表1）：左右足重度感覺神經(jīng)病變；踝臂指數(shù)測定（見表2）：左脛后動(dòng)脈中度血管病變；經(jīng)皮氧分壓測定：左足重度缺氧，右足輕度缺氧，左足局部灌注指數(shù)差。

入院診斷：

2型糖尿病

左糖尿病足?。╓agner 4級(jí)）左足第二趾截除術(shù)后糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍血管病變

治療經(jīng)過：1.全身及創(chuàng)面評(píng)估；2.抗感染治療；3.營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療；4.血糖控制；5.改善神經(jīng)及周圍血供治療；6.創(chuàng)面清創(chuàng)處理；7.創(chuàng)面負(fù)壓治療；8.隨訪。

討論

1.全身及創(chuàng)面評(píng)估

糖尿病足病是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其主要原因?yàn)橹車懿?、周圍神?jīng)病和感染，因此，評(píng)估必須包括全身和創(chuàng)面兩個(gè)部分。

全身評(píng)估也是基礎(chǔ)評(píng)估，包括年齡、病程、預(yù)期壽命、經(jīng)濟(jì)條件、血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)狀況（包括血白蛋白、血色素、體重）、合并癥和并發(fā)癥（心血管、腎臟、呼吸系統(tǒng)等）以及吸煙史。

表3 經(jīng)皮氧分壓測定

創(chuàng)面評(píng)估包括潰瘍位置、大小、深度、創(chuàng)面顏色、分泌物、異味等，根據(jù)局部X線檢查和組織細(xì)菌培養(yǎng)最后作出分類、分級(jí)評(píng)估（Wagner分級(jí)或Texas分類）。

2.抗感染治療

原則：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)用藥。

對(duì)創(chuàng)面感染嚴(yán)重伴有中毒癥狀、血炎性指標(biāo)明顯增高患者在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前原則上應(yīng)用廣譜抗菌素或聯(lián)合使用針對(duì)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌抗菌素。

對(duì)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)使用過抗菌素而感染控制不滿意患者需要使用針對(duì)耐酶菌株的抗菌素。

抗菌素使用注意足量、足夠的療程，對(duì)骨髓炎治療周期需要6～8周。

合并真菌感染患者需要抗真菌治療。

3.營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療

針對(duì)低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良或全身狀況差患者需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，盡可能將白蛋白提升至30克以上，血色素90克以上，食欲較好的患者可增加攝入量，其它患者可考慮輔助胃腸外營養(yǎng)治療。

4.血糖控制

胰島素注射是控制血糖的主要治療方法，住院患者可選用胰島素泵、一長三短或預(yù)混胰島素等方法控制血糖，目標(biāo)血糖控制在空腹小于7mmol/L，餐后2小時(shí)小于10mmol/L。

5.改善神經(jīng)及周圍血供治療

對(duì)于尚不需要血管介入治療患者，在局部急性感染控制后使用血管擴(kuò)張藥物改善肢端血供，周圍神經(jīng)病變患者聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

6.創(chuàng)面清創(chuàng)處理

本例患者左足第二趾截除后仍有死骨及壞死組織殘留，轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)行較為徹底的壞死組織清除和死骨刮除術(shù)。術(shù)后第三天轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌科。

7.創(chuàng)面負(fù)壓治療

清創(chuàng)后形成一V字型創(chuàng)面，不能縫合，在患者轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌科病房后第二天（術(shù)后第四天）開始傷口輔助閉合治療（VAC），這一治療方法的優(yōu)勢在于清除富含蛋白質(zhì)的創(chuàng)面分泌物和壞死組織；同時(shí)引流創(chuàng)面及周圍組織水腫；減少有害物質(zhì)如乳酸的堆積；增加創(chuàng)面基底血流提高局部氧分壓；改善細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性；刺激新生血管的形成，加速肉芽組織生成。經(jīng)過4周治療后創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面縮小閉合。

病例治療前后照片對(duì)比

入院時(shí)創(chuàng)面

入院時(shí)左足X光片

清創(chuàng)后開始負(fù)壓治療

負(fù)壓治療第5天

負(fù)壓治療20天

負(fù)壓治療20天

負(fù)壓治療28天

負(fù)壓治療28天

負(fù)壓治療32天出院

負(fù)壓治療32天出院

8.隨訪

出院后繼續(xù)降糖、抗感染（骨髓炎）等綜合治療，觀察創(chuàng)面肉芽組織和表皮組織生長情況，出院后6周復(fù)查足部X光片了解骨髓炎變化。病情穩(wěn)定停用抗菌素。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.012