張懷禮

(昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000)

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九味羌活湯臨床運(yùn)用研究

張懷禮

(昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000)

研究王好古《此事難知》中九味羌活湯味藥組成，總結(jié)解表、清里、藥備六經(jīng)，通治四時(shí)、治雜病有神等特點(diǎn)，解析其方證以及加減應(yīng)用。同時(shí)回顧性分析應(yīng)用九味羌活湯加減治療典型病例的臨床療效，深入探究九味羌活湯的臨床加減應(yīng)用及效果。

九味羌活湯；運(yùn)用；臨床運(yùn)用

九味羌活湯是金·張?jiān)厮鶆?chuàng)之方，出自元·王好古所著《此事難知》，書中稱其為“解利神方”，由羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛、白芷、黃芩、生地、甘草組成。原方用于解利傷寒和治療雜病。筆者常應(yīng)用本方加減治療感冒、鼻炎、頭痛、頸椎病、肩周炎、腰椎病、腰肌勞損、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等多種屬外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)有濕熱所致病癥者有較好療效，現(xiàn)將筆者學(xué)習(xí)和運(yùn)用本方的體會(huì)總結(jié)如下。

1 九味羌活湯臨床特點(diǎn)

1.1 解表與清里并用

方中以羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、細(xì)辛、川芎、白芷辛溫解表，又以黃芩、生地清瀉里熱，升散和清里結(jié)和，表里兼顧。

1.2 藥備六經(jīng)，通治四時(shí)

《醫(yī)方集解》[1]認(rèn)為本方“藥備六經(jīng)，通治四時(shí)”，《醫(yī)方考》[2]九味羌活湯條下云：“邪在太陽者治以羌活，邪在陽明者治以白芷，邪在少陽者治以黃芩，邪在太陰者治以蒼術(shù)，邪在少陰者治以細(xì)辛，邪在厥陰者治以川芎”。本書又云：“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕”，可見本方應(yīng)用范圍廣泛。

1.3 治雜病有神

《此事難知》[3]云：“九味羌活湯不獨(dú)解利傷寒，治雜病有神”。濕為陰邪，常與風(fēng)、熱陽邪相合，上、下、表、里無處不到。濕邪在上、在表，治以風(fēng)藥勝濕；濕邪在里，治以苦溫燥濕；濕邪在下，治以淡滲利濕。正虛者，治以扶正，此為治療濕邪之常法[4]。

2 方證解析

九味羌活湯方證病理特點(diǎn)為外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有濕熱。風(fēng)寒濕邪侵犯肌表，郁遏衛(wèi)陽，閉塞腠理，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常而引起相應(yīng)病證，治當(dāng)祛風(fēng)散寒除濕，清瀉里熱。本方以羌活祛風(fēng)散寒除濕為君藥；防風(fēng)祛風(fēng)散寒解痙、蒼術(shù)祛濕健脾，助羌活祛風(fēng)散寒除濕為臣藥；川芎、白芷祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，生地、黃芩滋陰清熱，共為佐藥；甘草和里緩急，調(diào)和諸藥為使。九味相伍，既能驅(qū)散在表之風(fēng)寒濕邪，又能清瀉在里之熱，表里同治，諸證自愈。

3 加減運(yùn)用

若肢體關(guān)節(jié)痛劇者，加獨(dú)活、威靈仙止痛，加枳殼、厚樸行氣化濕寬胸；厭食者，加焦山楂、炒麥芽助消化；嘔吐者，加竹茹、蘇葉降逆止嘔；口渴甚者加葛根生津止渴；兼咳嗽者，加杏仁、厚樸宣肺止咳；濕重胸滿者，可去滋膩之生地。

4 典型病例

鼻竇炎案：賀某，女，53歲。2013年3月20日初診，主訴：鼻塞流涕、頭痛反復(fù)發(fā)作三年余，加重一周就診。

患者訴三年前冬天受涼后感冒，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，此后頭痛、鼻塞流涕常反復(fù)發(fā)作，冬春季節(jié)加重，曾在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院診斷為“鼻竇炎”，嚴(yán)重時(shí)需輸液治療，使用過頭孢噻肟鈉、利巴韋林和左氧氟沙星等藥物。平時(shí)常服“通竅鼻炎片”，雖然有一定療效，但都未能治愈。刻下癥見：鼻塞，流濁涕較多，出氣腥臭，嗅覺減退，前額部頭痛，伴有肩臂、腰腿疼痛，口干口苦飲水少，納差，眠可，小便通暢，大便黏膩，舌質(zhì)暗紅、舌苔厚膩微黃，脈浮數(shù)。辨病辨證：鼻竇炎。外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有郁熱證。治法：祛風(fēng)散寒，除濕清熱。方藥：九味羌活湯加味。處方：羌活15g、防風(fēng)15g、蒼術(shù)30g、川芎15g、細(xì)辛10g、白芷15g、黃芩15g、生地30g、魚腥草30g、敗醬草30g、辛夷花15g、甘草10g，7劑，水煎服。

2013年3月27日二診：服用上方7劑，鼻塞明顯緩解，濁涕減少，頭痛，肩、腰、腿痛明顯減輕，出氣腥臭味減少，食欲轉(zhuǎn)好，大便稀，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈浮緩。風(fēng)寒濕熱之邪得到控制，上方去滋膩的生地，加薏苡仁30g以健脾利濕排膿。處方：羌活15g、防風(fēng)15g、蒼術(shù)30g、細(xì)辛10g、川芎15g、白芷15g、黃芩15g、甘草10g、魚腥草30g、敗醬草30g、辛夷花15g、薏苡仁30g，7劑，水煎服。

2013年4月3日三診：鼻腔通暢，已無流涕，頭身、肢體疼痛輕微、二便通調(diào)，仍有乏力、食少、脘腹不適，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈緩，為風(fēng)寒濕邪漸除，脾胃虛弱，運(yùn)化之力不足。繼以九味羌活湯合四君子湯加減，以達(dá)祛風(fēng)散寒除濕、健運(yùn)脾胃之目的，提高抗病能力。處方：羌活15g、防風(fēng)15g、蒼術(shù)30g、川芎15g、白芷15g、甘草10g、辛夷花15g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓30g、炒麥芽30g、焦山楂30g，7劑，水煎服。以后按7劑為1個(gè)療程，堅(jiān)持服藥3個(gè)月，諸癥悉除。兩年后隨訪，鼻竇炎未發(fā)作。

按：鼻竇炎屬于中醫(yī)中“鼻淵”范疇。《素問·氣厥論》[5]云：“鼻淵者，濁涕不止也”?！吨袊蟀倏迫珪ぶ嗅t(yī)》[6]指出：“鼻淵，以鼻流濁涕，量多不止為主要特征，常伴有頭痛，鼻塞、嗅覺減退，久則常感頭暈”。本案病發(fā)與冬季，因感受風(fēng)寒濕邪所致。風(fēng)寒束肺，肺氣失宣，內(nèi)有濕熱上蒸，鼻竅閉塞而致鼻塞，流濁涕較多，出氣腥臭，嗅覺減退，前額部頭痛等“鼻竇炎”之癥；風(fēng)寒濕邪侵犯肌表，郁遏衛(wèi)陽，閉塞腠理，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)肩臂、腰腿疼痛；外邪郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故口干口苦飲水少，納差；大便黏膩，舌質(zhì)暗紅、舌苔厚膩微黃，脈弦數(shù)。風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。治當(dāng)祛風(fēng)散寒除濕，兼清里熱，以九味羌活湯加減而治愈頑疾。

5 結(jié)語

九味羌活湯配伍獨(dú)特，表里兼顧，寒熱并用，藥備六經(jīng)，通治四時(shí)，應(yīng)用范圍較廣，臨床上只要符合“外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有郁熱”病機(jī)特點(diǎn)的病證，均可運(yùn)用本方加減治療。

[1] 清·汪昂.醫(yī)方集解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：41.

[2] 明·吳昆.醫(yī)方考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，8：54.

[3] 元·王好古.此事難知[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：20-21.

[4] 高建忠.讀方思考與用方體會(huì)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：25.

[5] 郭靄春，編譯.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：146.

[6] 傅世垣.中國大百科全書·中醫(yī)[M].北京：中國大百科全書出版社，2000：24-25.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-08-29

張懷禮(1961-)，男，云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

R285.6

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1673-2197(2015)01-0119-01

10.11954/ytctyy.201501060