劉曉健，徐建華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，海安 226600)

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雙重抗血小板藥物致上消化道出血的病例分析

劉曉健，徐建華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，海安 226600)

目的：探討臨床藥師對(duì)住院患者開展藥學(xué)服務(wù)，保證患者用藥安全。方法：臨床藥師參與上消化道出血患者的藥物治療，結(jié)合患者病情及用藥情況，對(duì)患者出血情況進(jìn)行分析，然后提出參考意見。結(jié)果：通過個(gè)體化用藥評(píng)價(jià)，能夠最大程度地減少雙重抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)(上消化道出血)和停藥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范給予抗血小板藥物。結(jié)論：臨床藥師通過全程的藥學(xué)服務(wù)，為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

雙重抗血小板，上消化道出血，抗血小板藥物，個(gè)體化評(píng)價(jià)

1 臨床資料

患者，男，83歲，因“解黑便2天余”入院?；颊?月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨后疼痛，無放射性疼痛，每次持續(xù)3～5 min，休息后疼痛緩解。于2015年5月17日在本院行PCI術(shù)，LAD近中段植入Firehawk 3.5 mm×18 mm 1枚，出院后予阿司匹林、氫氯吡格雷、貝那普利、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯等治療。于同年7月1日患者自覺上腹部不適，食欲不佳，并先后解稀質(zhì)黑便2次，而來到本院就診，為進(jìn)一步診治，收住入院。病程中患者食納少，無明顯腹痛，無惡心嘔吐。入院查體：T 36.1 ℃，R 20次/min，BP 130/70 mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛；雙下肢無水腫。入院診斷：①上消化道出血；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)，PCI術(shù)后；③高血壓病。

2 治療過程

入院后查電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、血常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)異常。凝血功能示：PT 16 s、APTT 21.3 s，DII 0.05 ng/ml。大便隱血陽性，生化未見明顯異常。胃鏡檢查示：胃體潰瘍，胃息肉，未見明顯活動(dòng)性出血。停用抗血小板藥物阿司匹林，繼續(xù)使用氫氯吡格雷；使用泮托拉唑靜滴抑制胃酸分泌及補(bǔ)液處理。

3 分析討論

3.1 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，該患者有胃體潰瘍病史，而對(duì)于有消化性潰瘍病史的患者服用阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血的危險(xiǎn)性增加13倍[1],如果繼續(xù)服用阿司匹林，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為15%[2]，因此考慮該患者服用阿司匹林及氫氯吡格雷后誘發(fā)陳舊性潰瘍出血。但患者冠狀動(dòng)脈植入藥物涂層支架1枚，根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，為預(yù)防支架內(nèi)在狹窄，需進(jìn)行抗血小板治療，故只停用阿司匹林，繼續(xù)服用氫氯吡格雷，但需密切觀察病情。如患者潰瘍出血未得到緩解，則氫氯吡格雷也應(yīng)停用。停用阿司匹林并不能完全避免藥物導(dǎo)致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此加用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防消化道損傷。

3.2 《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》指出，經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)用阿司匹林75～150 mg/d長(zhǎng)期維持，抗栓治療后置入藥物涂層支架的患者還應(yīng)聯(lián)合氫氯吡格雷抗血小板治療至少12個(gè)月[3]。但對(duì)于消化道損傷的高危人群應(yīng)該避免聯(lián)合抗血栓治療，如需進(jìn)行PCI應(yīng)盡量選擇裸金屬支架，以減少雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間。為減少抗血小板藥物引起的消化道損傷，應(yīng)規(guī)范使用抗血栓藥物，并按流程對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估和篩查[4]；根據(jù)患者的胃腸道損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果來決定是否聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。由于該患者術(shù)前未交待有消化道潰瘍史，因此植入了藥物涂層支架，出院也未予PPI預(yù)防消化道出血，導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

3.3 根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國胃腸病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/ACG/AHA) 2008有關(guān)聯(lián)合應(yīng)用PPI的意見，PPI預(yù)防性用藥需有針對(duì)性，對(duì)于需使用抗血小板治療的患者中如果存在下列情況之一者需用PPI：①消化性潰瘍病史無出血但有幽門螺桿菌感染；②近年有消化道潰瘍出血病史；③需用雙重抗血小板制劑。本例患者有潰瘍病史，需要給予質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。但氫氯吡格雷是一種前體藥，必須在肝臟P450 2C19的作用下轉(zhuǎn)化為活性藥物，而PPI可以抑制細(xì)胞色素P450 2C19，兩藥合用時(shí)氫氯吡格雷的抗血小板作用降低。實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度從大到小依次為：蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑，由此看出雷貝拉唑影響最小，但其代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP450同工酶CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制效力[6]。因此該患者選擇了對(duì)CYP2C19影響較小的泮托拉唑預(yù)防消化道出血。

3.4 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥后是否停用抗血小板藥物，應(yīng)對(duì)患者胃腸道并發(fā)癥及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià)。僅有消化不良反應(yīng)癥狀而無出血者，可不停用抗血小板藥物，并服用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)藥?；颊哂谢顒?dòng)性出血時(shí)，常需停用抗血小板藥物，但冠心病患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)植入藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物，可考慮減少藥物種類和劑量[4]。該患者植入藥物涂層支架1月余，予停用阿司匹林，但為防止冠脈內(nèi)支架阻塞，則繼續(xù)服用氫氯吡格雷，但需密切觀察病情，如患者潰瘍出血加重需停用氫氯吡格雷。

4 總結(jié)

對(duì)于需聯(lián)用2種甚至2種以上抗血小板藥物的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無消化道疾病病史(消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)考慮是否需加用胃黏膜保護(hù)劑。在長(zhǎng)期抗血小板治療過程中，尤其在用藥最初3個(gè)月內(nèi)，臨床醫(yī)師、臨床藥師和患者均應(yīng)注意觀察患者胃腸道不適及出血等不良反應(yīng)，注意有無黑便或不明原因的貧血，以早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，建議服藥者每1～3個(gè)月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即接受血常規(guī)等檢查，并積極治療。

1 張大真，權(quán)正良，李增烈.長(zhǎng)期服用小劑量腸溶型阿司匹林對(duì)胃十二指腸黏膜損害的病例對(duì)照研究[J].胃腸病學(xué)，2006，11(7)：427-430

2 Leung F W.Risk factors for gastrointestinal complications in aspirin users：review of clinical and experimental data[J].Dig Dis Sci，2008，53：2604-2615

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志,2009,37(1)：4-25

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) .抗血小板消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)[J] .中華內(nèi)科雜志,2013，52(3)：265-266

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6 Li X Q，Andersson T B，Ahhtrom M，etal.Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esemeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole on human cytochrome P450 activities[J].Drug Metab Dispos，2004，32：821-827

2015-07-27

R969

A

1006-5687(2015)06-0028-02