王興

(解放軍第201醫(yī)院，遼寧遼陽(yáng)111000)

醫(yī)院醫(yī)?；鸪媾R的問(wèn)題與對(duì)策

王興

(解放軍第201醫(yī)院，遼寧遼陽(yáng)111000)

文章針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用的醫(yī)保資源，結(jié)合本地區(qū)工作實(shí)際，分析醫(yī)院在醫(yī)保超支壓力下的工作難點(diǎn)，積極探索院端超支預(yù)控管理策略，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，全程監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，扎實(shí)有效地推進(jìn)了醫(yī)保工作的可持續(xù)發(fā)展。

定點(diǎn)醫(yī)院;醫(yī)保基金超支;現(xiàn)狀分析;管理對(duì)策

我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)的基本原則是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。在此原則下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總控預(yù)付管理模式。然而，隨著參保就醫(yī)人員醫(yī)療需求的不斷提高和患者在診治過(guò)程中的不確定因素，醫(yī)院難以適度將醫(yī)?；鸬氖褂每刂圃谟邢薜念A(yù)付定額內(nèi)，尤其是三級(jí)綜合性醫(yī)院，住院人數(shù)多，重癥患者多，總量控制的醫(yī)?；疬h(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足實(shí)際需要。如何能既滿足醫(yī)?；颊呔歪t(yī)需求，又減少超預(yù)付定額壓力，這是一道亟待破解的難題。

1 醫(yī)保超支現(xiàn)狀分析

1.1 醫(yī)院面臨控費(fèi)壓力

國(guó)家醫(yī)保政策不斷變化，使百姓看病越來(lái)越有保障，從看病完全自費(fèi)到看病后醫(yī)保按比例報(bào)銷，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保政策越來(lái)越好，報(bào)銷比例越來(lái)越高，而醫(yī)保基金的總量卻十分有限，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要在不斷滿足參?；颊呔歪t(yī)需求的同時(shí)，承擔(dān)許多超額使用的醫(yī)?；?。據(jù)調(diào)查，一所三級(jí)綜合性醫(yī)院，在精打細(xì)算的管理下，每年仍要分擔(dān)醫(yī)保患者超額使用的數(shù)千萬(wàn)元醫(yī)保費(fèi)用。這些無(wú)法獲得醫(yī)保支付的超額部分，都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)奈地承擔(dān)了。

1.2 醫(yī)生面臨服務(wù)貶值

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是從“低水平，廣覆蓋”的原則出發(fā)，要求醫(yī)院為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。但醫(yī)生在診治患者時(shí)，會(huì)更多考慮病情治療的需要，給患者制訂最佳方案進(jìn)行治療。一旦因疾病治療需要，使用了超醫(yī)保規(guī)定的藥物和診療方法，就會(huì)受到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格審扣。一名醫(yī)生要同時(shí)管理十余名住院患者，查房、手術(shù)、開醫(yī)囑、寫病歷、分析病情變化、調(diào)整治療方案等，已經(jīng)耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力。他們?cè)诋?dāng)好治療專家的同時(shí)，還要兼顧醫(yī)保政策規(guī)定。否則，若有超規(guī)定范圍使用的疏漏，就會(huì)面臨醫(yī)保管理部門的審扣和拒付，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值自然貶值。

1.3 技術(shù)進(jìn)步面臨制約

醫(yī)?；鹂偭靠刂疲Ь芨痘騼H部分支付，將導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意收治非參保患者和低風(fēng)險(xiǎn)參?；颊咦≡?，而疑難重癥患者可能會(huì)被推諉。醫(yī)?；鸪Ь芨哆^(guò)多后，醫(yī)院將不愿再收治參?；颊?。這種不良循環(huán)，既對(duì)患者不利，也對(duì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展產(chǎn)生制約。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)政策宣傳，規(guī)范醫(yī)保管理

做好醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，針對(duì)具體情況及時(shí)進(jìn)行座談和溝通，讓醫(yī)務(wù)人員更好掌握政策，便于對(duì)醫(yī)?；颊咦龊萌粘９芾?，達(dá)到政策普及、規(guī)范管理的目的。督促醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)保政策規(guī)定，按照從低到高的原則使用藥品和材料，在醫(yī)保藥品目錄和診療目錄范圍內(nèi)開展診療。

2.2 分?jǐn)傖t(yī)保定額，促進(jìn)自主管理

將醫(yī)保局分配給醫(yī)院的年度總控額分配到各臨床科室。根據(jù)各臨床科室上年度的基金使用情況，進(jìn)行綜合測(cè)算，全面質(zhì)量管理按月定額分配到科室。科室使用基金超支后，要按比例分擔(dān)超額部分。這樣就會(huì)增強(qiáng)科室的自主管理意識(shí)，科室會(huì)更加注重醫(yī)?；颊叩娜粘９芾怼?/p>

2.3 考核指標(biāo)細(xì)化，實(shí)行績(jī)效管理

醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保基金加強(qiáng)管理的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)床位使用率、平均住院日、藥占比、料占比、例均費(fèi)用等指標(biāo)擔(dān)化考核。臨床科室受到多項(xiàng)指標(biāo)約束，就要力求多方兼顧，盡可能按照診療規(guī)范和政策要求，給患者提供適宜醫(yī)療服務(wù)。

2.4 健全監(jiān)督措施，加強(qiáng)費(fèi)用管理

為了使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的作用，讓更多的參保人享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療醫(yī)保部門可將院內(nèi)的監(jiān)管與醫(yī)保管理部門的日?；橄嘟Y(jié)合，認(rèn)真核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸?，防止冒名頂替住院、掛床住院、搭車開藥檢查等占用有限醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。

3 討論

3.1 更新理念是預(yù)控基金超支的基礎(chǔ)

醫(yī)?；鸬牡椭Ц端?，醫(yī)保部門的各項(xiàng)監(jiān)管處罰，以及超基金總控后的拒付制度，使得醫(yī)院管理成本及管理難度不斷增加，但在醫(yī)保付費(fèi)方式不斷探索和完善的現(xiàn)狀下，醫(yī)院必須主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保管理要求，樹立拒付風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，深刻理解醫(yī)保政策精神，建立針對(duì)性管控機(jī)制，按政策標(biāo)準(zhǔn)為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效低耗的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 合理醫(yī)療是預(yù)控基金超支的關(guān)鍵

醫(yī)保基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的生命線和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)［1］，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，離不開行之有效的控費(fèi)機(jī)制。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中，必須建立自我監(jiān)督約束機(jī)制，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕利益驅(qū)動(dòng)，在為患者提供利益最大化的同時(shí)，按病施治，杜絕過(guò)度醫(yī)療，主動(dòng)承擔(dān)遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要職責(zé)。

3.3 規(guī)范管理是預(yù)控基金超支的保證

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，是基金支出的守門人。要保證基金合理利用，必須加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)量管理，將醫(yī)保質(zhì)量績(jī)效考評(píng)與科室及個(gè)人有機(jī)結(jié)合，動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保各項(xiàng)管理指標(biāo)落實(shí)，重點(diǎn)干預(yù)影響醫(yī)保超支的可控因素，保證基金合理支出。

［1］尹世全.基本醫(yī)療保險(xiǎn)拒付制度有效性分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(6):13－15.

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