黃 芪，趙志強，王賢良

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

近半個世紀以來，隨著生活節(jié)奏、飲食結構等影響因素的變化，人類疾病譜較過去發(fā)生了很大的變化，以心血管疾病為代表的慢性病成為危害人類健康的主要疾病，其中冠心病的發(fā)病率和病死率均逐年增高[1]。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“心悸”等范疇，中醫(yī)藥對冠心病的防治具有獨特的優(yōu)勢，因而在臨床中被廣泛的應用。筆者在臨床實踐中發(fā)現腎虛、痰瘀互結在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要地位，使用補腎培元、化痰祛瘀角度治療冠心病取得了顯著的臨床療效，本文將結合冠心病的發(fā)病基礎和病理環(huán)節(jié)將腎虛痰瘀理論在冠心病治療中的應用作一闡述。

1 腎虛痰瘀學說

1.1 腎虛是冠心病發(fā)病的始動因素 腎乃先天之本，元氣之根，主藏精氣。一方面胸中陽氣依賴于腎中精氣的滋養(yǎng)和推動，人年過四十而陰氣自半，冠心病的發(fā)病率隨年齡增長有上升趨勢[2]?！端貑枴げ貧夥〞r論》中記載“腎病者……虛則胸中痛”及《素問·五臟生成》中“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”的記載，深刻指出了心腎兩者之間的關系。另一方面當今社會憂思惱怒，嗜酒暴食，伐之過極，調養(yǎng)失度，兩方面共同導致導致腎中精氣衰微，心氣不足，胸陽不振，痰濁瘀血不化而阻于心脈，釀成冠心病。因此臨床中冠心病患者多伴有腎虛癥狀，如氣短乏力、頭暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，男性多會出現遺精早泄，陽痿不舉的癥狀，女性則有性冷淡、絕經提前等表現[3]。并且隨著年齡增長，人體腎氣漸衰、腎精漸虧，說明腎虛與冠心病的發(fā)生密切相關[4]。辨治冠心病，應重視腎的作用，如《石室秘錄》云“治心所以治腎”，“安心當治腎”[5]。

1.2 痰瘀是腎虛所致的病理產物 人屆老年，腎氣虛弱，一方面導致開闔不利，水濕上泛，聚而為痰，正如張錫純所述：“腎主封藏，以膀胱為腑，其封藏不固必致蜇藏功能失常，小便不得通利，此痰涎之由來也”[6]。另一方面導致命門火衰，不能溫運脾陽，水谷不化精微，亦可生濕成痰。血之源頭在于腎，腎虛元氣不足，無力推行血液，或腎精不足，血源虧乏則血少，少則血液運行遲緩經脈失養(yǎng)，二者均可致導致血脈不通[7]。正如清代醫(yī)家王清任所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[8]。因此，冠心病患者在發(fā)病前往往以腎虛為主,腎虛日久,影響五臟六腑功能,導致痰濕內停,瘀血內阻,痰瘀互結,痹阻心脈。

1.3 痰瘀互結是冠心病的主要環(huán)節(jié) 傳統中醫(yī)學認為冠心病的基本病機為本虛標實，本虛系稟賦不足、年邁腎衰、內傷勞倦引起心之氣血陰陽虧虛，標實為痰濁、血瘀、寒凝、氣滯痹阻氣機，阻遏胸陽，閉塞心脈。痰濁和瘀血同為有形之致病因素[9]。有文獻顯示，現代社會冠心病發(fā)病因素中血瘀、痰濁等標實性證素在增加，臨床上痰瘀互結證較單純的血瘀證和痰濁證更多,痰瘀互結已被認為是冠心病的重要病理環(huán)節(jié)[10-11]。痰濁和瘀血二者往往相互轉化，痰濁不化，壅滯血脈，致瘀血內停；血行澀滯反過來引起精微不布，聚而為痰，因痰致瘀，瘀久生痰，兩者相生相伍，常膠結為患[12]，其病因歸根于痰瘀同源。正如明代羅赤誠在《醫(yī)宗粹言》中曰：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰，……，若素有郁痰所積，后因傷血。故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”。明代秦景明的《癥因脈治》中記載：“胸痹之因：飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”[13]，龔信在《古今醫(yī)鑒》中亦指出：“心脾痛者..素有頑痰死血”，這些論述都明確的提出了痰瘀同患是導致胸痹發(fā)生的重要原因之一[14]。

2 臨床證治

2.1 冠心病的治療中重視補腎培元 根據腎虛痰瘀理論，臨床治療冠心病中應重視固護元氣，培補腎精，根據患者體質、證候的不同，酌情運用滋陰補腎、溫補腎陽或補益腎精等方法，尤其重視應腎陰虛的治療。有文獻指出，臨床上即使陰虛的證候不顯，或以邪實為主時，也應注意到其陰虛的內在基礎，予以顧護[1]。女子以陰血為本，女性患者與男性患者比較陰虛證多見，男性患者則應重溫補腎氣、益氣健脾[15]。臨床可使用淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃、山藥、杜仲、枸杞子，諸藥味厚而柔，具有溫五臟、滋腎水，補精血之功效。

2.2 補腎培元祛痰化瘀是治療冠心病的基本方法 根據張伯禮教授痰瘀學說的經驗[16]，冠心病病程一般緩慢冗長，痰瘀膠結為頑痰死血，病情往往纏綿難愈，治療上有一定的復雜性。因此，臨床上治療冠心病不可偏于一法，單純治瘀或治痰都不能達到理想的效果，應采用痰瘀并治的方法[17]。臨床可使用瓜蔞、膽南星、半夏、郁金、葶藶子、萊菔子等理氣化痰，丹參、赤芍、紅花、當歸、地龍等活血化瘀。同時重視首先以補腎培元為主，配合使用祛痰化瘀法治療冠心病，取得了較好的療效[18]。臨床上痰瘀互結合并腎陽虛者，可加用補骨脂、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿等藥物；痰瘀互結合并腎陰虛者，可加用熟地黃、牡丹皮、山萸肉等藥物。痰瘀互結合并腎精不足者，加用杜仲、桑寄生、菟絲子、枸杞子等藥物。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，75歲，因“胸悶憋氣間作6年余，加重1周”于2013年8月15日來我院就診?；颊哂? a前勞累后出現胸悶憋氣，伴氣短汗出，持續(xù)約10余分鐘，自行含服速效救心丸后可緩解。曾于3 a前在外院查冠脈造影示：“冠脈三支病變”，建議冠脈搭橋治療，患者不愿接受?；颊咂剿刈孕锌诜⑺酒チ?、消心痛、辛伐他汀、倍他樂克等藥物。平素患者胸悶憋氣時有反復，多于活動以及情緒波動后發(fā)作。近1周來，患者無明顯誘因自覺胸悶憋氣較前加重，發(fā)作時間15～20 min方能緩解，伴汗出，氣短乏力，遂到本院心血管科求治。癥見：神情倦怠，胸悶憋氣明顯，氣短喘息，活動后加重，偶有夜間憋醒，納食差，大便秘結，小便清長，夜尿每晚3～4次，舌質暗，苔白膩，脈沉弱。心電圖示：竇性心律，肢體導聯T波低平，V1-V6導聯S-T段壓低0.1 mv，T波倒置。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬脾腎虧虛，痰瘀互結。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)治以補腎益氣，化痰祛瘀。方藥：黨參9 g，黃芪30 g，黃精15 g，山藥18 g，瓜蔞15g，半夏10g，肉蓯蓉 15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，枸杞子 10 g，補骨脂 15 g，地龍 12 g，丹參 30 g，紅花9 g。4劑，每日1劑，水煎服。

二診（2013年8月20日）：胸悶憋氣較前減輕，氣短喘息乏力、汗出明顯緩解，寐欠安，納尚可，大便有所改善，夜尿每晚1～2次，舌暗苔白膩脈沉弱。前方減瓜蔞、半夏、地龍，改紅花為15 g，加杜仲15 g，桑寄生15 g，郁金10 g，降香10 g。4劑，每日1劑，水煎服。

三診（2013年6月24日）：患者精神較好，胸悶憋氣明顯好轉，體力較前充沛，能夠參加晨練，納食增多，大便通暢，小便可，夜尿已減至每晚1次。舌淡暗苔薄白脈緩。繼續(xù)目前治療方案，前方繼續(xù)服用7付。

本例患者為老年男性，素體脾腎虧虛，痰瘀內生，痹阻心脈而成冠脈三支病變，故有胸悶憋氣，汗出、氣短乏力，常由勞累情志失調誘發(fā)。患者病程遷延，病證進一步發(fā)展，脾腎不足，腎不納氣發(fā)為氣短喘息，腎氣不固、腎精虧虛發(fā)為二便失調，脾不健運則氣血生化不足，更易化生痰濕困阻清陽。此方健脾益腎，活血化瘀，補腎培元，使脾腎功能恢復，內結之痰瘀自然得以化解。

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