謝夢(mèng)輝

(東莞市長(zhǎng)安聯(lián)動(dòng)五金機(jī)電公司，廣東 東莞 523843)

中國新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革 (以下簡(jiǎn)稱中國醫(yī)改)是改革開放30年來，中國政府在公共服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行的一次里程碑式的改革探索。中國新一輪醫(yī)改將對(duì)中國事業(yè)單位改革和非營利組織發(fā)展產(chǎn)生重大影響，在全國醫(yī)療分配、政府公共管理和公共服務(wù)模式改革方面具有開創(chuàng)性和借鑒性意義。圍繞中國醫(yī)改涉及的理論研究和重大政策論爭(zhēng)，筆者最近研究了鐘南山院士部分公開以及其他一些關(guān)于醫(yī)改發(fā)展方向性話題，與筆者兩篇文章在醫(yī)改發(fā)展理念上有許多可共同探討之處，也剖析了一些可行性發(fā)展方向和思考，并對(duì)中國醫(yī)改的一些最新進(jìn)展和基本走向進(jìn)行分析?，F(xiàn)和已發(fā)表《從醫(yī)改的角度試論醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展》 (以下簡(jiǎn)稱《從醫(yī)改…》)文章一起給新醫(yī)改方向性話題提出一些思考，希望能對(duì)國家醫(yī)改發(fā)展有所借鑒。文章持開放態(tài)度，歡迎任何優(yōu)秀設(shè)想和建議。

1 新醫(yī)改國家醫(yī)療投入、分配和公益性問題

鐘南山兩會(huì)發(fā)言:拋開醫(yī)生搞醫(yī)改會(huì)讓醫(yī)改變“改醫(yī)”。

——《從醫(yī)改…》:文章結(jié)合多個(gè)學(xué)科行業(yè)之先進(jìn)理念跨學(xué)科復(fù)合型管理，鼓勵(lì)醫(yī)生把代表前沿醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新應(yīng)用和生產(chǎn)力結(jié)合國情開發(fā)建設(shè)起來。文章改革理念沒有拋棄醫(yī)生應(yīng)有地位，反之強(qiáng)化了醫(yī)生擅長(zhǎng)的職能，把醫(yī)生放在了理想合適的位置上，而這應(yīng)該是大多數(shù)醫(yī)生所追求的理想愿景。

82%的醫(yī)師認(rèn)為:當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張系體制造成，新型醫(yī)療改革已到迫切需要之地步。

鐘南山:醫(yī)患關(guān)系緊張主因是缺少溝通;排隊(duì)3鐘頭看病3分鐘，醫(yī)患關(guān)系怎么改善?

——在未來“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”(筆者倡導(dǎo)在此基礎(chǔ)上改良蛻變?yōu)閲抑悄茚t(yī)療網(wǎng)絡(luò))多端口對(duì)簡(jiǎn)單醫(yī)護(hù)知識(shí)進(jìn)行公共教育和協(xié)助，國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)多方向分流減壓，低中高端醫(yī)療單位均可獲得快捷搭橋溝通服務(wù)機(jī)會(huì)。過程中有國家醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)智能匹配，基層醫(yī)療抉擇與全國分配，這一問題可獲得大幅改善。

鐘南山:世界醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，中國醫(yī)生靠賣藥吃飯。

——《從醫(yī)改…》:文章在醫(yī)療體制改革方面凸顯了醫(yī)生對(duì)醫(yī)療技術(shù)的夢(mèng)幻設(shè)想和應(yīng)用開發(fā)，新醫(yī)改借鑒其他行業(yè)的多種先進(jìn)模式，醫(yī)生不再靠賣藥和多開設(shè)備檢查吃飯，利用提高生產(chǎn)力和醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)、增值服務(wù)獲得合理收益，還原醫(yī)生應(yīng)有的精英地位。

焦點(diǎn)訪談:改善醫(yī)患關(guān)系重在治本。

——《從醫(yī)改…》:文章理念在全民公益性、公開透明、照顧階層、權(quán)益保護(hù)等方面都凸顯了治本的理念，具體新醫(yī)改建設(shè)規(guī)劃期待更多人才參與。中國應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系［2］。還有人強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強(qiáng)化政府責(zé)任，包括強(qiáng)化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能［3］。與之相對(duì)立，一些學(xué)者主張以市場(chǎng)為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的最佳模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來完成［6］。筆者認(rèn)為，關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論多是站在經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來分析醫(yī)改問題的。

鐘南山強(qiáng)調(diào)如今中國的醫(yī)生差的不是技術(shù)，而是醫(yī)德，是為患者服務(wù)的意識(shí)。

——我們相信大多數(shù)醫(yī)生都是很優(yōu)秀的，醫(yī)患雙方都是現(xiàn)行醫(yī)療體制中的受害者。好的醫(yī)療體制應(yīng)該能夠體現(xiàn)出“挖掘機(jī)一樣的生產(chǎn)力”“高速公路一樣的全國分配”“阿里巴巴一樣的信息與資源共享”“富士康一樣的精度與產(chǎn)量并存”。新醫(yī)療體制能夠體現(xiàn)代表這些先進(jìn)模式，醫(yī)患矛盾或可以厘清很多了。

鐘南山認(rèn)為，我國醫(yī)改進(jìn)程路上，醫(yī)療保障尤其是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源要切實(shí)覆蓋到基層去，光靠走一步算一步，遇到問題才拍腦袋想對(duì)策，這樣的思路不對(duì)，還應(yīng)該有提前規(guī)劃與預(yù)知的考量思路。

——經(jīng)國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)智能引導(dǎo)匹配，基層醫(yī)療抉擇與全國分配，以及將來的中、大型專業(yè)樞紐醫(yī)院擇優(yōu)建設(shè)，給高效利用高端醫(yī)療資源提供了可行性模式。在樞紐醫(yī)院資源使用率、規(guī)模化成本降低，病患平均醫(yī)護(hù)費(fèi)用大幅減少等方面盡量靠往社會(huì)滿意的方向。

鐘南山:醫(yī)生3/4真實(shí)收入來自患者。

——醫(yī)療單位應(yīng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)集合與分工模式，大規(guī)模綜合提高效率降低成本，那么病患的平均醫(yī)療費(fèi)用將大幅降低，更接近社會(huì)階層承受能力。生產(chǎn)力提高成本大幅降低自然也會(huì)出現(xiàn)很多幫扶機(jī)制幫助那些負(fù)擔(dān)重的病患，這一問題的壓力也大為減輕了。

醫(yī)院公益性才是解醫(yī)患關(guān)系的根本。

——文章請(qǐng)求醫(yī)療界以長(zhǎng)遠(yuǎn)目光看待簡(jiǎn)單醫(yī)護(hù)知識(shí)公共教育普及的優(yōu)越之處，國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)親民引導(dǎo)，基層醫(yī)療給予基本醫(yī)療檢查和健康顧問、全國抉擇分配。這些就是基本的公益性。而中高端醫(yī)療專業(yè)樞紐醫(yī)院在“療效” “成本” “效率”“醫(yī)護(hù)增值服務(wù)”等方面做到“令人驚訝的優(yōu)秀”也是最好的公益性了!

新醫(yī)改國家醫(yī)療投入、分配和公益性問題?

——醫(yī)療體系和組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化完善后，國家對(duì)醫(yī)療公益投入可更精準(zhǔn)到位，靶向高效使用，更傾向于慈善化。一個(gè)漏洞和缺陷遍布的醫(yī)療體系，自身運(yùn)轉(zhuǎn)也步履蹣跚。對(duì)發(fā)展醫(yī)療公益性其實(shí)是不利的。文章旨在建設(shè)一個(gè)自身毛病少優(yōu)點(diǎn)多的優(yōu)秀醫(yī)療體系。未來新醫(yī)療體系低、中、高層醫(yī)療單位企業(yè)能夠擇優(yōu)發(fā)展，積極解決大部分醫(yī)改難題，今后國家在醫(yī)療管理方面會(huì)輕松許多。健康精干的新醫(yī)療體系可更清晰呈現(xiàn)哪些醫(yī)療投入是重點(diǎn)，哪些醫(yī)療建設(shè)工作較迫切，哪些醫(yī)護(hù)投入是高增值的?國家可騰出更多資源分配往慈善化方向適當(dāng)資助因經(jīng)濟(jì)原因無法獲得良好就醫(yī)的病患國民以及全國未成年人醫(yī)療福利投入等。

2 按照疾病治療效果和效率、成本等全國自由分配

鐘南山:“五年醫(yī)改沒有明顯突破”“為什么公立醫(yī)院的公益性在全世界所有國家都能做得到，而中國做不到呢?”

——面對(duì)13億人口以及各種龐繁支出政府也是一位“窮人”做不到可能也有深層原因。新醫(yī)改可另辟思維繞開這一難啃骨頭，應(yīng)用新理念和新技術(shù)對(duì)體制內(nèi)的主、支干道進(jìn)行創(chuàng)新改革，可獲得飛躍性進(jìn)步，這在其他一些行業(yè)已經(jīng)得到證明。

鐘南山:醫(yī)改得解決看病貴看病難，改善醫(yī)患關(guān)系。

——與《從醫(yī)改…》:在其他行業(yè)生產(chǎn)力過剩，使用者地位與話語權(quán)不斷提高背景下，醫(yī)療行業(yè)越來越凸顯了其體制和制度落后 (高昂的成本、低效率、工段式醫(yī)療、溝通錯(cuò)位、家庭與社區(qū)層級(jí)醫(yī)療護(hù)理協(xié)助缺失、醫(yī)療與病患之間壁壘、醫(yī)護(hù)細(xì)分市場(chǎng)缺乏有效開發(fā))是目前醫(yī)療業(yè)主要的一些缺陷。這或許有醫(yī)療資源不充沛等許多因素，但還是有很多方面可以去改善。如普及公共醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)讓13億人口珍愛自己身體，從源頭遏止很多健康傷害。這就是最省錢最節(jié)約資源的醫(yī)療。建設(shè)專家型公民、專家型社會(huì)文化是最為長(zhǎng)遠(yuǎn)有效的治國方略之一。

鐘南山說:注重社區(qū)醫(yī)療，大醫(yī)院病人少，醫(yī)改才成功?！爸灰鐓^(qū)醫(yī)療推進(jìn)得好，大醫(yī)院的病人肯定會(huì)越來越少，大醫(yī)院可以騰出精力研究一些疑難病癥?！彼硎?，這是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理，或者扭曲造成的。看病難是到大醫(yī)院看病難，看病貴是看大病貴!在西方發(fā)達(dá)國家，80%的疾病在社區(qū)醫(yī)院解決。

鐘南山:醫(yī)改的目標(biāo)——金字塔式的醫(yī)療網(wǎng)

——《從醫(yī)改…》文章提倡全國建設(shè)對(duì)簡(jiǎn)單醫(yī)護(hù)知識(shí)進(jìn)行公共教育和協(xié)助的理念，以及基層醫(yī)療做“家庭醫(yī)生”職能方面的基本治療護(hù)理和健康顧問，可把簡(jiǎn)單治療和日常護(hù)理即痊愈的常見中小疾病消化在鄉(xiāng)村衛(wèi)生站、社區(qū)門診和小型醫(yī)院之下。中重大疾病、疑難雜癥、需長(zhǎng)久護(hù)理和特種護(hù)理的病患通過“國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”智能匹配以及基層醫(yī)務(wù)人員診斷抉擇全國分配，把確實(shí)需要專業(yè)治療的病患高度靶向的安排送往各處中、大型專業(yè)高端樞紐醫(yī)院機(jī)構(gòu)，這正符合金字塔式的醫(yī)療結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)衛(wèi)生組織是基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)，在不同國家有不同的功能定位和管理模式。我國政府提出建立城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)意見，但如何發(fā)展仍在探索之中。有學(xué)者提出，要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，推行家庭醫(yī)生等上門服務(wù)方式，使社區(qū)衛(wèi)生組織逐步成為“健康守門人”［6］。

鐘南山談醫(yī)患問題感嘆:醫(yī)患若對(duì)立誰還愿學(xué)醫(yī)。

——未來的國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)引導(dǎo)下有序?qū)ΜF(xiàn)行醫(yī)療陳舊體系更新和清理，展現(xiàn)一個(gè)明朗高效有序的新醫(yī)療體系，醫(yī)生將來仍然是一個(gè)熱門的精英職業(yè)。新醫(yī)改參考阿里巴巴公司對(duì)以前商業(yè)環(huán)境改革，在國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略管理規(guī)劃引導(dǎo)下一些過時(shí)的醫(yī)療配置系統(tǒng)和單位可在比較祥和氣氛中一步步變革到新一代醫(yī)療體系中。

鐘南山:我國醫(yī)療系統(tǒng)好比金字塔“塔體”不夠穩(wěn)固。

——通過運(yùn)用多個(gè)行業(yè)最成熟有效模式融合創(chuàng)新，醫(yī)療金字塔的底層和上層建立了密集良性溝通渠道，今后的醫(yī)療金字塔可以做到一個(gè)密實(shí)的整體?！稄尼t(yī)改…》文章理念正是充分發(fā)揮了各個(gè)醫(yī)療階層應(yīng)承擔(dān)的作用和長(zhǎng)處，而且不是以犧牲代價(jià)來承擔(dān)。將來基層醫(yī)生兼具“家庭醫(yī)生”與支配全國所有樞紐醫(yī)院分配流通權(quán)力，借鑒現(xiàn)代物流全國分配理念可讓基層醫(yī)生擁有強(qiáng)大的間接工作能力與成就感，保障了基層醫(yī)療人員真正相應(yīng)的發(fā)揮空間，將來基層醫(yī)療人員能夠在工作中獲取綜合幸福感，國家醫(yī)療體系塔體自然可以穩(wěn)固。

理想的醫(yī)療保障制度應(yīng)該既管大病又管小病，但在目前有限的衛(wèi)生資源條件下，這一點(diǎn)還做不到。因此，選擇重點(diǎn)保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學(xué)者對(duì)此持有不同觀點(diǎn)［6］。在上交國務(wù)院的9套醫(yī)改方案中，北大、國研中心和衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)均支持“保小病”，即?！盎踞t(yī)療”。他們認(rèn)為，基于中國目前的經(jīng)濟(jì)條件，由政府主導(dǎo)的保障只能優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題，在這個(gè)基礎(chǔ)之上再盡可能創(chuàng)造條件，解決更多人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3 滿足個(gè)體化普遍性的日常健康護(hù)理需求

鐘南山說，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療要實(shí)現(xiàn)“早防早診早治”的目標(biāo)。未來的醫(yī)改最要害的是建立和健全社區(qū)醫(yī)療。

——文章提倡醫(yī)療界應(yīng)普及簡(jiǎn)單醫(yī)護(hù)知識(shí)，對(duì)治療護(hù)理優(yōu)化方案進(jìn)行公共義務(wù)教育智能引導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療提供廉價(jià)基本醫(yī)護(hù)和顧問式協(xié)助，建設(shè)“windows智能引導(dǎo)結(jié)構(gòu)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”于億萬家庭中24小時(shí)免費(fèi)展現(xiàn)“家庭醫(yī)生”顧問式協(xié)助和鐘南山院士提出的“早防早診早治”的目標(biāo)有著相同的理念和理想。有弊端和難題可以集思廣益解決，有好的構(gòu)思和設(shè)計(jì)就運(yùn)用起來。醫(yī)療界引進(jìn)其他行業(yè)頂尖人才和系統(tǒng)復(fù)合型管理是將來發(fā)展道路。國民健康是一個(gè)很大的社會(huì)問題，只用專業(yè)醫(yī)學(xué)管理顯得捉襟見肘，醫(yī)療界需要大力發(fā)展公共綜合戰(zhàn)略型管理。目前醫(yī)療界只打陸地戰(zhàn)，而不打陸?？找惑w戰(zhàn)，豈能不累?

——國民各個(gè)年齡段普遍性的健康護(hù)理需求可在“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”上針對(duì)性智能導(dǎo)展出來。按照合理醫(yī)學(xué)年齡劃分他 (她)們每個(gè)年齡階段的普遍健康護(hù)理需求是有所不同的。國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)智能導(dǎo)展出其每個(gè)醫(yī)學(xué)年齡階段的普遍健康護(hù)理需求與協(xié)助。一些優(yōu)質(zhì)健康需求品、服務(wù)等的增值性商機(jī)可以適時(shí)導(dǎo)展，以公益性為前提的導(dǎo)展，必要性的醫(yī)護(hù)購買和服務(wù)需求可快速高度靶向雙方搭橋溝通合理交易?？傮w而言是一個(gè)國民社會(huì)雙贏的良好局面。

很多疾病在病患到醫(yī)院求助之時(shí)已處在中晚期，很棘手?，F(xiàn)今醫(yī)療界在免費(fèi)家庭醫(yī)生顧問等形式的增值性服務(wù)方面做得并不及格。今后成熟完善的“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”在疾病的早期和極早期在預(yù)防、預(yù)警、早期檢查和日常護(hù)理方面提供免費(fèi)家庭顧問形式服務(wù)，可以在更早源頭遏止疾病嚴(yán)重化，這是理想的醫(yī)療愿景于民于國有利?！爸悄茚t(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”需要做到足夠完美、親民、智能傻瓜化、細(xì)心周到、想之所想、導(dǎo)之所需。

4 醫(yī)改共同面對(duì)之難題及建設(shè)展望

鐘南山:作為一個(gè)公眾對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)，主要是看:一是“看病貴，看病難”是否有效解決了;二是醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療環(huán)境是否改善了;三是作為醫(yī)改主力軍的廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性是否真正調(diào)動(dòng)起來了。用這三條標(biāo)準(zhǔn)來衡量，目前的醫(yī)改沒有取得明顯的突破，其癥結(jié)在哪里?

——《從醫(yī)改…》文章在醫(yī)改主干道上做了創(chuàng)新改革。醫(yī)改支干道上的效率和成本做了大幅度優(yōu)化，也把病患、醫(yī)生、醫(yī)院和國家的利益都有考慮顧及到。如能實(shí)現(xiàn)新醫(yī)療改革或可幫助到上述三大難題。首先，應(yīng)該承認(rèn)，現(xiàn)在總體來看存在城市和農(nóng)村兩大經(jīng)濟(jì)板塊，城鄉(xiāng)差距依然存在。其次，應(yīng)該看到，現(xiàn)在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發(fā)展的態(tài)勢(shì)很明顯;在東部地區(qū)，特別是長(zhǎng)江三角洲、珠江三角洲，城鄉(xiāng)已經(jīng)融為一體;在中西部地區(qū)，城鄉(xiāng)差距依然顯著。筆者提倡的新醫(yī)改具有多種醫(yī)療建設(shè)模式與可靈活組合型，鼓勵(lì)農(nóng)村衛(wèi)生基層醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)自下而上全國分配。新醫(yī)改是適合農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)的，只是肯定沒有城市醫(yī)療建設(shè)豐富齊全，全國自由分配恰恰解決了這一老大難題。認(rèn)真細(xì)致、智能傻瓜化的醫(yī)療護(hù)理公共教育是農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)的百年大計(jì)。組建一家?guī)浊说膰抑悄茚t(yī)療網(wǎng)絡(luò)即可相似于全國幾十萬基層醫(yī)護(hù)人員科普效果。智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)可以即時(shí)修改更新可以24小時(shí)在線，可以智能引導(dǎo)和地區(qū)差異化，可醫(yī)患全國聯(lián)網(wǎng)智能搭橋溝通。更多構(gòu)想在《從醫(yī)改…》文章里。將來建設(shè)的國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)跟國家央視一樣依靠增值服務(wù)獲得運(yùn)營收入，無須國家政府更多投入。

鐘南山認(rèn)為，醫(yī)改改不下去的癥結(jié)不僅是政府投入不足，主要是尊重生命的理念沒有形成，醫(yī)院公益性的問題沒有解決?！艾F(xiàn)在的公益性醫(yī)院都在實(shí)行著民營性的操作，首先都要想辦法養(yǎng)活自己?！?/p>

——“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”本著公益為核心理念展開醫(yī)療體系運(yùn)作給予全國13億人口基本醫(yī)護(hù)教育和協(xié)助，再運(yùn)用多種行業(yè)先進(jìn)理念給醫(yī)療體系注入“石油與潤滑油”讓整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)起來。醫(yī)療企業(yè)可獲得提效、降本、增(效)益、精準(zhǔn)分流與高效生產(chǎn)帶來的較高收入，因而醫(yī)療企業(yè)也可在政府投入不足情況下展現(xiàn)生機(jī)勃勃。醫(yī)院和醫(yī)療職工輕松幸福之后自然會(huì)為病患設(shè)身處地著想。

“看病貴，看病難”，集中發(fā)生在大醫(yī)院。在大醫(yī)院看病檢查多、處方大，因而看病貴;醫(yī)患關(guān)系緊張也在大醫(yī)院。排隊(duì)長(zhǎng)，看病短，溝通少，醫(yī)患信任難改善。

——《從醫(yī)改…》文章新醫(yī)改國家醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”以免費(fèi)家庭顧問形式幫扶家庭基本健康護(hù)理，基層診所、衛(wèi)生站以平價(jià)提供基本醫(yī)護(hù)方面專業(yè)協(xié)助。國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)立體管理在精確導(dǎo)流、精準(zhǔn)分類醫(yī)療、高度靶向指導(dǎo)，大醫(yī)院產(chǎn)業(yè)分整合處改善在提效、降本、增(效)益等方面進(jìn)步明顯。盲目往大醫(yī)院分配的輕緩病患明顯減少，大型醫(yī)院在專業(yè)規(guī)模治療方面顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。基于大幅提高生產(chǎn)效率和綜合降低成本、更深入專業(yè)醫(yī)護(hù)等，上述弊端大幅減少，醫(yī)院和醫(yī)師不會(huì)無視病患的尷尬與苦楚，以后無需在個(gè)體病患上加大創(chuàng)收來源。此也是自下而上依靠復(fù)合型管理建設(shè)“大型專業(yè)樞紐醫(yī)院”“專業(yè)特色樞紐醫(yī)院”的基本路徑和來由。

“醫(yī)改走到今天有點(diǎn)走不下去了，這當(dāng)中有好幾個(gè)標(biāo)志:改了這么多年，看病貴看病難、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)人員積極性等問題基本沒有解決?！辩娔仙秸f: “這絕對(duì)不是一般的問題，是體制上的問題。”他指出， “醫(yī)療體制沒有一個(gè)根本的改革，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒有合理體現(xiàn)，沒有調(diào)動(dòng)他們的積極性，醫(yī)患矛盾越來越大，這并不奇怪?，F(xiàn)在的公立醫(yī)院要養(yǎng)活自己，就必須增加門診量，一個(gè)醫(yī)生一天看五六十個(gè)病人，醫(yī)生基本上沒有和病人溝通的時(shí)間和空間，怎么可能關(guān)系好?”

——《從醫(yī)改…》文章嘗試在新的不同角度對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療體制做出改革創(chuàng)新，在提效、降本、增(效)益、靶向?qū)Я骶歪t(yī)等方面進(jìn)步明顯。醫(yī)生創(chuàng)收不會(huì)因此減少，全體醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度和面臨種種尷尬處境也大為改善，展現(xiàn)了其優(yōu)越性。新醫(yī)改盡量不會(huì)傷害到各階層利益，大多數(shù)時(shí)候都可進(jìn)行自然而然之改革。在開發(fā)深入醫(yī)療細(xì)分市場(chǎng)方面有所建樹，為醫(yī)療企業(yè)開發(fā)新創(chuàng)收領(lǐng)域提供了更加廣泛的空間。使用國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)把基本醫(yī)護(hù)知識(shí)大幅透明和公開化讓醫(yī)護(hù)健康常識(shí)成為13億人生活的一部分，醫(yī)生只做最擅長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)工作。主動(dòng)培養(yǎng)專家型公民是解決全社會(huì)醫(yī)療困境長(zhǎng)遠(yuǎn)之道。交警不普法，增加十倍交警也干不下去。為何這一簡(jiǎn)單共識(shí)沒有在醫(yī)療界形成?醫(yī)療職員無須擔(dān)心失業(yè)，很多增值性醫(yī)療服務(wù)和細(xì)分醫(yī)護(hù)市場(chǎng)等待開發(fā)。

5 關(guān)于醫(yī)改是否需要市場(chǎng)化討論:醫(yī)療界要“真市場(chǎng)”不要“假市場(chǎng)”

筆者認(rèn)為，醫(yī)療改革市場(chǎng)化言論需要探討的是“真市場(chǎng)”和“假市場(chǎng)”的性質(zhì)與區(qū)別，而不是反對(duì)引領(lǐng)全球大步發(fā)展的“真市場(chǎng)”?！罢媸袌?chǎng)”是眾多科學(xué)技術(shù)與科學(xué)管理高效融合，也是人類社會(huì)優(yōu)秀智慧集成之表現(xiàn)。醫(yī)療行業(yè)需要在真市場(chǎng)環(huán)境出現(xiàn)類似格力電器那樣在“科技、效率、成本、生產(chǎn)力、新型公共責(zé)任”等方面都領(lǐng)先的大型專業(yè)樞紐醫(yī)院和特色專業(yè)樞紐醫(yī)院。國家公共資源在一個(gè)高效成熟真市場(chǎng)體系里，可更輕松靶向把資源投到真正需要的刀刃上，管理起來省心省力。合適醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新市場(chǎng)理念當(dāng)然有，互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用、現(xiàn)代物流理念、主動(dòng)教學(xué)模式、智能自助模式等簡(jiǎn)單受歡迎的民間模式是新醫(yī)療改革研究的重點(diǎn)，跨行業(yè)、跨學(xué)科、復(fù)合型管理是將來醫(yī)療界的發(fā)展方向。醫(yī)療界應(yīng)坦誠“無力阻止因衰老而產(chǎn)生附帶的一些疾病等”，余下可以做的工作就很清晰了。

“假市場(chǎng)”是以不透明、不對(duì)等、不開放、欺詐隱瞞對(duì)待消費(fèi)群體獲得不合理收入，其優(yōu)點(diǎn)和亮點(diǎn)更是無從談起。消費(fèi)群體是不滿和憤怒的，我們請(qǐng)醫(yī)療界認(rèn)真甄別。另外，基層醫(yī)療職員沒有獲得往上分配病患，起到“家庭醫(yī)生”與支配全國所有樞紐醫(yī)院分配流通的權(quán)力，也沒有與之掛鉤的基數(shù)收入和成就感?；鶎俞t(yī)療沒有獲得合理利用實(shí)際被拋棄之現(xiàn)實(shí)，是當(dāng)今醫(yī)療政策局部三方全輸?shù)木置?。讓基層醫(yī)生兼具“家庭醫(yī)生”與全國分配是本文醫(yī)改的重點(diǎn)和亮點(diǎn)之一。

6 大型專業(yè)樞紐醫(yī)院建設(shè)成本和運(yùn)營問題

——大型專業(yè)樞紐醫(yī)院跨區(qū)建設(shè)“包袱”問題?

建設(shè)成的大型專業(yè)樞紐醫(yī)院日后將可大流量和規(guī)模接待病患。病患的交通住宿、飲食和日?；ㄙM(fèi)還有醫(yī)療職員廣泛消費(fèi)力將推動(dòng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)，可以成為地方政府愿意接納之項(xiàng)目。

——大型專業(yè)樞紐醫(yī)院建設(shè)成本和運(yùn)營問題

未來建設(shè)的大型專業(yè)樞紐醫(yī)院疾病專業(yè)治療能力強(qiáng)大高效，可大規(guī)模接納范圍病患。大基數(shù)平價(jià)醫(yī)療費(fèi)用和增值性醫(yī)療服務(wù)費(fèi)可讓樞紐醫(yī)院盈虧平衡，政府投入不足可適當(dāng)讓風(fēng)險(xiǎn)投資參與，風(fēng)險(xiǎn)投資可獲得盈利低但較長(zhǎng)期穩(wěn)定收益。類似國家大型基建投資，收益低但有保障。政府做擔(dān)保可讓風(fēng)險(xiǎn)投資機(jī)構(gòu)更放心投資，將來政府也可回購。

——全民醫(yī)保支付問題

在網(wǎng)絡(luò)化支付日趨成熟的今天，只要政府有決心，醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)支付可以解決的，這一瓶頸的成功解決對(duì)國民和政府長(zhǎng)遠(yuǎn)有直接和間接好處。主要是樞紐醫(yī)院可以大幅降低醫(yī)療成本，醫(yī)保支付也會(huì)減少。成本大幅降低幾乎是所有領(lǐng)域終極目標(biāo)之一。諾基亞把3000元的基本功能手機(jī)做成最后300元價(jià)格，全國手機(jī)普及率就自然的完成了。這是一個(gè)很簡(jiǎn)單的道理，醫(yī)療界要把這一簡(jiǎn)單道理系統(tǒng)做出來就是偉大使命。在此基礎(chǔ)上再增加醫(yī)護(hù)附加值。

現(xiàn)今的高端綜合醫(yī)院的設(shè)置看似很齊全，其實(shí)在深入專業(yè)化和系統(tǒng)生產(chǎn)力配置方面不符合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展方向。這些建設(shè)比較適合在基層門診和中小型醫(yī)院當(dāng)中，他們屬于基本治療護(hù)理和疾病初期篩選的親民醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而今社會(huì)已鮮少有木匠鐵匠這類職業(yè)，他們?cè)缫焉钊敕止さ较到y(tǒng)產(chǎn)業(yè)化當(dāng)中，現(xiàn)今鐵制品和家具供應(yīng)越趨豐富證明他們產(chǎn)業(yè)分工道路是符合方向的。13億人口不停盲目追逐主任級(jí)別以上醫(yī)生的非理性模式，對(duì)雙方而言都是災(zāi)難性的。

7 專業(yè)樞紐醫(yī)院便于流程優(yōu)化安排，專業(yè)樞紐醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)

專業(yè)樞紐醫(yī)院便于流程優(yōu)化安排;設(shè)備高效系統(tǒng)化配置;場(chǎng)所高度方案化設(shè)計(jì);規(guī)模與流量的“醫(yī)護(hù)生產(chǎn)力”;優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)與降低成本并存 ;醫(yī)護(hù)增值性服務(wù)理想化設(shè)計(jì)。

——疾病治療與護(hù)理不能等同大規(guī)模生產(chǎn)。但很多醫(yī)療和護(hù)理工作確實(shí)可以大幅深入優(yōu)化和提升?？梢宰龅娇焖倭鞒虄?yōu)化、高深方案和規(guī)?；渲?。流程優(yōu)化如統(tǒng)一消毒、更換個(gè)人護(hù)理用品、衣物、污物統(tǒng)一清理、統(tǒng)一護(hù)理飲食、活動(dòng)，專業(yè)護(hù)具和活動(dòng)設(shè)施規(guī)模提供人性化設(shè)置。統(tǒng)一快速體檢，統(tǒng)一監(jiān)視、觀察、檢測(cè)、預(yù)警病情等。醫(yī)療設(shè)備和配套可高效系統(tǒng)化，建筑場(chǎng)所設(shè)施方案最優(yōu)化設(shè)計(jì)，手術(shù)和護(hù)理等也可以設(shè)置更專業(yè)、高效快捷和貼切往更好的醫(yī)護(hù)方向發(fā)展。增值性服務(wù)可往“醫(yī)護(hù)深入與細(xì)微型”、 “日常醫(yī)護(hù)傳播教學(xué)型”、“理療健身輔助型”、“醫(yī)護(hù)養(yǎng)老型”、“醫(yī)護(hù)度假型”等方面發(fā)展。增值性服務(wù)盡量往公益性上靠，需收費(fèi)的項(xiàng)目給予病患超性價(jià)比體會(huì)。

①老年病為主的大中型專業(yè)樞紐醫(yī)院:一個(gè)全身防護(hù)的護(hù)理工可以數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)不脫防護(hù)服，持續(xù)為數(shù)十位臥床老者做清潔工作服務(wù)，快速而安全。一組10人左右合理分工的護(hù)理班外加各種輔助設(shè)備和設(shè)施，可以照顧超過100位或以上臥床老者之日常需求和醫(yī)護(hù)助理。這僅僅是此類大型專業(yè)樞紐醫(yī)院一些小亮點(diǎn)，樞紐醫(yī)院所有設(shè)備和設(shè)施全部圍繞專業(yè)范圍內(nèi)疾病治療護(hù)理展開，綜合效果在不斷深化建設(shè)中獲得很大提高。②燒傷和大面積皮外傷無菌型專業(yè)樞紐醫(yī)院:專業(yè)樞紐醫(yī)院可以把整個(gè)醫(yī)院設(shè)置為無菌區(qū)，各種無菌醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施系統(tǒng)化高效配置，可獲得接待和治療的病患能力遠(yuǎn)超普通醫(yī)院科目室，療效和成本降低也更加明顯。很多治療項(xiàng)目都可以大幅度優(yōu)化，做到目前普通醫(yī)院遠(yuǎn)無法匹及的專業(yè)綜合能力。

8 新醫(yī)改金字塔醫(yī)療體系鏈建設(shè)補(bǔ)充構(gòu)想

對(duì)未來以物流聯(lián)網(wǎng)分配理念與“高效平價(jià)大型網(wǎng)絡(luò)樞紐醫(yī)院”聯(lián)網(wǎng)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生站、社區(qū)診所和小型醫(yī)院實(shí)行類似交通法規(guī)的扣分制度或者公平考核制度。對(duì)不負(fù)責(zé)任、不認(rèn)真的基層醫(yī)療工作負(fù)責(zé)人實(shí)行扣分制度，被扣滿分的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需要重新考核、重新培訓(xùn)。相信這些制度會(huì)對(duì)其產(chǎn)生較大的責(zé)任約束。

社區(qū)診所和小型醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生站與樞紐醫(yī)院病患交通運(yùn)載問題:國家交通建設(shè)已越趨發(fā)達(dá)，人們已可以自主選擇很多合適的交通工具。今后在社區(qū)診所、小型醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生站與樞紐醫(yī)院之間還可發(fā)展一些民營公司救護(hù)車和舒適完善的救護(hù)大巴，市場(chǎng)與行政手段相結(jié)合解決問題。

社區(qū)診所、小型醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生站盡最大能力在當(dāng)?shù)亟鉀Q病患疾病醫(yī)護(hù)問題，如果能力以外將按照疾病治療整體效果、醫(yī)護(hù)專業(yè)實(shí)力、成本控制、效率、醫(yī)護(hù)增值性服務(wù)和其他獨(dú)特優(yōu)勢(shì)等進(jìn)行全國自由分配。專業(yè)樞紐醫(yī)院發(fā)現(xiàn)被送來的病患屬于另一專業(yè)范圍的疾病，只須在國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里面重新按流程分配到另一家合適的專業(yè)樞紐醫(yī)院即可。

關(guān)于全國藥店未來發(fā)展方向:藥店是在有需求情況下產(chǎn)生的便民市場(chǎng)行為。未來國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)提供醫(yī)療護(hù)理公共教育和顧問式協(xié)助?；鶎俞t(yī)療單位也可獲得良好發(fā)展空間，對(duì)于全國藥店具有促進(jìn)良性繁榮發(fā)展，提供真正合適病患藥品和用品的機(jī)遇。藥店會(huì)主動(dòng)配合國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)末端延伸提供病患需要的各種需求品和服務(wù)。

以社會(huì)實(shí)際需求而建設(shè)一些“體檢與檢查”醫(yī)療檢查樞紐中心，彌補(bǔ)社區(qū)門診、小型醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生站與樞紐醫(yī)院間存在的真空地帶，也可滿足日益增加的個(gè)人體檢需求市場(chǎng)，檢查數(shù)據(jù)可錄入聯(lián)網(wǎng)的“國民個(gè)人健康賬戶”中。按照現(xiàn)代企業(yè)管理理念大幅度降低成本。對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)和特殊區(qū)域，國家可考慮非盈利性或者半盈利性建設(shè)。

9 建設(shè)“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)優(yōu)點(diǎn)和未來展望

建設(shè)“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)另一大優(yōu)點(diǎn)和好處。

——未來很多實(shí)用高效、操作簡(jiǎn)單、成本低廉的治療和護(hù)理方案，以免費(fèi)形式傳播給13億國民，國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)24小時(shí)在線提供展示協(xié)助。相信屆時(shí)會(huì)有很多經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生躍躍欲試把多年總結(jié)的優(yōu)化治療方案、優(yōu)化護(hù)理方案提供到國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)評(píng)估部門，同時(shí)還有基層醫(yī)療的醫(yī)生提供必要性醫(yī)護(hù)協(xié)助和健康顧問服務(wù)。將來這方面的貢獻(xiàn)要比開發(fā)很多新醫(yī)療成果卻又被束之高閣要好很多了。

促進(jìn)醫(yī)療體系自然擇優(yōu)法則。

世界很多成功優(yōu)秀的體系制度證明，優(yōu)秀單位體系會(huì)自然抵制與排斥落后低效或者可能導(dǎo)致失敗的行為，其會(huì)積極的引進(jìn)高效先進(jìn)對(duì)體系長(zhǎng)遠(yuǎn)生存發(fā)展有利的任何建設(shè)想法。我們力求在整個(gè)醫(yī)療改革建設(shè)方面引進(jìn)這樣的綜合體系，讓醫(yī)療體系的低、中、高層能夠自主擇優(yōu)改創(chuàng)新改進(jìn)，形成如前進(jìn)滑輪追趕競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)。此氛圍下現(xiàn)如今種種不良的醫(yī)療內(nèi)外部現(xiàn)象和弊端會(huì)給優(yōu)秀體系單位在擇優(yōu)競(jìng)爭(zhēng)中慢慢拋棄。筆者倡導(dǎo)建設(shè)的“智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)綜合信息平臺(tái)”也起到了從醫(yī)療底層往上推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的良性促進(jìn)機(jī)制。文章請(qǐng)求醫(yī)療界以長(zhǎng)遠(yuǎn)目光看待基本醫(yī)護(hù)知識(shí)公共教育普及、協(xié)助和透明化，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)智能引導(dǎo)和主動(dòng)教學(xué)讓普通國民基本醫(yī)護(hù)知識(shí)普及率大為提高。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把病患高度靶向分配往各專業(yè)樞紐醫(yī)院，各樞紐醫(yī)院專業(yè)醫(yī)護(hù)水平、綜合效率、綜合成本、增值性服務(wù)和設(shè)施配套等方面必須超越基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平方為合格，從而形成一個(gè)自下而上良性促進(jìn)的醫(yī)療進(jìn)步體系。

10 全國樞紐醫(yī)院建設(shè)模式和新醫(yī)療體系規(guī)劃構(gòu)想

綜合以上剖析思考，未來多類型樞紐醫(yī)院在全國的規(guī)劃和建設(shè)，由國家現(xiàn)今醫(yī)學(xué)單位以及其他有能力的單位和人才參與。根據(jù)“國家戰(zhàn)略醫(yī)療建設(shè)需求”“地區(qū)建設(shè)發(fā)展”“醫(yī)學(xué)需要與社會(huì)需求”“醫(yī)護(hù)細(xì)分與深入需求”“跨學(xué)科綜合醫(yī)護(hù)延伸”等建設(shè)諸多類型樞紐醫(yī)院和專業(yè)樞紐醫(yī)院。全國建設(shè)毋須單一模式，模式是靈活與可組合型的。可以是建設(shè)大型獨(dú)立專業(yè)樞紐醫(yī)院和各類特色中小型專業(yè)樞紐醫(yī)院。也可把N個(gè)專業(yè)樞紐醫(yī)院整合為一個(gè)大型高效綜合樞紐醫(yī)院，還可在區(qū)域中心集中建設(shè)樞紐醫(yī)院產(chǎn)業(yè)群。醫(yī)療基層下面的鄉(xiāng)村衛(wèi)生站、社區(qū)診所和區(qū)域小型醫(yī)院借鑒現(xiàn)代物流理念高度靶向分配，國家智能醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)作為頂層戰(zhàn)略管理全局規(guī)劃、立體協(xié)調(diào)總部和巨量信息處理傳輸中樞服務(wù)于全國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和13億人口。構(gòu)建一個(gè)相對(duì)完善的國家醫(yī)療流通分配網(wǎng)絡(luò)體系，也是一個(gè)有活力互相促進(jìn)與發(fā)展的高效金字塔醫(yī)療體系。

新醫(yī)改體系化復(fù)雜為簡(jiǎn)單，把新醫(yī)療體系劃分為三大模塊 (也稱三角形醫(yī)療模塊)。模塊內(nèi)部可以靈活組合變革，模塊與模塊之間可無窮創(chuàng)新發(fā)展，展現(xiàn)出現(xiàn)代管理與科技創(chuàng)新之美!

——將來整個(gè)新醫(yī)療體系就劃分為三大模塊:樞紐醫(yī)院模塊、基層醫(yī)療模塊、國家醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)模塊。如此管理劃分后各自模塊內(nèi)部改革工作就變得清晰明確。模塊內(nèi)部如何分配分布資源;科學(xué)高效組合;提高醫(yī)患國家共贏的綜合能力;怎樣除陳革新;與另兩大模塊高效配合?全國醫(yī)改工作因此而責(zé)任劃分明確，工作目標(biāo)簡(jiǎn)單清晰。

新醫(yī)療類似醫(yī)療高速公路流通與分配體系，可與現(xiàn)行醫(yī)療體系并存繁榮形成高低搭配的互補(bǔ)綜合體系，共促醫(yī)療事業(yè)的升華與發(fā)展。

新醫(yī)療類似醫(yī)療高速公路流通與分配體系，也是現(xiàn)行醫(yī)療體制升華與深入發(fā)展的碩果。傳統(tǒng)醫(yī)療秩序的優(yōu)秀部分不會(huì)被沖垮。為適應(yīng)不同國民需求與求助渠道，仍然有很大的發(fā)展與變革空間。傳統(tǒng)醫(yī)療逐漸變革為低搭配 (普通公路)與之對(duì)應(yīng)的新醫(yī)療高搭配 (高速公路)在醫(yī)療事業(yè)中發(fā)揮各自長(zhǎng)處，共促醫(yī)療事業(yè)的升華與發(fā)展。所有一切建設(shè)都以符合國家醫(yī)療事業(yè)和社會(huì)發(fā)展為中心。

［1］謝夢(mèng)輝.從醫(yī)改的角度試論醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展 ［J］.北京:中國市場(chǎng)2014，(30):77－79+86.

［2］路琰.國內(nèi)最早提出政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生醫(yī)療的專家之——李玲反對(duì)醫(yī)改市場(chǎng)化 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2007，(1):36－38.

［3］葛延風(fēng)，貢森.中國醫(yī)改:問題、根源、出路 ［M］.北京:中國發(fā)展出版社，2007:15－19.

［4］王虎峰.解讀中國醫(yī)改 ［M］.北京:中國勞動(dòng)與社會(huì)保障出版社，2008:1.

［5］王虎峰.醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位與未來發(fā)展［N］.中國勞動(dòng)保障報(bào)，2007，05－18(3).

［6］杜倩.我國醫(yī)改成功的關(guān)鍵:破除壟斷加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)供給——訪經(jīng)濟(jì)學(xué)家、北京大學(xué)光華管理學(xué)院劉國恩教授 ［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2007，(2):19－22.