馬穎麗 孫媛媛

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)是由食管-神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，發(fā)病率約為1/100 000[1]，其主要特征是食管下端括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)高壓、對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛及反應(yīng)減弱，臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、食物反流、夜間咳嗽等[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(Peroral endoscopic myotomy，POEM)是一種治療 AC的新型微創(chuàng)手術(shù)，Inoue等[3]首先報(bào)道了該方法可有效緩解AC患者的臨床癥狀，可保留完整的縱形肌層，減少術(shù)后因LES松弛或賁門切跡（His角）的損傷所導(dǎo)致的胃-食管返流性疾病的發(fā)生[4]，我科于2011年4月至2012年9月對(duì)34例賁門失弛緩癥患者行POEM，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例34例，男16例，女18例；年齡13～56歲，平均38歲；術(shù)前行X線、胃鏡檢查明確診斷為AC；病程2個(gè)月～15年，其中6例接受過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)，13例應(yīng)用過(guò)藥物治療，均無(wú)其他器官器質(zhì)性病變；所有患者知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)步驟包括麻醉、食管黏膜層切開(kāi)、分離黏膜下層建立黏膜下“隧道”、環(huán)形肌切開(kāi)、金屬夾關(guān)閉黏膜層切口及術(shù)后復(fù)蘇等。術(shù)后患者住院時(shí)間平均4 d（2～9d），均好轉(zhuǎn)出院。34例患者中5例術(shù)中發(fā)生皮下氣腫，其中1例伴縱膈氣腫（術(shù)中床旁胸片確定，表現(xiàn)為會(huì)厭部腫脹）；術(shù)后并發(fā)皮下氣腫4例、氣胸3例、遲發(fā)性出血1例。術(shù)后3個(gè)月隨訪，3例出現(xiàn)返流性食管炎，34例患者吞咽困難癥狀明顯緩解，主觀癥狀顯著改善，復(fù)查X線食管鋇劑通過(guò)明顯提高，食管擴(kuò)張幅度縮小，LES平均靜息壓從術(shù)前23.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至術(shù)后6.6 mmHg，松弛率從術(shù)前18.1%到術(shù)后35.7%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2 d禁食禁飲，留置胃管于食管腔內(nèi)，給予生理鹽水反復(fù)沖洗食管，并胃腸減壓，以清理殘留在食管腔內(nèi)的食物[5]，以預(yù)防麻醉過(guò)程中的返流、誤吸。術(shù)前予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖等。術(shù)前半小時(shí)建立靜脈通道，質(zhì)子泵抑制劑40 mg靜脈點(diǎn)滴，山莨菪堿（654-2）10 mg肌肉注射，留置尿管。術(shù)前2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡護(hù)士做好器械準(zhǔn)備、現(xiàn)配現(xiàn)用的黏膜下注射液 （生理鹽水250 mL+靛胭脂1 mL+腎上腺素2 mL）及心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入裝置、急救藥品等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后去枕平臥6 h，后協(xié)助半臥位30～45度以減少胃食管返流的發(fā)生，利于引流；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征的變化；術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)液，正確給予止血、抑酸藥和抗生素；禁食水期間協(xié)助做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。患者術(shù)后禁食48 h后開(kāi)始小劑量流質(zhì)飲食，溫度不宜過(guò)高，以減少局部出血，然后逐漸過(guò)度到半流飲食、軟食；進(jìn)食時(shí)保持心情開(kāi)朗，盡量取坐位，進(jìn)食后半坐臥位，以防止食物返流吸入肺內(nèi)，避免睡前4 h進(jìn)食。

2.2.2 疼痛護(hù)理 本組5例出現(xiàn)程度不等的胸骨后疼痛，與手術(shù)在患者的食管黏膜上形成“隧道”入口有關(guān)。評(píng)估患者疼痛的部位、程度，并詳細(xì)向患者及家屬講解引起胸痛的原因，減輕患者的焦慮情緒；指導(dǎo)患者避免增大腹壓動(dòng)作或行為，如劇烈咳嗽或打噴嚏等。2例患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物；其余3例在心理護(hù)理后癥狀有所緩解。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 皮下氣腫及縱膈氣腫 研究報(bào)道[6]皮下氣腫和縱膈氣腫是POEM術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組發(fā)生的皮下氣腫以顏面部、肩頸部、前上胸壁、雙上臂的氣腫為主，無(wú)呼吸困難及發(fā)紺現(xiàn)象，因此未予特殊處理，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮下氣腫的范圍，術(shù)后當(dāng)天行胸部CT檢查以了解積氣程度，5例患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度SPO2＞95%，采取保守觀察治療。協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭30度，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，密切觀察有無(wú)呼吸困難的發(fā)生，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其SPO2的變化。密切觀察皮下氣腫范圍，并予以標(biāo)記，了解氣腫發(fā)展情況和療效，一般不需附加手術(shù)，但需要延長(zhǎng)禁食時(shí)間。其中1例給予藥物鎮(zhèn)咳，避免劇烈咳嗽造成瞬間胸內(nèi)高壓。霧化吸入、抗生素預(yù)防感染，抑制胃酸抑制腺分泌治療，觀察藥物療效及副作用并做好相應(yīng)的護(hù)理。經(jīng)積極治療與護(hù)理，患者3天后皮下氣腫完全消失。

2.3.2 氣胸 本組患者在術(shù)后第1天行胸CT發(fā)現(xiàn)3例氣胸，其中2例肺壓縮體積較?。?0%，患者未出現(xiàn)呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，未予特殊處理；1例肺壓縮體積約40%，遂行胸腔閉式引流，給予吸氧，監(jiān)測(cè)SPO2，觀察患者呼吸困難、喘憋情況。保持胸引管通暢，密切觀察引流管內(nèi)的水柱波動(dòng)及氣體溢出情況；妥善固定，防止?fàn)坷?，指?dǎo)患者床上適度活動(dòng)，防止引流管脫出；每天更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意消毒連接管和接頭處，更換時(shí)利用雙鉗夾緊引流管近心端，防止與大氣相通?；颊咝g(shù)后第4天證實(shí)肺復(fù)張良好，予拔除胸腔引流管。

3.3.3 遲發(fā)性出血 遲發(fā)性出血發(fā)生率低，一旦發(fā)生可能致命。本組1例患者術(shù)后第2天突然嘔吐出大量鮮血約500 mL，立即行內(nèi)鏡檢查，清除創(chuàng)面及隧道內(nèi)血塊，確認(rèn)出血點(diǎn)，并進(jìn)行電凝止血，7天后好轉(zhuǎn)出院。

2.3.4 感染 術(shù)后感染是較棘手的并發(fā)癥。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵，術(shù)前胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行食管-胃部徹底沖洗；術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用，一般應(yīng)用三代頭孢類藥物；術(shù)中氣管插管預(yù)防誤吸，手術(shù)部位應(yīng)及時(shí)快速?zèng)_洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后密切觀察體溫變化，鼓勵(lì)患者有效咳痰，保持呼吸道通暢。本組34例患者均未發(fā)生感染，所有患者術(shù)后體溫波動(dòng)在 36.2～37.4℃。

2.3.5 胃食管反流 胃食管返流屬于術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為飲食后返酸、上腹燒灼感等，本組病例3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)生3例，這與手術(shù)影響食管賁門的收縮功能有關(guān)，但是指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，正確應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療可以大大降低發(fā)生率。指導(dǎo)患者進(jìn)食須漸進(jìn)，進(jìn)食易消化、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，少量多餐，睡前不宜飽食，進(jìn)食后3 h不宜立即平臥[7]，避免進(jìn)食咖啡、濃茶及辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑規(guī)律服用PPI及胃黏膜保護(hù)劑，切忌隨意停藥，注意藥物的作用及副作用。定期復(fù)查，告知患者術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解愈合情況，其中1例患者由于居住偏遠(yuǎn)，未能定期隨診。在第4個(gè)月的隨訪中，3例患者主訴胃食管返流情況較前好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

POEM是一種新的治療方法，無(wú)皮膚切口，術(shù)后早期即可進(jìn)食，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，短期療效顯著，可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難的癥狀。該手術(shù)除要求醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，操作熟練外，圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的密切觀察是消除患者心理障礙、是手術(shù)順利進(jìn)行和快速康復(fù)的保證。

〔1〕 Gazala M A,Khalaila A,Shussman N,et al.Transesophageal endoscopic myotomy for achalasia:recognizing potential pitfalls before clinical application[J].Surgical endoscopy,2012,26(3):681-687.

〔2〕 王爽,劉冰熔.賁門失弛緩癥的研究進(jìn)展 [J].世界華人消化雜志,2013,21(1):75-81.

〔3〕 Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esopha-geal achalasia[J].Endoscopy，2010，42:265-271.

〔4〕 von Renteln D,Inoue H,Minami H,et al.Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia:a prospective single center study[J].The American journal of gastroenterology,2012,107(3):411-417.

〔5〕 許晨,左穎,劉春雨.內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(1):16-17.

〔6〕 Ren Z,Zhong Y,Zhou P,et al.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM)for esophageal achalasia(EA)(data from 119 cases)[J].Surgical endoscopy,2012,26(11):3267-3272.

〔7〕 陳德花,石秀菊,王靜.POEM治療賁門失弛緩癥術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013，28(24),2256-2258.