肖國(guó)卿

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

目前很多患者回家后會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康問(wèn)題，仍然有很高的健康照護(hù)需求[1]。延伸護(hù)理服務(wù)是指除常規(guī)的醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)外，在出院后通過(guò)多種方式給予患者多項(xiàng)延伸服務(wù)，其對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)、預(yù)防及后期患者的生存質(zhì)量的改善均有積極的意義，而且是醫(yī)院走向社會(huì)積極有效的服務(wù)方式[2]。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一套延伸護(hù)理回訪檔案，通過(guò)實(shí)際應(yīng)用，反映效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 延伸護(hù)理回訪檔案的設(shè)計(jì)

護(hù)理回訪檔案的組成包括首頁(yè)、回訪評(píng)估單、各項(xiàng)評(píng)估數(shù)據(jù)表、回訪登記表和滿意度調(diào)查表。在檔案中，除了首頁(yè)及眉欄項(xiàng)目，大部分欄目只需要用打鉤或填寫數(shù)字序號(hào)的方式來(lái)表示。

1.1 護(hù)理回訪檔案首頁(yè) 首先記錄患者回訪檔案編號(hào)，內(nèi)容參考王樹瓊[3]及趙光輝[4]等文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)的,包括患者的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、職業(yè)、工作單位、聯(lián)系方式、家庭住址、學(xué)歷、醫(yī)療費(fèi)用情況、診斷、既往史、主管醫(yī)生、住院次數(shù)；及其主要照護(hù)親屬的姓名、年齡、性別、與患者關(guān)系、職業(yè)、學(xué)歷、工作單位、聯(lián)系方式。用于記錄患者的一般信息，便于日后檔案的整理與查閱。

1.2 護(hù)理回訪評(píng)估單 分為患者的評(píng)估和家屬的評(píng)估。

1.2.1 患者的評(píng)估 首先包括根據(jù)不同疾病設(shè)計(jì)出與疾病密切相關(guān)的身體評(píng)估和疾病評(píng)估項(xiàng)目即患者癥狀和體征的情況、輔助檢查的情況、并發(fā)癥的情況、用藥的情況和患者一般情況等。其次，評(píng)估記錄患者疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況、治療護(hù)理依從性、健康狀況、焦慮狀況、社會(huì)支持的情況。主要通過(guò)患者疾病知識(shí)問(wèn)卷、護(hù)理依從性評(píng)估表、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表SF-36、醫(yī)院焦慮抑郁量表HAD和社會(huì)支持評(píng)定量表SSRS來(lái)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。其中患者疾病知識(shí)問(wèn)卷滿分為100分，是根據(jù)不同疾病健康教育路徑自行設(shè)計(jì)，目的為收集患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。護(hù)理依從性評(píng)估表是參考服藥依從性量表MORISKY自行設(shè)計(jì)的，主要為了評(píng)估患者護(hù)理依從性。因?yàn)猷崟匀氐萚5]認(rèn)為由于大多數(shù)院外患者不同程度的存在治療不及時(shí)、用藥不當(dāng)、擅自停藥、頻繁換藥、忽視飲食、運(yùn)動(dòng)等誤區(qū)，從而使得治療康復(fù)效果不理想[6]。突出對(duì)患者護(hù)理依從性、生活質(zhì)量及心理的評(píng)估，以便在回訪工作中針對(duì)患者個(gè)性化的需求，進(jìn)行有的放矢的護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 家屬的評(píng)估 對(duì)象為主要照護(hù)患者的家屬，評(píng)估家屬對(duì)于患者所患疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況及其心理狀況。主要是通過(guò)此項(xiàng)評(píng)估對(duì)患者的家庭照料的現(xiàn)狀、患者的認(rèn)知狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)、感覺(jué)狀態(tài)、伴隨癥狀、遵醫(yī)行為、用藥數(shù)量、服藥安排及是否有副作用或不良反應(yīng)等了解進(jìn)行判斷；同時(shí)還需對(duì)患者的家庭外資源需求情況進(jìn)行了解。主要通過(guò)家屬疾病知識(shí)問(wèn)卷和焦慮自評(píng)量表SAS來(lái)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。其中家屬疾病知識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容同患者疾病知識(shí)問(wèn)卷。注重對(duì)家庭資源的評(píng)估，以便家屬更好的發(fā)揮其監(jiān)督促進(jìn)作用，幫助和監(jiān)督患者進(jìn)行自我管理[7]。

1.3 護(hù)理回訪登記表回訪責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者及其家屬提供服藥、飲食營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)與休息、康復(fù)訓(xùn)練、疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)技能等指導(dǎo)教育服務(wù)，回訪后針對(duì)回訪的對(duì)象、回訪時(shí)間與內(nèi)容、回訪的方式、患者家屬的反饋?zhàn)龊糜涗?。針?duì)患者的健康問(wèn)題，護(hù)理人員在此表中對(duì)健康問(wèn)題做必要的描述，記錄采取的護(hù)理措施以及結(jié)果。

1.4 滿意度調(diào)查表出院患者護(hù)理回訪滿意度調(diào)查表是根據(jù)我院住院患者滿意度調(diào)查表改編而成，包括護(hù)理人員的護(hù)理技能，服務(wù)態(tài)度，服務(wù)項(xiàng)目、患者的需求等四方面，滿分為100分。主要用于評(píng)價(jià)護(hù)理人員回訪工作質(zhì)量的一項(xiàng)調(diào)查。

2 延伸護(hù)理回訪檔案的應(yīng)用及效果

我院自2012年1月至2014年6月對(duì)肝硬化、肝癌射頻治療、冠心病、腦梗塞等9個(gè)病種的出院患者進(jìn)行多種形式的回訪共5 438人次，家屬2 256人次，建立延伸護(hù)理回訪檔案1 132份。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，在患者出院之前了解患者需求，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，建立護(hù)理回訪檔案。護(hù)理回訪形式包括電話回訪、居家回訪和短信提醒的形式?；卦L時(shí)間為患者出院后兩周內(nèi)進(jìn)行首次回訪，以后每季度進(jìn)行回訪1次，對(duì)于依從性差或有特殊需求的患者家庭進(jìn)行追加回訪。在回訪的人員上每個(gè)科室選定責(zé)任心強(qiáng)，有一定資質(zhì)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任此項(xiàng)工作。每季度由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理回訪干事針對(duì)責(zé)任護(hù)士的回訪工作進(jìn)行滿意度調(diào)查。根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行較差項(xiàng)目根源分析，改進(jìn)回訪工作，以使得我們的工作能夠更貼近患者。

3 體會(huì)

延伸護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院臨床整體護(hù)理在時(shí)間和空間上延伸，貫穿于患者出院后的跟蹤治療和康復(fù)過(guò)程中。延伸護(hù)理回訪檔案能夠連續(xù)、全面、系統(tǒng)、客觀地評(píng)估患者及其家庭成員，記錄護(hù)理延伸服務(wù)采取的形式及間隔的時(shí)間和內(nèi)容，使護(hù)理人員在為患者提供延伸服務(wù)時(shí)有的放矢,更加規(guī)范化、系統(tǒng)化,提高護(hù)理人員在為患者提供延伸服務(wù)時(shí)有的放矢,更加規(guī)范化、系統(tǒng)化,提高患者對(duì)自身疾病的重視和自我管理能力,建立良好的遵醫(yī)行為,增加護(hù)患之間的主動(dòng)溝通，改善了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)這種檔案管理的方法簡(jiǎn)明清晰，充分考慮護(hù)士工作量較大，以減少填寫時(shí)間，減少重復(fù)的文字書寫，大大地提高了工作效率。并且通過(guò)滿意度階段性評(píng)價(jià)工作效果，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)回訪項(xiàng)目設(shè)計(jì)及護(hù)理服務(wù)不足之處，從而不斷改進(jìn)為更具?？铺攸c(diǎn)的回訪檔案，同時(shí)更有力的促進(jìn)護(hù)理回訪工作的有效落實(shí)，更好的服務(wù)于患者。

〔1〕 Chow SKY,Wang FKY,ChanT,et al.Community nursing serv ices for postd ischarge chronicallyill patients[J].Journal of Clin ical Nursing,2008,17(7b):260-271.

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〔3〕 王樹瓊.肝硬化患者抑郁狀況探討及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(4):584.

〔4〕 趙光輝.肝硬化患者抑郁狀況調(diào)查[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(5):1256-1257.

〔5〕 鄭曉蓉，蒲春波.420例高血壓患者服藥依從性影響因素調(diào)查分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2012,38(1):77-78.

〔6〕 覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(3):89-91.

〔7〕 鄧淑玲,朱蘭英.護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)提高糖尿病腎病患者飲食依從性的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(12):55-57.