單昕，張梅

(安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院，安徽淮南232035)

激素治療肺部肉芽腫1例報(bào)道

單昕，張梅

(安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院，安徽淮南232035)

肺肉芽腫病是一組病因不同，但以肉芽腫性炎癥和肉芽腫形成為共同病理特征的肺部疾病總稱。所謂的肉芽腫是指巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞(如:多核巨細(xì)胞、上皮細(xì)胞)聚集和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，是一種特殊類型的慢性增生性炎癥。

1 病因

(1)各種微生物感染引起的肉芽腫，如:真菌、寄生蟲、結(jié)核及肺結(jié)核分支桿菌;(2)有機(jī)物過(guò)敏:外源性過(guò)敏性肺泡炎;(3)無(wú)機(jī)粉塵及異物沉積:吸入性肺炎(顆粒性物質(zhì)的吸入)、硅沉著病、鈹肺等;(4)血管炎性肉芽腫病:韋氏肉芽腫病(Wegener’s)，變應(yīng)性血管炎性肉芽腫(CSS)、淋巴瘤樣肉芽腫病、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫病、支氣管中心性肉芽腫病;(5)結(jié)蹄組織病:類風(fēng)濕性結(jié)節(jié);(6)其他原因不明的肉芽腫:結(jié)節(jié)病、朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥等。通常分為兩大類:感染性和非感染性。前者最常見(jiàn)于分支桿菌及真菌感染，后者最常見(jiàn)于結(jié)節(jié)病。

2 病例資料

患者男性，65歲，因發(fā)熱3周，于2012年10月16日入院?；颊呷朐呵?周出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高達(dá)40℃，多在晚上發(fā)熱，無(wú)咳嗽、黃膿痰、咯血、胸痛等其余不適，在家自服退熱藥(具體不祥)效果不佳，于2012年10月11日就診于鳳臺(tái)縣人民醫(yī)院，行胸片檢查示:“右中上肺斑片狀影”，血常規(guī)示:WBC15×109/L，N:95%，給予抗炎治療，及口服抗癆治療。阿莫西林舒巴坦+阿奇霉素抗炎，2HREZV/6HR方案抗癆治療。血常規(guī)正常，ESR45mm/h，TB-AB(-)，PPD (-)。患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39℃以上，24h內(nèi)溫差＞2℃，10月30日復(fù)查胸部CT較10月16日片感染略吸收。11月5日血常規(guī)WBC10．20× 109/L，N7．73×109/L;ESR40mm/h，同時(shí)患者出現(xiàn)咳黃膿痰(11月8～14日)予亞胺培南西司他丁鈉1．0 q8h抗炎11月14日體溫降至37．5℃以下，復(fù)查血常規(guī)正常，ESR37mm/h，11月15日復(fù)查胸部CT較10月30日片病灶范圍增大，不符合結(jié)核病情發(fā)展過(guò)程，?？拱A治療痰培養(yǎng)連續(xù)檢出克柔氏念珠菌，加用氟康唑治療。11月16日行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢11月23日蚌醫(yī)附院病理會(huì)診(H20122093):(右中下肺)肉芽腫性炎，伴間質(zhì)顯著纖維化，結(jié)核待排。根據(jù)病理結(jié)果診斷機(jī)化性肺炎予阿奇霉素及強(qiáng)的松25mg Qd治療，以及異煙肼+利福噴丁預(yù)防性抗癆治療。至11月28日后患者體溫基本正常，復(fù)查痰培養(yǎng)未檢出致病菌及真菌。12月4日出院，出院后囑繼續(xù)口服強(qiáng)的松及異煙肼、利福噴丁?？偗煶虨?年。復(fù)查胸部CT病灶吸收完全。

3 討論

目前，肺肉芽腫病明確診斷有賴于病理學(xué)檢查，治療上以糖皮質(zhì)激素為主。但因激素長(zhǎng)期應(yīng)用，引起較多副反應(yīng):

(1)長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無(wú)力和肌萎縮等癥狀。

(2)糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，且無(wú)抗菌作用，故長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，如腎病綜合征、肺結(jié)核、再生障礙性貧血病人等。

(3)糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，由于可導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留和血脂升高，可誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。

(4)糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺素的敏感性，引起骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折。

(5)糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常。如欣快現(xiàn)象?？裳谏w某些疾病的癥狀而貽誤診斷。又如神經(jīng)過(guò)敏、激動(dòng)、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神病癥狀。某些病人還有自殺傾向。此外，糖皮質(zhì)激素也可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。

(6)糖皮質(zhì)激素還能使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生，眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。白內(nèi)障的產(chǎn)生可能與糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮Na+-K+泵功能，導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)。

(7)由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平長(zhǎng)期高于正常，可引起負(fù)反饋?zhàn)饔?，而影響下丘腦及垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少或?qū)е履I上腺皮質(zhì)功能不全。一旦遇到應(yīng)激時(shí)，如出血、感染，則可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發(fā)生低血糖昏迷。若減量太大或突然停藥，會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，做好保護(hù)措施，以最低限度減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］張德平，孟凡青．肉芽腫性肺疾?。跩］．中國(guó)呼吸與危重及監(jiān)護(hù)雜志，2011，(2):202-205．

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