蔣躍文，陳國權(quán)

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

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陳國權(quán)辨治繼發(fā)性閉經(jīng)案例3則

蔣躍文，陳國權(quán)

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

陳國權(quán)教授為湖北省第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在中醫(yī)臨床及經(jīng)典教學(xué)崗位上工作多年，學(xué)術(shù)理論深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。分析并總結(jié)了陳國權(quán)教授運(yùn)用經(jīng)方治療繼發(fā)性閉經(jīng)的三則成功案例，以供參考及借鑒。

繼發(fā)性閉經(jīng);臨證經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)藥治療；陳國權(quán)

閉經(jīng)分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性閉經(jīng)指女子年齡超過16歲，無月經(jīng)來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)指月經(jīng)周期建立后，在正常絕經(jīng)年齡前，月經(jīng)停止來潮6個月以上者；或月經(jīng)稀發(fā)，按自身原來月經(jīng)周期計算，停經(jīng)3個周期以上者[1]。

祖國醫(yī)學(xué)并無閉經(jīng)這一名詞，根據(jù)西醫(yī)對本病的臨床描述，應(yīng)屬于中醫(yī)“不月”“經(jīng)閉”“經(jīng)水不通”“經(jīng)水?dāng)嘟^”“月事不下”“月水不通”“月水不下”“月信不來”“血閉”“血閉瘕”“月閉”等范疇。迄今為止，最早記載該類病證是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其在《素問·陰陽別論篇第七》云：“曰：二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治。”認(rèn)為心脾兩虛，氣血化生不足會導(dǎo)致女子不月。誠然，這是從虛立論。

現(xiàn)今，隨著社會節(jié)奏的加快，生活壓力增大，環(huán)境污染，情志、食物、體質(zhì)及遺傳等方面的原因，閉經(jīng)正成為困擾廣大婦女的一種常見病。筆者作為湖北省第一批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從陳國權(quán)教授，隨其坐診將近三年，現(xiàn)將陳老師運(yùn)用經(jīng)方治療閉經(jīng)的三則成功案例分析總結(jié)如下，供廣大同道參考及借鑒。

1 病案

1.1 案1

駱某，女，24歲。2013年7月28日初診，自訴閉經(jīng)年余。從2012年4月29日月經(jīng)來潮后至今未潮。自覺體溫偏低，冬天手腳冰冷，膝蓋以下惡冷；有時乳房脹痛，發(fā)作不定期；白帶偏稠，呈糊狀；睡眠欠佳，余尚可。脈沉細(xì)而弦，舌紅，偏淡，苔白。辨為肝氣郁滯、氣血虧虛之證。治當(dāng)疏肝健脾，滋補(bǔ)陰血為主。方用四逆散合用一貫煎、四君子湯加味。處方：柴胡10g、枳實(shí)10g、白芍10g、炙甘草15g、太子參15g、茯苓15g、炒白術(shù)10g、生地15g、當(dāng)歸10g、川楝子8g、北沙參10g、麥冬10g、枸杞子15g、炒二芽各15g、焦山楂15g、杜仲15g。7劑，水煎服。

二診：上藥服盡，月經(jīng)仍未至，雖然怕冷，但稍減輕，有時凌晨3點(diǎn)醒來。脈沉細(xì)，舌紅少苔，中部微黃。處方：守上方加鹿角膠20g。7劑。

三診：訴畏冷消失，8月12日白帶褐色，伴乳房脹，14日后乳脹消失，大便日1次，質(zhì)干，睡眠轉(zhuǎn)佳，口干欲飲。近來脫發(fā)。余尚可。脈沉細(xì)，舌紅苔薄白。處方：守上方，加女貞子15g、旱蓮草15g、玫瑰花10g。7劑。

三診以后，患者病情相對穩(wěn)定，所用藥物未做較大變動，如此服藥至2014年1月19日，患者來診訴其月經(jīng)于當(dāng)月12日來潮，欣喜異常。但言其月經(jīng)量少，有少量血塊，伴小腹微痛，大便偏干。脈沉微弦，舌紅，苔白，邊齒印。隨后陳老師以香砂六君合用四物湯加減調(diào)理，其月經(jīng)于2月27日再次來潮，無任何不適。

按：本案患者乳房脹痛，脈弦，為肝經(jīng)氣機(jī)不暢的表現(xiàn)；其白帶偏稠，呈糊狀，脈細(xì)，屬肝腎陰虛之癥；初診時訴體溫偏低，冬天手腳冰冷，膝蓋以下冷，脈沉，當(dāng)屬陽氣不足，失于溫煦的表現(xiàn)。綜合以上分析，該患者總體上為肝氣郁滯、氣血虧虛之病機(jī)。陳老師治用四逆散合用一貫煎、四君子湯加味。方中四逆散疏肝解郁；四君子湯益氣健脾，補(bǔ)氣血生化之源；一貫煎滋陰疏肝；炒二芽、炒山楂疏肝健脾，消脹理氣；杜仲溫補(bǔ)肝腎。二診，患者訴惡冷稍減輕，余無不適，所加鹿角膠有補(bǔ)肝腎、益精血的功效，以加強(qiáng)其溫的作用。三診，惡冷明顯減輕，但又有脫發(fā)、大便略干等新癥出現(xiàn)，故加女貞子、旱蓮草(二至丸)加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之效，加益母草活血以調(diào)經(jīng)。從陳老師三次方藥的加減來看，重在疏肝健脾，滋補(bǔ)肝腎，輔以活血祛瘀之品。從其治療的總體思路來看，為疏肝、健脾、滋陰、溫陽、活血的主次順序。筆者分析強(qiáng)調(diào)疏肝原因如下。

隨著生活壓力的增大，人際關(guān)系網(wǎng)的復(fù)雜，情志因素是當(dāng)今臨床引起閉經(jīng)的主要因素之一。情志過極，可導(dǎo)致體內(nèi)臟腑氣血陰陽的失衡，久之則引發(fā)閉經(jīng)?！端貑枴づe痛論》早已明確指出七情與疾病的關(guān)系：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！焙笫狸愃剽衷凇蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·經(jīng)水不通屬七情郁結(jié)方論》亦云:“七情者，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚也。七情中惟喜不傷人，余者皆屬內(nèi)傷。而婦人多居閨閣，性多執(zhí)拗，憂、怒、悲、思，肺、肝、脾三經(jīng)氣血，由此衰耗。驚、恐傷膽及腎，亦或十之三、四。肝脾主血，肺主氣，腎主水，一有郁結(jié)，則諸經(jīng)受傷。始起，或先或后，或多或少，久則閉絕不行[2]。”更是指明情志不暢最終會導(dǎo)致閉經(jīng)。本案患者肝氣郁滯，乘克脾土，脾虛失運(yùn)，則氣血化生乏源；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血行不暢；陰血虧虛，久病及陽，則陰陽兩虛。如此，陰血不能注入沖任二脈，故而經(jīng)行停閉。因此，陳老師立足于疏肝結(jié)郁、滋陰補(bǔ)陽、調(diào)暢氣血，終使患者展現(xiàn)笑顏。

本案為肝郁致虛而經(jīng)閉治愈的典型案例，除了辨證治療準(zhǔn)確之外，個人認(rèn)為還與患者能堅持服藥有重要關(guān)系?；颊?月來診，至來年1月下旬方才行經(jīng)，服藥時間長達(dá)半年之久，最終能收獲圓滿結(jié)果與自身堅持不懈的治療有重要關(guān)系。對于閉經(jīng)這種婦科比較頑固的病證，很多患者期冀服藥幾次就能馬上有效，豈不知“久病入絡(luò)”，患病時間越長，治療的時間也越長，所謂“病去如抽絲”即是此理。

1.2 案2

林某，女，43歲。2012年9月23日初診。因停經(jīng)約5個月來診。自訴5個月前來潮后至今未潮，從2011年下半年開始即月經(jīng)紊亂，或兩月一潮，來潮時小腹刺痛，喜溫按。現(xiàn)覺全身燥熱，口干，皮膚干燥。同年8月份B超示：子宮肌瘤，2.6cm×2.4cm ，有積液。脈略沉，舌暗紅，苔白。辨為寒凝胞宮、瘀血阻滯之證。治當(dāng)溫經(jīng)散寒、活血化瘀、兼以滋陰清熱。方用溫經(jīng)湯合用桂枝茯苓丸、甘麥大棗湯加味，處方：當(dāng)歸15g、白芍20g、桂枝15g、吳茱萸6g、川芎10g、生姜5g、法夏10g、丹皮20g、麥冬15g、黨參15g、炙甘草8g、阿膠15g、桃仁10g、茯苓10g、生甘草15g、大棗25g、浮小麥50g、地骨皮15g。7劑，水煎服。

二診(2012.10.21)：月經(jīng)于10月19日來潮，量極少，現(xiàn)未干凈，經(jīng)前半日曾胸、腰、腹脹痛，現(xiàn)仍如此。全身燥熱，口干、皮膚干燥減，余尚可。脈略沉，舌紅，苔白。處方：守上方。7劑。

三診(2012.11.18)：本次月經(jīng)(10月19日來潮)淋漓達(dá)11天之久，現(xiàn)依然腰部不適，口干欲飲，近覺胸悶，有時呼氣較難。脈略數(shù)，舌紅，苔白。處方：守上方，加黃精10g，全瓜蔞15g。7劑。

按：寒為陰邪，易傷陽氣；寒主收引，易凝滯氣血?！吨T病源候論·婦人雜病諸侯》云：“婦人月水不通者，由勞損血?dú)?，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷邪氣客于胞內(nèi)，傷損沖任之脈，并手太陽、少陰之經(jīng)，致胞絡(luò)內(nèi)絕，血?dú)獠煌ü室病L(fēng)冷傷其經(jīng)血，血性得溫則宣流，得寒則澀閉，既為冷所結(jié)搏，血結(jié)在內(nèi)，故令月水不通[3]?！闭f明婦女體虛，衛(wèi)外不固，寒邪內(nèi)侵，阻于胞宮，損傷沖任，故令氣血內(nèi)結(jié)、月經(jīng)停閉。而瘀血亦是引起閉經(jīng)的重要因素之一。其形成與寒凝、氣滯、熱灼、痰濕有密切的聯(lián)系，往往夾雜致病，易阻于沖任，蓄于子宮、胞絡(luò)之間而發(fā)生閉經(jīng)。

本案患者小腹刺痛，舌暗紅，為瘀血內(nèi)阻之表現(xiàn)；雖刺痛，但又喜溫按，應(yīng)為內(nèi)有寒邪凝聚之象；全身燥熱，口干，皮膚干燥為陰虛內(nèi)熱之表現(xiàn)。從其表現(xiàn)來看，總體上屬于寒邪凝滯于胞宮，瘀血阻滯不通，兼有化熱之證。陳老師選用溫經(jīng)湯合用桂枝茯苓丸、甘麥大棗湯加味。方中溫經(jīng)湯溫補(bǔ)沖任，養(yǎng)血祛瘀；桂枝茯苓丸消瘀化癥，以治胞宮有形瘀血(子宮肌瘤)；甘麥大棗湯補(bǔ)益心脾，寧心安神；地骨皮清退虛熱?；颊叨\與初診時間間隔較長，但初診7劑服畢后，自行在藥店購買并堅持服藥(因居住地與診所路程遙遠(yuǎn)故未能及時復(fù)診)。服藥26劑左右月經(jīng)終于來潮，效不更方，原方續(xù)服。三診時，患者訴上次月經(jīng)雖然量少，但經(jīng)行時間較長，伴腰酸、胸悶、呼氣困難，為陰虛伴心胸氣機(jī)不暢的表現(xiàn)，故在前方基礎(chǔ)上加黃精滋腎潤肺、補(bǔ)脾益氣，加全瓜蔞寬胸散結(jié)?！峨y經(jīng)·四難》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！标惱蠋熣J(rèn)為，患者呼氣困難與肺腎虧虛有關(guān)。故加黃精，《本草綱目》言其“補(bǔ)諸虛，止寒熱，填精髓”[4]，不但滋補(bǔ)肺腎，還可補(bǔ)益陰血，對于陰虛內(nèi)熱之人尤其適合。本案是較為典型的寒凝合并血瘀而導(dǎo)致閉經(jīng)的例子，陳老師辨證準(zhǔn)確，善用經(jīng)方，略施加減而收獲良效。

1.3 案3

姜某，女，43歲。2011年8月2日初診。閉經(jīng)約半年來診。大約半年前即開始停經(jīng)，有時腰、脘腹部脹，下午多發(fā)。納差，大便1～3日1行，但并不干結(jié)，有時輕微頭暈頭痛，或尿黃，自述有脂肪肝、乙肝小三陽，但肝功能正常，夜尿2～3次，有時睡眠欠深。脈略沉，舌紅，苔少微黃。辨為脾氣虧虛、腎氣不足之證。治當(dāng)健脾祛濕、滋陰補(bǔ)腎為主。處方：制香附10g、砂仁8g、黨參10g、炒白術(shù)12g、陳皮10g、法夏10g、云苓15g、炙甘草6g、生地24g、澤瀉10g、丹皮10g、山茱萸12g、山藥32g、桂枝3g、制附片6g、烏藥8g、益智仁8g、巴戟天20g、益母草10g、桑葚子20g、全瓜蔞15g、炙遠(yuǎn)志6g、炒萊菔子10g、焦楂15g。15劑，水煎服。

二診：藥后夜尿減少，腹脹減輕，余尚可。脈略沉，舌紅，苔白。處方：守上方。20劑。

三診：患者訴月經(jīng)于8月26日潮，6天凈，伴胸腰疼，大便1～2日1行，眠可，夜尿減，惟面部生少許紅疹，略癢痛，余可。脈舌同上。處方：守上方，加桑葉10g。20劑。

按：脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾虛失運(yùn)，無力運(yùn)化食物，氣血化生不足，沖任失養(yǎng)，不能充盈胞宮，則月經(jīng)不行?！杜拼橐吩?“夫經(jīng)水陰血也，屬沖任二脈，主上為乳汁，下為月水，其為患有因脾虛而不能生血者，有因脾郁傷而血耗損者，有因胃火而血消爍者，有因脾胃損而血少者[5]。”腎為先天之本，主藏精，主生殖，為天癸之源，為沖任之本，與胞宮相系，與腦髓相通?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈谝弧酚小芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”的論述，可見腎與女子月事來潮密不可分。如果腎氣虧虛，沖脈不盛，任脈不通，則月經(jīng)停閉。本案患者納差，脘腹脹滿，大便1～3日一行，為脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)阻的表現(xiàn)；脾虛不能升清陽之上達(dá)，故而頭暈頭痛；腰為腎之府，腎氣虧虛，失于滋養(yǎng)則腰脹；夜尿多，脈略沉，乃腎陽不足，不能主水所致。因此，該患者之閉經(jīng)乃脾氣虧虛，腎氣不足所致，陳老師選用香砂六君丸合用金匱腎氣丸、縮泉丸加味。方中香砂六君丸健脾化痰，行氣和中；金匱腎氣丸補(bǔ)腎助陽，少火生氣；縮泉丸溫腎祛寒，縮尿止遺；巴戟天、桑葚子、炙遠(yuǎn)志滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神；炒萊菔子、焦山楂、全瓜蔞健脾消食，化痰除濕；益母草活血通經(jīng)。二診，患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)服前方20劑。至三診，患者月經(jīng)已潮，針對面部紅疹一癥，陳老師加用桑葉以發(fā)散在表之風(fēng)熱以收功。從時間來看，前后服藥不到30劑，效果非常不錯。本案陳老師立足健脾與補(bǔ)腎，從先后天之本論治，取得較好療效，也證明脾腎二臟對婦女經(jīng)帶產(chǎn)的重要性。

2 討論

陳老師認(rèn)為，月經(jīng)是女子青春發(fā)育期至絕經(jīng)期每月從子宮排出的血性物質(zhì)，它是子宮一種特殊的新陳代謝象征。月經(jīng)雖從子宮排出，但與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽有著密切的關(guān)系，尤其與脾、肝、腎及沖任最為密切?！秲?nèi)經(jīng)》講女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。在這一過程中，除腎氣充盛為前提條件外，脾主生化氣血而統(tǒng)攝血液、肝主藏血以維持滋養(yǎng)的功能正常，可使胞宮之血蓄積以備養(yǎng)胎。若未有孕育而血海已滿盈，則通過肝的疏泄，宣通血脈及沖任，則月經(jīng)來潮。

繼發(fā)性閉經(jīng)者，常由月經(jīng)后期、稀發(fā)、量少等發(fā)展演變而成。陳老師告誡我們，由于經(jīng)閉的病因比較復(fù)雜，臨證時應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史，了解其起因及病情發(fā)展過程。與此同時，還要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，排除子宮、卵巢、陰道等關(guān)鍵臟器是否畸形或缺失。如屬畸形者，可通過現(xiàn)代西醫(yī)手術(shù)得以糾正，尚有治愈之可能；若屬先天無子宮、卵巢者，則預(yù)后多不佳。

閉經(jīng)的病機(jī)有虛有實(shí)，亦有虛實(shí)夾雜者。虛者為血海空虛，化源不足；實(shí)者為邪氣閉阻，經(jīng)水難出。虛者，脾氣虧虛、肝腎不足、氣血不足，治當(dāng)以補(bǔ)脾健運(yùn)、滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血為要；實(shí)者，以瘀血、痰濕、寒凝、氣滯多見，治當(dāng)以活血化瘀、燥濕化痰、溫陽通經(jīng)、疏肝理氣為主。陳老師通過多年臨床發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性閉經(jīng)與肝郁、痰濕、瘀血密不可分，因此從臨床治療的實(shí)效來看，在辨證用藥的同時，酌加香附、郁金、川楝子、丹皮、赤芍、桃紅、土鱉蟲、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等疏肝行氣、活血化瘀、健脾燥濕之品，往往療效更快、更好。

[1] 歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：75.

[2] 宋·陳素庵.陳素庵婦科補(bǔ)解[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：17.

[3] 丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：1087.

[4] 明·李時珍.本草綱目[M].北京：線裝書局，2009:431.

[5] 明·薛己.薛氏醫(yī)案·女科撮要[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:46.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-08-25

蔣躍文(1980-)，男，湖北中醫(yī)藥大學(xué)副教授，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)經(jīng)方防治臨床常見及疑難雜病。

R271.11+2

A

1673-2197(2015)01-0085-03

10.11954/ytctyy.201501042