南京醫(yī)科大學(xué)(江蘇 南京 210029)

王庭紅 顧建平 王麗萍

LAVA增強磁共振檢查與高頻腔內(nèi)B超在高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)前檢查中的對比研究

南京醫(yī)科大學(xué)(江蘇 南京 210029)

王庭紅 顧建平 王麗萍

目的探討LAVA增強磁共振檢查與高頻腔內(nèi)B超對高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷價值。方法回顧分析經(jīng)手術(shù)證實的50例高位復(fù)雜性肛瘺的MRI圖像及B超圖像，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較術(shù)前LAVA增強磁共振檢查與高頻腔內(nèi)B超的結(jié)果。結(jié)果以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，高頻腔內(nèi)B超與LAVA增強磁共振檢查的結(jié)果相比較，肛瘺內(nèi)口定位準(zhǔn)確率分別為91.1%和82.2%(X2=1.53，P＞0.05)，支管顯示率為62.2%和88.8%(X2=8.66，P＜0.01)，肛周膿腫顯示率為(95%和100%) X2=1.07，P＞0.05)，其它并發(fā)癥顯示率(50%和100%)(X2=8.6，P＜0.01)，肛瘺內(nèi)口及肛周膿腫定位準(zhǔn)確率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，支管及其它并發(fā)癥顯示率差別具有高度統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論高頻腔內(nèi)B超適用于單純性肛瘺的術(shù)前診斷，而LAVA增強磁共振檢查更適用于高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷。

LAVA增強;磁共振;高頻腔內(nèi)B超;肛瘺

肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、外口及瘺道等組成，目前主要治療方法仍以手術(shù)為主，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如何降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是肛腸學(xué)科重點研究的問題之一。一方面它跟外科醫(yī)師操作技術(shù)、臨床經(jīng)驗有關(guān)，另一方面，跟術(shù)前診斷有關(guān)如對肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走行、分支及與括約肌的關(guān)系作出明確的了解，特別是內(nèi)口位置、二級分支及隱藏的小膿腫的明確診斷. 這些診斷主要依靠影像學(xué)檢查方法。常見的影像學(xué)檢查方法主要有X線和CT竇道造影、MRI、高頻腔內(nèi)B超，現(xiàn)在臨床應(yīng)用最多的是MRI檢查及高頻腔內(nèi)B超檢查。我院作為全國肛腸中心，在肛瘺的術(shù)前檢查中，應(yīng)用最多的為高頻腔內(nèi)B超，且已作用術(shù)前常規(guī)檢查之一，只有不足十分之一的患者術(shù)前做MRI檢查。本研究的主要目的就是評價LAVA增強磁共振檢查與高頻腔內(nèi)B超在高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)前檢查中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2012年1月～2014年5月，本院經(jīng)手術(shù)確診的高位復(fù)雜性肛瘺患者50例，其中男46例，女4例，年齡最小15歲，最大64歲，平均年齡約42歲，病程約1周到40年，平均病程約42個月，大多數(shù)患者為肛周膿腫術(shù)后，肛旁間斷性流膿，1例患者為骶前囊腫術(shù)后，肛旁流膿，1例患者為肛門外傷后，肛旁流膿，1例患者為直腸癌術(shù)后，肛旁流膿。病灶均有累及到肛提肌以上，有多個外口或分支。所有患者術(shù)前均行LAVA增強磁共振與高頻腔內(nèi)B超檢查。

1.2 檢查設(shè)備、方法及參數(shù)

1.2.1 MRI檢查：采用GE公司1.5T(型號HDE)，體部相控陣線圈，先行常規(guī)平掃(OSag T2 fs FSE，OAx T2 fs FSE，OAx T1 SE，OCor T2 fs FSE)，再行LAVA增強掃描(OAx LAVA+C，Cor LAVA+C，Sag LAVA+C)。上肢靜脈注射對比劑GD-DTPA，劑量15mL，注射速率1mL/s。增強掃描時間：注射對比劑后15s、30s、45s。分別行軸位掃描，60s矢狀位掃描，90s冠狀位掃描。

1.2.2 高頻腔內(nèi)B超檢查：采用360°三維腔內(nèi)超聲探頭(Pro-Focus 2050；9～16 MHz；焦距2.8～6.2cm；BK Medical，Herlev，Denmark)，自探頭近端一遠(yuǎn)端60mm縱距完成55 s的自動掃描，形成三維成像，整個掃描過程無需移動探頭?；颊呷∽髠?cè)臥位，屈髖屈膝，探頭外套避孕套，頂端涂適當(dāng)耦合劑，先行指診初步了解病變情況并囑患者放松肛門，將探頭緩緩插入直腸距肛緣60mm處，調(diào)整探頭使有開關(guān)按鈕(2050探頭把手處有開關(guān)按鈕，其對側(cè)為調(diào)控移動按鈕)的一側(cè)位于肛門正后方(截石位6點)，最后進行掃描，完成三維立體成像1。

1.3 比較方法及統(tǒng)計學(xué)處理以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較高頻腔內(nèi)B超和LAVA增強磁共振檢查對判斷內(nèi)口位置、數(shù)量，分支、膿腫數(shù)量的準(zhǔn)確性，樣本之間的配對分析采用X2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理。

“制作一個盡可能大的無蓋長方體形盒子”問題除了用初等數(shù)學(xué)中的近似逼近法和不等式法進行解答外，也可以利用高等數(shù)學(xué)的極值法進行解決.

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)口顯示MRI檢查：37例發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，共37個，每例均發(fā)現(xiàn)1個內(nèi)口，有1例內(nèi)口位于7點，1例內(nèi)口位于5點，13例內(nèi)口顯示不清，其余病例內(nèi)口均位于6點。

B超：40例發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，共41個，其中1例發(fā)現(xiàn)2個內(nèi)口，分別位于1點和9點，1例內(nèi)口位于3點，1例內(nèi)口位于10點，1例內(nèi)口位于7點，10例內(nèi)口顯示不清，其余病例內(nèi)口均位于6點。

手術(shù)結(jié)果：42例發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，共45個，其中兩例發(fā)現(xiàn)2個內(nèi)口，分別位于1點和9點，6點和5點，1例內(nèi)口位于3點，1例內(nèi)口位于10點，1例內(nèi)口位于7點，1例內(nèi)口位于9點，1例內(nèi)口位于5點，8例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，其余病例內(nèi)口均位于6點。

2.2 分支瘺管顯示

MRI檢查：40例發(fā)現(xiàn)兩個及兩個以上瘺管分支，其中15例發(fā)現(xiàn)兩個以上瘺管分支。

B超：28例發(fā)現(xiàn)兩個及兩個以上瘺管分支，其中5例發(fā)現(xiàn)兩個以上瘺管分支。

手術(shù)：45例發(fā)現(xiàn)兩個及兩個以上瘺管分支，其中20例發(fā)現(xiàn)兩個以上瘺管分支。

MRI檢查：20例發(fā)現(xiàn)肛周膿腫。

B超：19例發(fā)現(xiàn)肛周膿腫。

手術(shù)：20例發(fā)現(xiàn)肛周膿腫。

2.4 其它并發(fā)癥

MRI檢查：4例尾骨感染，4例會陰部感染。

圖1 B超 截石位6點可見肛瘺內(nèi)口，粘膜局限性缺損（紅箭頭所示）。圖2 是圖1的B超示意圖。圖3 軸位LAVA增強序列，截石位6點可以肛瘺內(nèi)口，呈點狀高信號（紅箭頭所示）。圖4 冠狀位LAVA增強序列，主瘺管邊緣呈高信號，內(nèi)部液體呈低信號（白箭頭所示），小分支瘺管呈高信號（紅箭頭所示）。圖5 軸位T2WI壓脂序列 截石位9點可見一內(nèi)口，呈點狀高信號（紅箭頭所示）。圖6 軸位LAVA增強序列，截石位2、5、9點可以肛瘺內(nèi)口，呈點狀高信號（紅箭頭所示）。圖7 B超截石位2、5、9點可見肛瘺內(nèi)口，粘膜局限性缺損（紅箭頭所示）。圖8 是圖7的B超示意圖。

B超：2例會陰部感染。

手術(shù)：4例尾骨感染，4例會陰部感染。

2.5 高頻腔內(nèi)B超結(jié)果和LAVA增強磁共振檢查結(jié)果對比，并進行統(tǒng)計學(xué)分析以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，高頻腔內(nèi)B超結(jié)果和LAVA增強磁共振檢查結(jié)果相比較，肛瘺內(nèi)口定位準(zhǔn)確率分別為91.1%和82.2%(X2=1.53，P＞0.05)，支管顯示率為62.2%和88.8%(X2=8.66，P＜0.01)，肛周膿腫顯示率為(95%和100%)X2=1.07，P＞0.05，其它并發(fā)癥顯示率(50%和100%) (X2=8.6，P＜0.01)肛瘺內(nèi)口及肛周膿腫定位準(zhǔn)確率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，支管及其它并發(fā)癥顯示率差別具有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

3.1 肛瘺的特點及影像學(xué)檢查方法肛瘺是肛管或直腸下段同肛門周圍皮膚之間或臨近組織、器官之間，因病理性原因形成的不正常的通道，是外科的常見病、多發(fā)病[2]，是一種對病人異常痛苦，其治療具有挑戰(zhàn)性的疾病，它大多數(shù)由肛周膿腫引起，也可以由炎性腸病、肛門或直腸腫瘤引起，還可以由外傷引起。肛瘺的發(fā)生率大約是萬分之一-萬分之二，男性具有優(yōu)勢，其復(fù)發(fā)率高，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，簡單型肛瘺復(fù)發(fā)率約6.5%，復(fù)雜型肛瘺復(fù)發(fā)率約35%。

肛瘺目前最主要的治療方法仍然依靠手術(shù)治療，手術(shù)成功關(guān)鍵是確定肛瘺與括約肌復(fù)合體的關(guān)系，保持肛門括約肌的功能，以及發(fā)現(xiàn)內(nèi)口、二次瘺管及小膿腫的位置，未處理的內(nèi)口、二次瘺管及小膿腫是復(fù)發(fā)的根源，因此高位復(fù)雜肛瘺術(shù)前診斷十分重要。只有在充分了解瘺道走行、分布、主管與支管的關(guān)系、內(nèi)口位置與數(shù)量、小膿腫的位置等情況下，才能有針對性地選擇術(shù)式，做到切口恰當(dāng)，清創(chuàng)徹底、引流通暢，減少復(fù)發(fā)率。術(shù)前的影像檢查有助于設(shè)計手術(shù)方案、識別那些有可能被遺漏的感染灶，從而降低術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)率、減少肛門括約肌損傷。常見的影像學(xué)檢查方法主要有X線和CT竇道造影、MRI檢查、高頻腔內(nèi)B超。X線和CT竇道造影因其操作比較復(fù)雜，且無法發(fā)現(xiàn)小分支、小膿腫，無法判斷瘺管與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系等缺點，現(xiàn)在臨床應(yīng)用較少。由于這些原因，高頻腔內(nèi)超聲和MRI檢查已成為肛瘺成像的主要方法。

3.2 MRI檢查特點及表現(xiàn)

3.2.1 MRI檢查線圈：目前肛瘺MRI檢查的磁共振線圈有3種，腔內(nèi)線圈、體線圈和相控陣表面線圈，腔內(nèi)線圈提高了感興趣區(qū)信噪比，能較好地顯示小的膿腫、瘺管及內(nèi)口，但腔內(nèi)線圈是一種侵入式 的檢查方法，其插入會引起患者的不適并干擾肛管及周圍結(jié)構(gòu)的顯示，對肛管狹窄或因局部炎癥導(dǎo)致嚴(yán)重痛疼的患者難以置入，再則其視野有限，成像范圍受到一定的限制，可使遠(yuǎn)處病灶遺漏掉，還可因插入的直腸線圈可能壓迫瘺管或使瘺管及膿腔內(nèi)的膿液排空，影響瘺管的顯示，體線圈及相控陣表面線圈臨床使用簡單方便，但體線圈信噪比低，而相控陣表面線圈提高了信噪比和空間分辨率，可得到更詳細(xì)、更準(zhǔn)確的信息，目前成為臨床肛瘺MRI檢查的首選線圈[3]。

3.2.2 MRI檢查的序列：目前國內(nèi)肛瘺的MRI檢查常用的序列為平掃，增強報道較少[4]。大多數(shù)研究者認(rèn)為增強檢查意義不大，而2013年姜勝東等提出LAVA增強MRI檢查對肛瘺內(nèi)口、支管的顯示有較高的準(zhǔn)確率，同時要優(yōu)于MRI平掃。LAVA增強MRI圖像比MRI平掃圖像對肛瘺內(nèi)口的顯示更清晰、對肛瘺的炎癥范圍顯示更加明確。2013年Hoda Salah Darwish a等也提出LAVA磁共振增強掃描能提供高分辨率的圖像，優(yōu)于STIR和T2WI壓脂序列，有助于瘺管的顯示，軸向和冠狀面圖像更好的顯示了瘺管的走形、分支[5]。這個序列也能很好的顯示肛瘺的伴隨癥狀如水腫、炎癥的變化，外科醫(yī)生能進行深入的術(shù)前評估。

MRI檢查肛瘺的病理變化及病變是否活動是MRI信號形成的基礎(chǔ)。常規(guī)MRI掃描序列對于內(nèi)口的顯示往往難以令人滿意，肛瘺本質(zhì)上還是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段，其內(nèi)口壁及瘺管壁均由富含毛細(xì)血管的肉芽組織形成，因此動態(tài)增強掃描可收到滿意的效果[7]。瘺管在病理上是由反應(yīng)性纖維組織包繞及近管腔處的炎性肉芽組織構(gòu)成，感染的瘺管內(nèi)充填膿液和肉芽組織，它在T2WI STIR序列中表現(xiàn)為高信號，而瘺管外部的低信號區(qū)域則由纖維組織構(gòu)成。T2WI壓脂序列主要用來評估水腫的區(qū)域、瘺管和膿腔的大小，T1WI平掃和動態(tài)增強用來評估炎癥的存在、程度及治療反應(yīng)，在治療過程中，T2WI序列上高信號的減低要早于強化程度的降低，說明肛瘺的治療首先是減少膿液的產(chǎn)生，再減少瘺管內(nèi)的炎癥。這些變化與臨床是密切相關(guān)的，可以用來指導(dǎo)臨床治療。動態(tài)增強MRI也能反應(yīng)深層組織的愈合情況，它通常比表淺組織愈合所花的時間更長，從而更好地評估殘余或不完全治療的疾病。DWI序列能增強T2WI壓脂序列及T1WI增強的價值，特別用在對造影劑過敏的患者[6]。

3.2.3 MRI檢查的表現(xiàn)：內(nèi)口：肛門內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷及局部水腫[8]，大多數(shù)為位于或緊貼肛管6呈點狀或條狀，T1WI與肌肉信號相似，T2WI抑脂或STIR序列呈高信號，LAVA增強內(nèi)口點狀或條狀呈高信號，顯示更加清晰。

肛瘺瘺管及分支：活動性瘺管平掃T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，在STIR顯示更清晰[9]，在LAVA增強上顯示更好，其管壁呈高信號，腔內(nèi)液體呈低信號。小分支在T2WI上呈細(xì)線樣高信號，與主瘺管想通，且有強化征象。不活動的瘺管在T1WI呈低信號，在T2WI不呈高信號，LAVA增強也不強化[10]。瘺管周圍組織如果有炎癥或水腫時在T2WI也呈高信號。肛瘺再手術(shù)的病人，可通過MRI對疤痕與活動性瘺道進行區(qū)分，癱痕組織及手術(shù)后的纖維化在T1WI和T2WI抑脂圖像上均呈低信號，LAVA增強后無強化，活動性瘺道在T2WI抑脂圖像上呈高信號，在LAVA增強上可以強化。

肛周膿腫：T1WI低信號環(huán)內(nèi)呈近似肌肉信號影，T2WI低信號環(huán)內(nèi)呈高信號影。

3.3 高頻腔內(nèi)B超檢查特點及表現(xiàn)

3.3.1 高頻腔內(nèi)B超檢查特點：目前國內(nèi)外多應(yīng)用三維肛管直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺進行術(shù)前評估，該檢查可以在三維空間內(nèi)多角度多切面觀察、追蹤瘺管走行、分布，明確主管、支管與括約肌的關(guān)系，并可以準(zhǔn)確定位內(nèi)口。三維肛管直腸超聲通過多個掃描平面可以更加清晰地顯示肛門括約肌及周圍組織解剖形態(tài)學(xué)的信息，幫助手術(shù)醫(yī)師理解三維超聲影像結(jié)果，準(zhǔn)確判斷瘺管的走行及內(nèi)口的確切位置．指導(dǎo)制定正確的手術(shù)方案。

3.3.2 高頻腔內(nèi)B超檢查表現(xiàn)：內(nèi)口可見粘膜層局部小缺損、連續(xù)性中斷或局限膨隆度改變，部分肛瘺可直接探查到肛瘺內(nèi)口，常常顯示為內(nèi)外括約肌間隙內(nèi)一低回聲點，連于內(nèi)括約肌，而且內(nèi)括約肌上?？煽吹竭B續(xù)中斷的小缺損嘲；瘺管多顯示為自肛瘺外口發(fā)出的至肛管直腸壁的一根或數(shù)根線狀、條索狀低回聲管道，通向齒狀線方向，管道呈直線狀或彎曲狀，暗區(qū)內(nèi)有流動的弱回聲及不規(guī)則的強氣體回聲，瘺管壁呈低回聲或呈強聲與低回聲混合型，瘺道縱切顯像為低回聲條索狀管道，橫切呈現(xiàn)圓型囊樣區(qū)；膿腔早期伴有膿液者呈現(xiàn)液性暗區(qū)，晚期呈現(xiàn)低回聲與高回聲混合存在的不均質(zhì)回聲，邊緣模糊[12]。

3.4 國內(nèi)外對MRI檢查及高頻腔內(nèi)B檢查在肛瘺術(shù)前檢查中價值的不同觀點

2012年Ryan B.O'Malley等提出MRI描述主瘺道(靈敏度，特異性，100%；86%)和膿腫(敏感性，特異性，96%；97%)，與直腸腔內(nèi)超聲相比，MRI提供了更廣闊的視野和更適合于復(fù)雜肛瘺的分支的評價，橫向可以延伸到肛門周圍的空間，縱向可以擴展到肛提肌以上空間[13]。

2012年Siddiqui等報導(dǎo)對于肛瘺的發(fā)現(xiàn)及分型，MRI與EAUS的敏感性相似，在鑒別瘺管的存在時MRI特異性高于EAUS，而EAUS在發(fā)現(xiàn)內(nèi)口方面優(yōu)于MRI[14]。

2012年曹亮，楊柏霖等提出肛瘺術(shù)前MRI檢查已成為多數(shù)醫(yī)學(xué)中心評價復(fù)雜性肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，可以最大限度地獲得病情資料，明確診斷，指導(dǎo)外科手術(shù)，盡可能大地減少漏診率及手術(shù)失誤率，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，值得推廣[15]。

本組病例采用常規(guī)平掃及LAVA增強序列，高頻腔內(nèi)B檢查，重點對照LAVA增強及高頻腔內(nèi)B超檢查，研究發(fā)現(xiàn)LAVA增強在顯示內(nèi)口及膿腫方面與高頻腔內(nèi)B超相似，在顯示分支瘺管、其它并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于高頻腔內(nèi)B超。

綜上所述，經(jīng)高頻腔內(nèi)超聲檢查肛瘺的診斷是簡單的，廉價的、對病人的要求不高，同時達(dá)到較高的準(zhǔn)確性，它完全足夠用在簡單性肛瘺的術(shù)前診斷。與高頻腔內(nèi)超聲相比，LAVA增強磁共振檢查提供了一個更廣闊的視野和更多的信息，更適合用于評價復(fù)雜分枝束，評估肛瘺的活動性、治療反應(yīng)情況[16-17]，它應(yīng)該常規(guī)用于高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷，最大限度的減少其復(fù)發(fā)率[18]。

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(本文編輯: 黎永濱)

Comparative Study of LAVA-EnhancedMRI and High Frequency Cavity B Ultrasound in High Complex anal Fistula Preoperative Examination

WANG Ting-hong, GU Jian-ping, WANG Li-ping． Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu, 210029, P．R．China

ObjectiveTo investigate the value of LAVA-enhanced magnetic resonance imaging and high frequency cavity B ultrasound of high complex anal fistula preoperative diagnosis．Methodsa retrospective analysis of 50 cases verified by operation of high complex anal fistula B ultrasound image and MRI image, the operation results as the standard, comparison of LAVA-Enhanced magnetic resonance imaging and high frequency cavity B ultrasound results．Resultsthe operation result as the standard, high frequency cavity B ultrasound and LAVA-Enhanced magnetic resonance imaging results compared, accuracy rate of export orientation in the anal fistula were 91．1% and 82．2% (X2=1．53, P＞0．05), branch display rate was 62．2% and 88．8% (X2=8．66, P＜0．01), perianal abscess display rate (95% and 100%) X2=1．07, P＞0．05), other complications display rate (50% and 100%) (X2=8．6, P＜0．01)． export orientation in the anal fistula and perianal abscess localization accuracy without significant difference． Branch and other complications showed highly significant difference．Conclusionhigh frequency cavity B ultrasound diagnosis for simple anal fistula preoperative diagnosis, whereas LAVA-enhanced MRI is more suitable for high complex anal fistula preoperative．

LAVA -enhanced; Magnetic Resonance Imaging; High Frequency Cavity B Ultrasound; Anal Fistula

R735.3：R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.27

顧建平

2015-01-21