首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院放射科 (北京 101149)

王建武 馮學(xué)彬 彭如臣

卵巢纖維瘤的CT表現(xiàn)與病理對照分析

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院放射科 (北京 101149)

王建武 馮學(xué)彬 彭如臣

目的結(jié)合病理表現(xiàn)，探討卵巢纖維瘤的CT分型及其影像特點。方法回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實32例卵巢纖維瘤的臨床、CT和病理資料。結(jié)果腫瘤形態(tài)呈類圓形、卵圓形20例，不規(guī)則、分葉狀12例。腫瘤最大徑范圍在1.8-21.4cm之間，平均最大長徑為8.1cm。32例中所有腫瘤邊緣清楚。密度均勻12例，不均勻20例。增強后30個病灶僅有輕微強化(CT值上升2-8HU)，2個病灶無強化。2例增強后腫瘤內(nèi)見多條纖細血管影。3例合并蒂扭轉(zhuǎn)。伴有腹水者6例。結(jié)論CT能很好顯示卵巢纖維瘤的大體形態(tài)，卵巢纖維瘤具有良性腫瘤的形態(tài)特征，增強后僅輕微強化。

卵巢腫瘤；纖維瘤；體層攝影術(shù)；X線計算機；病理學(xué)

卵巢纖維瘤是起源于卵巢性索間質(zhì)，由束狀排列的梭形細胞及其產(chǎn)生的膠質(zhì)纖維構(gòu)成的良性間充質(zhì)腫瘤，占所有卵巢腫瘤的2～5%[1]，其CT表現(xiàn)特征是增強掃描呈輕度強化。卵巢纖維瘤常有各種類型的變性，術(shù)前常被誤診或不能確診。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的32例卵巢纖維瘤的CT表現(xiàn)及臨床病理資料，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者32例，年齡22～68歲，平均46.2歲。6例為絕經(jīng)期。臨床表現(xiàn)：全部病例均可捫及下腹腫塊，其中6例體檢發(fā)現(xiàn)；5例無其他癥狀，伴下腹痛及墜脹感8例、其中1例轉(zhuǎn)移性下腹痛伴左肩痛。2例患者血清CA125水平升高為75.9U/ml(0～35U/ml)，余30例血清CA125水平均在正常范圍內(nèi)。

1.2 檢查方法全部病例采用philips Brilliance iCT掃描儀。掃描層厚為1mm，螺距分別為1.0和0.8mm，電壓120kV，電流280～320mAs，平掃并增強雙期掃描。增強掃描前先行橫斷面平掃。增強掃描使用非離子型對比劑碘普胺300mg I/ml，劑量為2ml/kg，高壓注射器注射流率為2.5ml/s。經(jīng)肘靜脈注入對比劑后30s、60s分別開始掃描。觀察病灶的CT表現(xiàn)并與手術(shù)大體病理進行對照。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理情況本組32例均為單側(cè)卵巢纖維瘤，其中左側(cè)17例、右側(cè)15例。32例卵巢纖維瘤的最大徑為1.8～21.4cm(平均最大長徑為8.1cm)。腫瘤呈圓形或類圓形20例，分葉形4例，呈不規(guī)則形8例。所有腫瘤邊緣均清楚、光滑。8例腫瘤術(shù)中見蒂扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)270o或360o。腫瘤呈實性12例，囊實性20例。腫瘤伴腹水有6例。合并對側(cè)卵巢單純性囊腫1例、盆腔畸胎瘤1例。

2.2 CT表現(xiàn)根據(jù)腫瘤內(nèi)密度以及增強后瘤內(nèi)有無擴張血管，將本組卵巢纖維瘤分為3種類型。

2.2.1 均質(zhì)型11例，表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)邊界光滑的實性腫塊(圖1)，密度均勻，瘤體CT值25～39.5HU，同層面子宮CT值36～39HU，CT值≥36HU者4例，其中2例為發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)者。注射對比劑后無明顯強化及輕度強化(圖2)，CT值升高0～8HU，其中1例60s掃描仍無強化。

2.2.2 變性型19例，腫瘤內(nèi)部均可見形態(tài)、大小不一的低密度區(qū)(圖4)，實性部分CT值23～48HU；密度不均勻腫瘤內(nèi)的低密度區(qū)CT值在10～25HU之間。腫瘤實性部分與子宮呈等密度者4例，低于子宮密度者14例，高于子宮密度者1例，CT值≥36HU者5例，其中3例合并蒂扭轉(zhuǎn)。注射對比劑后無明顯強化或輕度強化，CT值升高0～10HU，其中2例合并蒂扭轉(zhuǎn)注射對比劑后無明顯強化；其內(nèi)低密度區(qū)無強化(圖5)。1例(1/19)腫瘤內(nèi)可見點狀鈣化并伴有盆腔積液。

2.2.3 血管擴張型2例，特點是增強后在腫瘤內(nèi)見多條纖細血管影，血管影CT值＞80HU，最高達125HU，增強后瘤體仍輕度強化(圖8)；平掃2例腫瘤密度均低于子宮密度，其中1例合并蒂扭轉(zhuǎn),注射對比劑輕度強化CT值升高5HU。

術(shù)前CT 5例誤診為子宮肌瘤，3例誤診為卵巢癌，3例誤診為囊性病變，6例提示為良性，7例未定性，4例提示為間質(zhì)瘤，僅4例提示為卵巢纖維瘤。32例卵巢纖維瘤術(shù)后免疫組化：腫瘤細胞vimentin(+)，α-inhibin(-)；SMA(-)，CR(+或-)、CD99(+或-)，Ki-67(-)。

3 討 論

3.1 腫瘤起源和臨床特點卵巢纖維瘤為卵巢性索間質(zhì)來源的較少見良性腫瘤。本病主要臨床表現(xiàn)有：(1)可以發(fā)生在任何年齡，Chen等[2]報道，卵巢纖維瘤最小年齡為7月齡，本組病例的最小年齡為22歲；部分卵巢纖維瘤于中年后婦科體檢及觸診時發(fā)現(xiàn)，本組平均年齡46.2歲，與文獻報道基本相符[3,4]。(2)下腹部可觸及的腫塊，多為單側(cè)性，質(zhì)地硬、活動度好，是所有卵巢腫瘤中質(zhì)地最堅硬的腫瘤，這也是它的臨床重要特點[1,5]；本組32例均為單側(cè)卵巢纖維瘤，與文獻報道一致。(3)下腹疼痛以及由腫塊引起的尿頻、尿急等壓迫癥狀，腹痛產(chǎn)生原因可能是腫瘤質(zhì)地沉重、光滑、活動度大，產(chǎn)生牽拉或蒂扭轉(zhuǎn)所致；本組中伴有腹痛13例、其中1例并蒂扭轉(zhuǎn)者轉(zhuǎn)移性腹痛伴左肩痛；尿頻尿急3例。(4)合并胸、腹水，腫瘤切除后胸、腹水在2周內(nèi)迅速消退且不再復(fù)發(fā)，被定義為麥格氏綜合征(Meigs syndrome)；單獨合并腹水者較多，約占41%，尤其在腫瘤較大的病例中發(fā)生率明顯增高；發(fā)生機制可以是腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、瘤體本身淤血滲透產(chǎn)生、腫瘤刺激腹膜或?qū)ρ芗傲馨凸軌浩然亓魉耓6]；腹水在其他良性卵巢腫瘤中十分少見，這也是卵巢纖維瘤的特征性表現(xiàn)[7]；本組中有6例伴有腹水，占18.8%。(5)一般認為本病無內(nèi)分泌功能紊亂、子宮內(nèi)膜增生及月經(jīng)紊亂；本組32例中均無內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。

圖1-3 右卵巢均質(zhì)型纖維瘤，22歲，右側(cè)子宮旁捫及4cm腫塊3月，無其它不適。圖1為平掃CT類圓形示實性腫塊, 邊界光滑，較子宮密度稍低,局部與子宮分界不清；圖2為增強后幾乎不強化；圖3為組織病理圖片，瘤體由分化好的梭形細胞構(gòu)成，呈交錯束狀排列，血管貧乏。圖4-6 左卵巢變性型纖維瘤，58歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊。圖4為平掃CT示類圓形腫塊, 最大徑7.2cm,邊界光滑，較子宮密度稍低，瘤體內(nèi)見不規(guī)則低密度區(qū)，平掃CT值23-26HU，局部與子宮分界不清；圖5為增強后輕度強化，CT值升高3-5HU；術(shù)前CT誤診為卵巢癌。圖6為組織病理圖片，變性的區(qū)域梭形纖維母細胞樣細胞排列稀疏，其間可見局灶性水腫性細胞稀疏區(qū)和少量紅染的瘢痕樣纖維。圖7-9 左卵巢血管擴張型纖維瘤蒂扭轉(zhuǎn)、并右側(cè)盆腔畸胎瘤，60歲，轉(zhuǎn)移性下腹痛伴左肩痛。圖7為平掃CT示類圓形實性腫塊，邊界光滑，密度與子宮接近，平掃CT值37HU，腫瘤內(nèi)密度不均勻；圖8為增強后腫瘤內(nèi)可見多條血管影，瘤體輕度強化，腫瘤實質(zhì)CT值升高2-4HU；術(shù)前CT誤診為間質(zhì)瘤。圖9為組織病理圖片，病灶內(nèi)有較多細小血管影；大量紅細胞分散聚集于梭形細胞間隙內(nèi)。

3.2 腫瘤CT分型與病理關(guān)系依據(jù)瘤體的CT表現(xiàn)，將卵巢纖維瘤分為3種類型，筆者認為各型有以下CT表現(xiàn)及病理組織學(xué)特點：

3.2.1 均質(zhì)型：屬基本類型[8,9]，本組有12例。瘤體多較小，腫塊邊界清晰，密度均勻，瘤體密度多低于子宮肌，增強后瘤體的強化程度明顯弱于子宮體。大體病理見瘤體切面呈灰白色、質(zhì)硬、包膜完整、切面細膩；鏡下，腫瘤主要由彌漫增生的梭形纖維母細胞樣細胞及少量纖維束構(gòu)成，排列呈編織狀，血管稀少(圖3)。

3.2.2 變性型：腫瘤體積較大，內(nèi)部發(fā)生變性壞死，與瘤體缺血、淤血有關(guān)[8,9]，本組有19例，CT表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊或囊實性腫塊，瘤體內(nèi)出現(xiàn)大小、形態(tài)不一的低密度區(qū)(圖4)，腫瘤實性部分與子宮體比多為低密度，當(dāng)腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，瘤體內(nèi)有淤血、出血時與子宮體呈等密度或高密度[10]，本組有1例呈高密度。2例增強后無強化者均合并蒂扭轉(zhuǎn)，可能為供血血管同時扭轉(zhuǎn)閉塞所致。大體病理見病灶剖面亦呈灰白色或淡黃色，表面光滑，質(zhì)地稍韌，但部分質(zhì)軟；內(nèi)部有灶性或大片水腫或大小不等囊性變，亦可見鈣化灶。鏡下見發(fā)生變性的區(qū)域呈梭形纖維母細胞樣細胞和少量的瘢痕樣纖維稀疏排列、細胞間隙增寬，血管很少，局灶性水腫性細胞稀疏區(qū)與細胞致密區(qū)有移行(圖6)。有蒂扭轉(zhuǎn)者瘤體剖面呈紫紅色或淡紅色，色澤不均，組織水腫、出血；鏡下，局部明顯紅染區(qū)域見紅細胞聚集于梭形細胞間隙。

3.2.3 血管擴張型：卵巢間質(zhì)腫瘤的特殊類型，本組有2例增強后腫瘤內(nèi)可見較多的擴張血管影，盡管如此，腫瘤實質(zhì)仍為輕微強化。其中1例蒂扭轉(zhuǎn)者注藥60s后腫瘤實質(zhì)無強化，延遲120s后CT值僅上升3HU。病理鏡下見瘤體內(nèi)有較多細小血管影；蒂扭轉(zhuǎn)者局部明顯紅染區(qū)域見紅細胞聚集于梭形細胞間隙(圖9)。CT見腫瘤內(nèi)明顯血管影而腫瘤實質(zhì)無明顯強化，這種表現(xiàn)在其他卵巢實質(zhì)性腫瘤中未見，因此本研究認為瘤體內(nèi)血管擴張且腫瘤僅輕度強化可作為卵巢纖維瘤的一個類型，其在與卵巢實質(zhì)類腫瘤鑒別中具有實用價值。筆者分析瘤體內(nèi)血管擴張是否因間充質(zhì)性腫瘤、腫瘤較大、需要更多血管提供營養(yǎng)，而腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)又較致密，攜帶對比劑的血液不能很快彌散所致，真正原因還有待進一步證實。俞琳玲等報道2例血管擴張型纖維瘤明顯強化，表現(xiàn)為富血供占位，認為可能與瘤體出血、壞死有關(guān)[11]，本組研究未見此血管擴張型纖維瘤表現(xiàn)特征，國內(nèi)外文獻均未有此報道。在病理上卵巢纖維瘤樣腫瘤包括纖維瘤、富于細胞性纖維瘤和纖維肉瘤。1981年P(guān)rat等[12]首次根據(jù)他們的研究資料，將富于細胞性纖維瘤定義為致密的纖維母細胞增生伴輕～中度的核非典型性，核分裂象＜4個/10HPF；而將核分裂象≥4個/10HPF和瘤細胞顯示中～重度核非典型性的卵巢纖維性腫瘤定義為纖維肉瘤。纖維肉瘤較為罕見。因此筆者認為俞琳玲等報道2例富血供卵巢纖維瘤病例是否為核分裂活躍的富于細胞性纖維瘤，有待于進一步探討，腫瘤出血、壞死亦不導(dǎo)致纖維瘤明顯強化。

3.3 鑒別診斷卵巢纖維瘤是卵巢良性間充質(zhì)腫瘤，術(shù)前作出正確診斷，對制定治療方案、選擇手術(shù)方式及預(yù)后評估有重要價值。(1)由于卵巢惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤總的發(fā)病率較卵巢纖維瘤高，當(dāng)卵巢纖維瘤在發(fā)生變性、壞死時密度不均勻及腫塊較大、與子宮分界不清或伴有腹腔積液時，易誤診為惡性腫瘤。纖維瘤實性部分增強后僅有輕度強化；雖然纖維瘤可伴有腹水和(或)胸水，但患者一般情況良好，無其他身體部位轉(zhuǎn)移征象。惡性腫瘤邊界多不光整，增強后明顯強化，伴有腹腔積液時，可有腸系膜、腹膜的結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移和腹膜后及盆腔的淋巴結(jié)明顯增大，有助于兩者的鑒別。另外，卵巢上皮來源的惡性腫瘤多有CA125、CA199的升高[13]，生殖細胞來源腫瘤常伴甲胎蛋白及絨毛膜促性腺激素水平的升高，均有助于鑒別。(2)由于卵巢纖維瘤多表現(xiàn)為等密度或略低密度，與子宮密度相近，且腫瘤常與子宮分界不清，所以易被CT誤診為子宮漿膜下或闊韌帶內(nèi)生長的肌瘤，其平掃表現(xiàn)與卵巢纖維瘤相似，但肌瘤是富血供腫瘤，增強后通常有明顯的強化，增強掃描早期多呈中～高度強化；而卵巢纖維瘤增強早期僅輕度強化或幾乎不強化，與宮體強化呈明顯反差，動態(tài)增強掃描的強化程度和強化峰值均低于子宮肌瘤，可借此鑒別[9]。(3)卵巢纖維瘤與卵泡膜細胞瘤都屬于卵巢的性索間質(zhì)腫瘤，兩者CT表現(xiàn)相似，增強后均為輕度強化。卵泡膜細胞瘤由與卵泡內(nèi)膜相似的含脂質(zhì)細胞構(gòu)成，占全部卵巢腫瘤的0.5%～1。卵巢卵泡膜細胞瘤多為50歲以上，84%的卵泡膜細胞瘤是在絕經(jīng)期后發(fā)生，常有內(nèi)分泌功能，可分泌較多雌激素，導(dǎo)致不規(guī)則子宮出血、閉經(jīng)及子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌紊亂癥狀[14]；卵巢纖維瘤可發(fā)生在任何年齡，常無內(nèi)分泌功能紊亂癥狀，但確診需依賴病理診斷，免疫組化卵泡膜細胞瘤α-inhibin多陽性有助于鑒別。(4)與卵巢的無性細胞瘤、Brenner瘤等腫瘤鑒別[8,9]，無性細胞瘤和Brenner瘤臨床發(fā)病率很低，且無性細胞瘤患者年齡較輕。

綜上所述，卵巢纖維瘤具有良性腫瘤的CT形態(tài)特點，影像特征是增強后僅輕度強化，其中CT表現(xiàn)瘤體內(nèi)血管擴張、增強仍輕度強化為卵巢纖維瘤的一個類型，在與卵巢實質(zhì)類腫瘤鑒別中具有實用價值；卵巢纖維瘤較大者蒂扭轉(zhuǎn)常見，CT平掃腫瘤密度等或高于子宮密度、幾乎不強化，同時患者有明顯腹痛時，應(yīng)想到腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的可能。變性型纖維瘤需與卵巢惡性腫瘤鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合分析，術(shù)前做出正確診斷，對臨床治療方案的選擇及預(yù)后評估有重要價值。

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(本文編輯: 黎永濱)

CT and Pathological Manifestations of Ovarian Fibroma:A Comparative Study

WANG Jian-wu, FENG Xue-bing, PENG Ru-chen． Department of Radiology, Luhe Hospital of Capital Medical University, Beijing 101149, P． R． China

ObjectiveCombined with the performance of Pathology to describe the typing and characteristics on CT of ovarian fibromas．MethodsThe clinical data and CT findings of 32 patients with histologically proved fibromas were analyzed retrospectively．ResultsOf the 32 tumors, 20 tumors were nearly round or elliptic and 12 were multilobular or irregular in shape． The size of the tumors ranged from 1．8cm to 21．4cm, and the mean maximum diameter was 8．1cm． Of the 32 cases, all the tumors had clear bordere, 12 cases were of homogeneous density and 20 heterogeneous． 30 tumors enhanced slightly and 2 had no enhancement after contrast medium injection． There were slim blood vessels in tumors in 2 cases after enhancement． 8 cases had tortiles． 6 cases had ascites．ConclusionCT can demonstrate the macropathologic form of ovarian fibroma well． The ovarian fibroma possesses characteristic features of benign tumors, Slight enhancement after contrast medium is its characteristic．

Ovary Neoplasm; Fibroma; Tomography, X-ray Computed; Pathology

R445.3；R737.31

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.23

王建武

2015-01-21