姜曉萌　韓彥青　王敏　丁紅敏范　志榮　楊倩

目的：探討PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)方法，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供有益參考。方法：以教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以EBM的理念，按照提出問(wèn)題→查詢證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)的方法來(lái)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)。結(jié)果：PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)方法可提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和解決問(wèn)題的能力，提高學(xué)習(xí)效果。結(jié)論：PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)方法已初見(jiàn)成效，但仍需醫(yī)學(xué)教育工作者進(jìn)一步探討。

傳統(tǒng)教學(xué)模式PBL循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Problem—Based Learning，PBL）最早是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以教師講授為主不同，它強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，有助于學(xué)生批判思維、主動(dòng)思維的形成，這也是PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)所在。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)（Evidence—based Medicine，EBM）開(kāi)拓了一個(gè)全新的臨床教學(xué)領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。如果能夠把PBL與EBM結(jié)合起來(lái)，將會(huì)相得益彰、事半功倍。PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)法是以PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以EBM的理念，在研究和解決問(wèn)題的過(guò)程中運(yùn)用EBM的手段和證據(jù)來(lái)尋找結(jié)果。

1 PBL教學(xué)模式的概念

PBL（Problem.based Learning，PBL）教學(xué)模式，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式。PBL醫(yī)學(xué)教育是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)老師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究學(xué)習(xí)過(guò)程。該教學(xué)法是把學(xué)生置于混亂、結(jié)構(gòu)不良的情境中，并讓學(xué)生成為該情景的主人，讓學(xué)生自己去分析問(wèn)題、學(xué)習(xí)解決該問(wèn)題所需的知識(shí)，一步一步的解決問(wèn)題。老師把實(shí)際生活問(wèn)題作為教學(xué)材料，采用提問(wèn)的方式，不斷的激發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問(wèn)題。目前它已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)模式，也成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體制改革探索的一個(gè)新方向。

2 EBM概念

EBM即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新型交叉學(xué)科。1992年，國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家David Saekett將其定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定病人的治療措施。2000年，他再次定義EBM為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制定每個(gè)患者最佳的診治措施。其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究。在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生對(duì)患者的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者的需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上。EBM的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種嶄新的教學(xué)模式，它是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育、終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。EBM是建立在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的新興科學(xué)，其最終的目的是以患者為中心，將最有科學(xué)根據(jù)的醫(yī)學(xué)信息用于患者的診斷和治療，實(shí)現(xiàn)專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)的完美結(jié)合。這也對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)，要求教師及時(shí)更新觀念，教會(huì)醫(yī)學(xué)生應(yīng)用EBM，為未來(lái)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)的高素質(zhì)人才。

3 EBM教學(xué)理念與PBL教學(xué)方法的融合

3.1加強(qiáng)對(duì)臨床帶教老師的培訓(xùn)

臨床帶教老師不僅應(yīng)突破傳統(tǒng)教育模式，還應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、EBM知識(shí)和掌握查閱文獻(xiàn)技能，并且還可在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)或相關(guān)的書(shū)籍上及時(shí)獲取到最新相關(guān)的醫(yī)療信息。

3.2教學(xué)內(nèi)容應(yīng)及時(shí)更新

臨床帶教老師不能因循守舊，單憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床教學(xué)，應(yīng)對(duì)自己的專業(yè)知識(shí)及時(shí)更新，將臨床教學(xué)從“終結(jié)性教育”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖K身教育”，保持不斷探索和更新知識(shí)的勇氣和動(dòng)力，從被動(dòng)“填鴨式”教學(xué)向教學(xué)相長(zhǎng)轉(zhuǎn)變。不僅要及時(shí)掌握醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，還要了解相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床前沿的發(fā)展動(dòng)態(tài)。

3.3改進(jìn)教學(xué)方法，實(shí)施PBL與EBM相結(jié)合

教學(xué)法的基本步驟：提出問(wèn)題——查尋證據(jù)——分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)——篩選證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)。在臨床教學(xué)中，首先帶教老師與學(xué)生一起診查患者，根據(jù)患者的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題，給出診治意見(jiàn)，詢問(wèn)學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問(wèn)題）。要求學(xué)生根據(jù)這一病例通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)或教材去查找資料（查尋證據(jù)）。有沒(méi)有其他類似的診斷和治療的方法（分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)）。比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）。綜合分析提出問(wèn)題的答案，并舉一反三在以后臨床遇見(jiàn)類似問(wèn)題中能進(jìn)行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中始終貫穿學(xué)生之間、教師與學(xué)生之間的討論和發(fā)言。按照以上步驟，通過(guò)啟發(fā)式教學(xué)，使“授人以魚(yú)”變?yōu)椤笆谌艘詽O”，規(guī)范醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐行為，為將其培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)師奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4以EBM為理念，PBL教學(xué)模式的意義及深遠(yuǎn)影響

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中引進(jìn)PBL與EBM相結(jié)合教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。PBL方法是以病人疾病的問(wèn)題為中心，以臨床病例為先導(dǎo)，以實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以老師為導(dǎo)向，涉及小組討論、文獻(xiàn)資料查詢、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、多媒體幻燈制作等多環(huán)節(jié)的教學(xué)方式。這種教學(xué)方法提高了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和他們解決問(wèn)題的能力，發(fā)展其高層次的思維能力、團(tuán)隊(duì)能力，包括賞識(shí)和學(xué)習(xí)同伴的精神，提高獲取和評(píng)價(jià)信息的能力及有助于成為自主學(xué)習(xí)者。

EBM法強(qiáng)調(diào)“以人為本”的臨床研究證據(jù)，制定合理的個(gè)體化治療方案。它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查尋評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析、正確運(yùn)用結(jié)果對(duì)病人做出診斷治療的理論和方法。EBM更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上，它摒棄單純的經(jīng)驗(yàn)主義，而以大量雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)得出問(wèn)題的結(jié)論。EBM彌補(bǔ)了以往經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過(guò)醫(yī)生個(gè)人在臨床的經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)，僅僅通過(guò)聽(tīng)從專家意見(jiàn)與權(quán)威參考書(shū)中的觀點(diǎn)，或根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的推理來(lái)診斷疾病的缺陷，從而使治療方案更加合理和科學(xué)。

可以說(shuō)EBM與PBL教學(xué)法的內(nèi)涵不謀而合。二者的結(jié)合，是以PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，輔以EBM理念。將PBL與EBM相結(jié)合教學(xué)模式引入臨床教學(xué)已成當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，這將改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，它以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)。提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有的最佳證據(jù)，評(píng)價(jià)預(yù)后的理論和方法。通過(guò)這種以臨床實(shí)際問(wèn)題為中心的教學(xué)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、自我更新知識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)，為他們樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，及規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，值得臨床教學(xué)中大力提倡和應(yīng)用。任何教學(xué)方法都不是完美無(wú)缺的，PBL也不例外。

總之，在實(shí)施PBL過(guò)程中加入循證醫(yī)學(xué)理念和方法，激發(fā)學(xué)生比較多個(gè)答案和證據(jù)的基礎(chǔ)上培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和解決問(wèn)題的證據(jù)意識(shí)，刺激學(xué)生查證、驗(yàn)證、用證的想法，培養(yǎng)學(xué)生查證、驗(yàn)證的方法和手段，培養(yǎng)出一批利用知識(shí)作為基礎(chǔ)、問(wèn)題作為手段、證據(jù)解決問(wèn)題作為目標(biāo)的基礎(chǔ)理論深厚、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、素質(zhì)高、潛力大、有能力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的高層次醫(yī)學(xué)人才和具有一定科研能力的臨床醫(yī)生。該模式是臨床醫(yī)學(xué)課程改革的趨勢(shì)，也是其他專業(yè)醫(yī)學(xué)生課程改革的趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)模式的融合，同樣適用于目前長(zhǎng)學(xué)制教學(xué)改革的需要，也是長(zhǎng)學(xué)制精英教育教學(xué)改革的通路。

參考文獻(xiàn)：

[1 ]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學(xué)模式.國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2001，22（2）：36-38.

[2 ]藏偉進(jìn)，王淵，趙銘，等.PBL教學(xué)模式在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用與推廣 [J ].中國(guó)藥理通訊，2009，26（4）：33-34.endprint