楊百元，徐芙蓉

（成都市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，成都610021）

頸動脈粥樣硬化（carotid-artery atherosclerosis，CAS）是頸動脈增厚的一種病理狀態(tài)，典型的動脈粥樣硬化在局部形成斑塊。根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性可分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊，后者即易損斑塊。易損斑塊表面能形成血栓，血栓脫落可引起以同側(cè)黑矇、對側(cè)肢體無力為特點(diǎn)的短暫性腦缺血發(fā)作或者導(dǎo)致腦梗死。嚴(yán)重的頸動脈斑塊可導(dǎo)致頸動脈狹窄甚至完全閉塞。研究發(fā)現(xiàn)CAS是全身動脈粥樣硬化的“窗口”［1］，斑塊的穩(wěn)定性與腦梗死的預(yù)后相關(guān)［2－3］。目前關(guān)于CAS的發(fā)病機(jī)制中，炎癥機(jī)制是被公認(rèn)的主流學(xué)說，是多種炎癥因子參與共同作用的結(jié)果。

S100B屬于S100蛋白家族成員之一，研究發(fā)現(xiàn)該家族與動脈粥樣硬化有著密切的關(guān)系。在動脈粥樣硬化斑塊中S100A8和S100A9在動脈粥樣硬化斑塊表達(dá)增強(qiáng)，體外研究也發(fā)現(xiàn)S100A8、S100A9可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，而后者正是動脈粥樣硬化形成的條件之一，提示它們參與動脈粥樣硬化的病理生理過程［4－5］。國外的研究也發(fā)現(xiàn)S100A6的 mRNA水平與心肌梗死相關(guān)［6］。而冠狀動脈粥樣硬化和CAS有著很多相似的發(fā)病機(jī)制。另外目前國內(nèi)外尚無研究S100B和CAS的關(guān)系。因此本研究旨在通過研究CAS患者血漿中S100B的表達(dá)水平，探討其與CAS斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011～2013年成都市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院及門診患者經(jīng)過頸動脈超聲診斷為CAS的共200例，其中男108例，女92例。根據(jù)頸動脈超聲結(jié)果分為穩(wěn)定斑塊組（n＝105）及易損斑塊組（n＝95）。另以年齡、性別匹配的在本院體檢經(jīng)頸動脈超聲檢查排除CAS的健康人群198例作為正常對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月診斷為短暫性腦缺血發(fā)作、急性腦梗死或者腦出血；（2）近3個月患有心絞痛或者心肌梗死接受顱腦手術(shù)；（3）近3個月有顱腦外血管栓塞事件發(fā)生；（4）近3個月頭顱外傷；（5）近3個月患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（6）合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查 所有患者及志愿者均在本院超聲科由固定的2位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行頸動脈超聲檢查，探頭頻率8～12MHz，分別檢測雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段，觀察內(nèi)膜中層厚度（IMT），有無斑塊形成；IMT為管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面的垂直距離。（IMT正常范圍界定為小于1.0mm；1.0mm ≤IMT＜1.2 mm為內(nèi)中膜增厚，局部突入管腔部分超過周圍IMT的50%或局部IMT≥1.2mm 定義為動脈粥樣硬化斑塊）。參照Mathiesen等［7］超聲檢查結(jié)果和分類標(biāo)準(zhǔn)定義CAS斑塊穩(wěn)定性：硬斑表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴有聲影（圖1C），與周圍外膜組織中的纖維回聲相似或更強(qiáng)；軟斑的斑塊明顯突入管腔內(nèi)，表現(xiàn)為不同強(qiáng)度的混合性回聲，較周圍外膜組織中的纖維回聲低，表面有連續(xù)的回聲輪廓及光滑的纖維帽（圖1B）；混和斑塊表面不平，具有軟斑和硬斑的2種回聲特征（圖1D）；以軟斑和混合斑為易損斑塊，硬斑和扁平斑為非易損斑塊即穩(wěn)定斑塊。

圖1 動脈粥樣硬化斑塊圖

1.2.2 ELISA法檢測血漿S100B及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平 取清晨空腹肘靜脈血3～5mL，自然凝固30min后常溫3 000r／min離心15min，分離血清，－70℃低溫冰箱保存，在本院中心實驗室由專業(yè)檢驗員嚴(yán)格按照說明書的步驟嚴(yán)格操作，采用ELISA夾心法成批檢測血漿S100B和hs-CRP水平，應(yīng)用Muhiskan ex酶標(biāo)儀492nm處讀取OD值。試劑盒購自武漢博士德公司。靈敏度最小可測人S100B、hs-CRP達(dá)8ng／mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用±s表示，各組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床特征 各組一般臨床特點(diǎn)見表1。各組間在年齡、性別構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；几咧Y、高血壓及吸煙的的比例，在穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但均要高于正常對照組（P＜0.05）。糖尿病在易損斑塊組的患病比例要顯著高于穩(wěn)定板塊組及正常對照組（P＜0.05）；而穩(wěn)定斑塊組與正常對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

a：易損斑塊組與正常對照組比較；b：穩(wěn)定斑塊組與正常對照組比較；c：穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組比較。

表1 各組之間一般臨床資料比較

表2 各組間hs-CRP與S100B表達(dá)水平比較

2.2 各組血漿S100B及hs-hCRP表達(dá)水平比較 血漿S100B水平在易損斑塊組中較穩(wěn)定斑塊組及正常對照組明顯的升高（P＜0.01），而在穩(wěn)定斑塊組與正常對照組之間S100B差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.07）；血漿hs-CRP在易損斑塊組中較穩(wěn)定斑塊組及正常對照組明顯升高（P＜0.01），而在穩(wěn)定斑塊組與正常對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.55）。見表2。

3 討 論

CAS是腦梗死的最常見的危險因素，我國缺血性腦卒中患者CAS更是達(dá)到了70%～80%［7－8］。在CAS斑塊尤其是易損斑塊基礎(chǔ)上導(dǎo)致血管狹窄、形成血栓脫落栓塞顱內(nèi)動脈是腦梗死發(fā)生發(fā)展的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)［9］。因此，分析CAS斑塊形成的機(jī)制，并對其早期預(yù)防和治療腦梗死的發(fā)生、復(fù)發(fā)有著重要的臨床意義。

S100蛋白家族共有25個成員，S100B屬于S100蛋白家族中的一員，是高級聚糖化終產(chǎn)物（advanced glycation end products，RAGE）的配體之一，在炎癥調(diào)節(jié)、細(xì)胞分化等方面起著重要的作用。在臨床研究中S100B在腦梗死、腦外傷、帕金森病患者的血清中都有顯著升高［10］。研究發(fā)現(xiàn)RAGE通過配體作用與動脈粥樣硬化的形成有著密切關(guān)系，敲除RAGE的小鼠不易發(fā)展為動脈粥樣硬化［11］。在動物和細(xì)胞實驗中，S100B能夠激活RAGE調(diào)節(jié)的炎癥通路，增加黏附分子和炎癥因子的表達(dá)從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成［12］。S100B／RAGE途徑通過激活p38／ERK／NF-kB進(jìn)而使單核細(xì)胞中的環(huán)氧合酶-2（COX-2）mRNA的表達(dá)升高，COX-2的增加又促進(jìn)單核細(xì)胞核平滑肌細(xì)胞的黏附［13］。同時S100B可通過RAGE途徑誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的表達(dá)、進(jìn)而促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附［8］，以及誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞炎性因子MCP-1和IL-6等的表達(dá)，并促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的遷移［5］。此外，S100B也可以激活過氧化物氧自由基的釋放從而加重內(nèi)皮損傷［14］。研究也發(fā)現(xiàn)S100B激活TAGE而導(dǎo)致外周血中 TNF－α［15］釋放增加和IP-10mRNA 增加［16］。而炎性產(chǎn)物的表達(dá)、黏附，平滑肌細(xì)胞的遷移及氧化應(yīng)激都參與了動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。因此S100B有可能通過這些機(jī)制參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

在本研究中，易損斑塊組及穩(wěn)定斑塊組中高血壓、糖尿病和吸煙的患者比例均要高于正常對照組（P＜0.05）。而易損斑塊組與穩(wěn)定板塊組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但糖尿病比例明顯高于穩(wěn)定斑塊組及正常對照組（P＜0.05）。糖尿病等已經(jīng)是公認(rèn)的動脈粥樣硬化的危險因素，血糖升高的患者常伴有血管內(nèi)皮功能障礙、血流呈高凝狀態(tài)、胰島素抵抗及脂蛋白代謝異常等，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與斑塊的穩(wěn)定性，以及血管狹窄程度相關(guān)，且2型糖尿病可作為易損斑塊的一個預(yù)測因素［17］。本研究發(fā)現(xiàn)在CAS患者的血清中，無論是穩(wěn)定斑塊組還是易損斑塊組S100B的水平均高于正常對照組，但僅易損斑塊組的S100B水平與正常對照組之間有著明顯的差異，而穩(wěn)定斑塊組S100B水平與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。推測可能的原因是易損斑塊脂質(zhì)含量較高，平滑肌細(xì)胞和膠原含量少，纖維帽薄，支撐力差，尤其在偏心性纖維帽的周邊最為薄弱，斑塊容易破裂［18］，局部的炎癥物質(zhì)易釋放到血液中，引起易損斑塊組S100B水平升高。而在穩(wěn)定斑塊組中，動脈粥樣硬化斑塊纖維帽厚，炎癥物質(zhì)不易釋放到血漿中。本研究同樣發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組患者的血清中hs-CRP顯著地高于正常對照組，和S100B的變化趨勢一致，這也和以前的研究類似［19］。

然而本研究也有著一定的局限性，研究采用頸動脈超聲評估斑塊的穩(wěn)定性，檢查結(jié)果有時依賴于操作者的主觀判斷和操作時超聲探頭的角度、方向和位置。就目前而言，CAS病變的影像學(xué)評價目前還是以腦血管造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其可顯示管腔進(jìn)展期病變、血栓形成、斑塊破裂和鈣化；然而由于其需要的有全腦血管造影設(shè)備的支持，以及較高昂的費(fèi)用使得其推廣應(yīng)用受到局限。并且因其不能顯示管壁結(jié)構(gòu)，也無法直接對粥樣斑塊的成分或組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行評估。許多斑塊向外凸出的患者，盡管臨床癥狀明顯，但血管直徑仍可表現(xiàn)正常，而無創(chuàng)性的超聲檢查可以彌補(bǔ)這一不足。因此，評估CAS斑塊的穩(wěn)定性目前臨床上主要以頸動脈超聲作為首選。

綜上，S100B的水平檢測可作為臨床CAS患者易損斑塊的炎性標(biāo)記物的價值，尤其是與患者預(yù)后的關(guān)系值得進(jìn)一步探討，而調(diào)節(jié)S100B可能成為臨床穩(wěn)定易損斑塊的重要靶點(diǎn)。

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