黃曉華 郗凌云

（西安市第一醫(yī)院，陜西 西安 710002）

角膜位于眼球前部，外傷和感染是引起角膜潰瘍最常見(jiàn)的原因，某些全身性疾病以及自身免疫性疾病也可出現(xiàn)角膜病變［1］。角膜潰瘍是我國(guó)三大主要致盲性疾病之一［2］。在臨床治療中，患者常常認(rèn)為角膜潰瘍是個(gè)小問(wèn)題，對(duì)其危害性認(rèn)知不足，思想重視不夠，常常出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行不力，其不當(dāng)行為、習(xí)慣直接影響了治療康復(fù)質(zhì)量。如何有效提高角膜潰瘍患者的遵醫(yī)自覺(jué)性，一直受到臨床的關(guān)注。我們采用“行為危害放大式”護(hù)理干預(yù)，極大提高了角膜潰瘍患者執(zhí)行醫(yī)囑的自覺(jué)性，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年10月～2015年1月期間我科收治的117例角膜潰瘍患者作為觀察對(duì)象，按照治療的先后順序隨機(jī)分為觀察組60例、對(duì)照組57例。對(duì)照組：男36例，女21例；年齡1～73歲，平均（53.0±10.82）歲；細(xì)菌性角膜炎26 例，真菌性角膜炎23例，病毒性角膜炎8例；高中以下學(xué)歷41例，高中及以上學(xué)歷16例；就診時(shí)間2～31d，平均（11.1±7.24）d。觀察組：男38 例，女22 例；年齡2～75 歲，平均（54.3±10.17）歲；細(xì)菌性角膜炎28 例，真菌性角膜炎23例，病毒性角膜炎9例；高中以下學(xué)歷43例，高中及以上學(xué)歷17例；就診時(shí)間3～32d，平均（11.2±7.83）d。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷及病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均給予常規(guī)治療和護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上采用“行為危害放大式”護(hù)理干預(yù)：科室成立護(hù)理干預(yù)小組，收集、梳理角膜潰瘍患者治療中常見(jiàn)的不遵醫(yī)行為，分析、研究其可能對(duì)治療造成的危害，在尊重客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上，將每一種不當(dāng)行為可能造成的危害進(jìn)行適度地放大，按照行為、危害及對(duì)策等項(xiàng)目整理成表式操作規(guī)范，作為護(hù)理人員干預(yù)的規(guī)范文本。在患者入院當(dāng)天，護(hù)士向患者發(fā)放不良行為危害宣傳單，按照文本規(guī)定內(nèi)容對(duì)患者可能出現(xiàn)的不遵醫(yī)行為進(jìn)行預(yù)防式干預(yù)，每2天干預(yù)1次。將干預(yù)的內(nèi)容、方法告知科室醫(yī)生，使其熟悉干預(yù)內(nèi)容，以確保信息傳遞的一致性。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①遵醫(yī)行為評(píng)定：科室自行設(shè)計(jì)遵醫(yī)行為量化打分表，內(nèi)容包括治療、自我護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)及檢查等7個(gè)方面，共24項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容為1分，滿(mǎn)分24分，得分越高表明遵醫(yī)行為越好?；颊叱鲈簳r(shí)由專(zhuān)人進(jìn)行評(píng)估，做到了得1 分，沒(méi)做到得0分。②臨床療效評(píng)價(jià)［3］。臨床治愈：疼痛等癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，后彈力層皺褶及水腫消失，前房無(wú)積膿，視力提高；好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀明顯減輕，角膜潰瘍部分愈合，熒光素染色（±），后彈力層皺褶及水腫明顯減輕，前房積膿減少或消失，視力無(wú)變化或有提高；無(wú)效：疼痛等癥狀無(wú)改善，角膜潰瘍擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重。有效＝臨床治愈＋好轉(zhuǎn)。③出院時(shí)，發(fā)放問(wèn)卷對(duì)患者滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料經(jīng)整理核對(duì)后采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。取95%可信區(qū)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較 觀察組患者遵醫(yī)行為得分為（22±1.7）分，對(duì)照組患者得分為（15±2.5）分，兩組之間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.62，P＜0.05）。

2.2 兩組患者臨床療效情況比較 觀察組患者治療總有效率和臨床治愈率分別為98.33%和80%，均高于對(duì)照組的85.96%和61.40%，以上指標(biāo)兩組之間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效情況比較［n（×10－2）］Table 1 The therapeutic effect

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度比較 觀察組患者滿(mǎn)意度為98.33%（59／60）；對(duì)照組患 者滿(mǎn)意度 為80.70%（46／57），兩組之間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.87，P＜0.05）。

3 討論

角膜潰瘍是常見(jiàn)的一種致盲性眼科疾病，細(xì)菌、真菌、病毒和化學(xué)性燒傷是導(dǎo)致該類(lèi)患者發(fā)病的主要原因［4－5］，臨床研究顯示角膜部分主要位于眼球前表面，極易因外傷、真菌或細(xì)菌等因素引發(fā)感染，若患者未得到及時(shí)有效治療，易演變?yōu)闈?，?duì)患者的視力造成嚴(yán)重?fù)p害［6］。輕度的角膜潰瘍可引起不同程度的視力障礙，重者可引起失明［7－9］。隨著眼科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，潰瘍性角膜炎的治療效果及預(yù)后一般較好［10］。然而在臨床治療過(guò)程中，由于受到疼痛、視力障礙、臉部外觀改變及對(duì)疾病的危害認(rèn)知偏差等因素的影響，患者常常會(huì)出現(xiàn)情感波動(dòng)，導(dǎo)致自我約束力降低，不能按照醫(yī)護(hù)人員要求在治療的各個(gè)方面給予積極配合，其不遵醫(yī)行為對(duì)治療、康復(fù)質(zhì)量帶來(lái)了不利的影響［11－13］。因此，臨床治療中，對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，使其以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，加強(qiáng)對(duì)自我行為的約束，積極主動(dòng)地配合治療，應(yīng)成為臨床治療中不可缺失的部分。患者遵醫(yī)性的好壞，關(guān)乎著疾病的治療與康復(fù)效果，如何提高患者在治療中的依從性，增強(qiáng)患者的自我管控能力，一直是臨床護(hù)理所關(guān)注的問(wèn)題［14，15］。因此，我們分析認(rèn)為與下列因素相關(guān)：①對(duì)患者各種不遵醫(yī)行為所引發(fā)的危害進(jìn)行適度放大宣傳、教育后，對(duì)其心理形成了一定的威懾，提高了患者對(duì)各種不遵醫(yī)行為危害性的認(rèn)識(shí)與重視。②入院即開(kāi)始實(shí)施干預(yù)，將患者的各種放任行為消滅在了萌芽狀態(tài)。③高頻次的干預(yù)提高了干預(yù)的效果，醫(yī)護(hù)口徑的統(tǒng)一避免了信息傳遞的混亂，提高了患者對(duì)干預(yù)的認(rèn)同感和信任度。其結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：各種治療不依從行為得到有效遏制后，治療的消極因素得到了控制，對(duì)治療起到了積極的促進(jìn)作用；護(hù)士耐心細(xì)致的宣教，拉近了醫(yī)患之間的心理距離，對(duì)治療起到了積極的促進(jìn)作用。在護(hù)理干預(yù)中對(duì)患者不遵醫(yī)行為的危害結(jié)果放大的尺度要適中，過(guò)分放大行為的危害反而會(huì)增加患者的不信任，降低護(hù)理干預(yù)效果；在干預(yù)實(shí)施中要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作，要將干預(yù)的內(nèi)容與醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，讓醫(yī)生熟悉干預(yù)的內(nèi)容，做到口徑一致，防止出現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間解釋不統(tǒng)一的問(wèn)題；對(duì)于兒童的干預(yù)可與其監(jiān)護(hù)人的干預(yù)同步進(jìn)行，充分發(fā)揮其監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)作用，對(duì)兒童本人的干預(yù)應(yīng)與其監(jiān)護(hù)人的干預(yù)有所區(qū)別，對(duì)兒童本人可將危害進(jìn)一步放大，以增加威懾的效果。

“行為危害放大式”護(hù)理干預(yù)是一個(gè)新的干預(yù)模式，雖然我們?cè)谝郧暗淖o(hù)理干預(yù)的過(guò)程中偶爾會(huì)有運(yùn)用，但并未將零散的干預(yù)行為系統(tǒng)化、規(guī)范化，使其成為一種科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)模式。我們將其系統(tǒng)、規(guī)范化后，收到令人滿(mǎn)意的效果，極大提高了患者配合治療的自覺(jué)性?！靶袨槲：Ψ糯笫健弊o(hù)理干預(yù)在國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道，在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)患者不遵醫(yī)行為危害放大的程度仍需要進(jìn)行深入的探討。同時(shí)，“行為危害放大式”護(hù)理干預(yù)作為一種全新的護(hù)理干預(yù)模式，由于實(shí)踐的病種有限，能否適應(yīng)于不同的病種，仍需在更大范圍內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)。

4 結(jié)論

臨床治療中，患者常常誤以為眼科疾病屬于小問(wèn)題，角膜潰瘍更是無(wú)關(guān)緊要，無(wú)性命之憂(yōu)，對(duì)醫(yī)囑重視不夠?！靶袨槲：Ψ糯笫健弊o(hù)理干預(yù)，可對(duì)角膜潰瘍患者形成適度的心理“威懾”，可明顯提高患者的遵醫(yī)行為，同時(shí)也提高臨床療效和患者滿(mǎn)意度。

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