謝珊莉 唐乾坤 劉貴

（廣元市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 廣元 628017）

近年來(lái)，隨著顯微外科的發(fā)展和腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)（laparoscope radical hysterectomy，LRH）成為早期子宮頸癌的的重要措施，但由于手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，不可避免會(huì)引起一些臟器功能發(fā)生障礙，如膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂和性功能障礙等，尤其膀胱功能障礙發(fā)生率可高達(dá)70%～85%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，這些癥狀的發(fā)生與術(shù)中盆腔臟器的自主神經(jīng)被損傷密切相關(guān)［1］。術(shù)中如何既最大限度地切除腫瘤，同時(shí)又盡可能保留盆腔自主神經(jīng)的功能成為婦產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［2］。2012年1月～2014年12月，我院采用行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的子宮根治術(shù)（laparoscope nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）45例，并與同期行LRH 進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年12月我科收住的需行腹腔鏡下根治術(shù)的早期宮頸癌患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①臨床分期為I b～Ⅱa（按FIGO 2009年標(biāo)準(zhǔn)）。②術(shù)前均病理診斷為腺癌或鱗癌。③局部腫瘤（宮頸）直徑＜4cm。④術(shù)前CT、MRI示無(wú)宮旁浸潤(rùn)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為Ⅱb及以上。②術(shù)前有放化療。③術(shù)前有膀胱功能障礙。按入院的先后順序，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組的一般情況如：年齡、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤類型、臨床分期等無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（）Table 1 The general data

表1 兩組患者一般情況的比較（）Table 1 The general data

注：P＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管、全身麻醉，患者取膀胱截石位，于臍緣上2～5cm 穿刺充入CO2氣體，置人腹腔鏡后改頭低足高位，氣腹壓力ll～14mmHg。在左右髂前上棘與臍連線中外l／3處、恥骨聯(lián)合正上方2cm偏左3cm 處 做1.0、0.5、0.5cm 操作孔，置人相應(yīng)Trocar，放置相應(yīng)器械進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.1 LRH 方法 對(duì)照組按常規(guī)給予廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)方法操作，不對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行特別分離與保留。

1.2.2 LNSRH 方法 觀察組患者在LRH 方法基礎(chǔ)上，保留盆腔神經(jīng)。手術(shù)要點(diǎn)：清掃盆腔淋巴結(jié)后，分離出宮頸周圍間隙，主要有直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩，和直腸陰道間隙等。以骶韌帶側(cè)方為手術(shù)路線，將直腸子宮窩與闊韌帶后葉腹膜切開(kāi)，使其與直腸保持平行，分離輸尿管，直視下辨認(rèn)并銳性分離腹下神經(jīng)，鉗夾并切斷骶韌帶。主韌帶可分為上部的血管部分及下部的神經(jīng)部分。子宮深靜脈有膀胱中、下兩條靜脈匯入，為主韌帶的血管部和神經(jīng)部的分界，子宮深靜脈之上方為疏松結(jié)締組織和子宮動(dòng)脈，下方行走盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，宮頸方向延伸，與腹下神經(jīng)交匯形成盆叢。術(shù)中先將子宮動(dòng)脈凝固，然后切斷，在其下方找到子宮深靜脈，鉗夾、切斷、結(jié)扎子宮深靜脈及膀胱靜脈。④仔細(xì)辨認(rèn)盆腔神經(jīng)叢以及發(fā)出的膀胱支（通常走于膀胱下靜脈的下方）和子宮支。切斷盆叢內(nèi)側(cè)子宮支，對(duì)于盆叢的膀胱支有3～5條，保留位于輸尿管外側(cè)的3條，而位于輸尿管內(nèi)側(cè)的l～2條難以保留，在切斷膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時(shí)將被切斷。沿盆叢和膀胱支的水平將神經(jīng)束向外游離后，推向外側(cè)，可鉗夾并切斷主韌帶、膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)中情況：總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、宮旁組織切除長(zhǎng)度及陰道切除長(zhǎng)度。②術(shù)后直腸、膀胱功能恢復(fù)情況：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間；術(shù)后尿管拔出的時(shí)間、術(shù)后殘余尿量≤100ml的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）Table 2 The intraoperative curative effect

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）Table 2 The intraoperative curative effect

注：①P＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

由上表2 可知：觀察組的總手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間的術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、宮旁組織切除長(zhǎng)度、陰道切除長(zhǎng)度的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)膀胱直腸功能指標(biāo)比較 由表3可知：觀察組的肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、拔出尿管時(shí)間均短于對(duì)照組、術(shù)后殘余尿量小于100ml時(shí)間明顯少于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)膀胱直腸功能指標(biāo)比較（）Table 3 The postoperative rectal bladder function

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)膀胱直腸功能指標(biāo)比較（）Table 3 The postoperative rectal bladder function

注：①P＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)，隨著顯微外科的發(fā)展和腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡開(kāi)始成為了治療早期宮頸癌的重要措施。相較于經(jīng)腹宮頸癌根治手術(shù)，LRH 具有以下優(yōu)勢(shì)［4］：①手術(shù)切口短、創(chuàng)傷小。②術(shù)野暴露較理想，鏡頭可以360°旋轉(zhuǎn)，術(shù)中不存在的盆腔盲區(qū)。③具有局部放大作用，解剖更清晰。④人工氣腹的形成增高了腹腔內(nèi)壓力，能夠減少小血管的出血。然而與經(jīng)腹部宮頸癌根治術(shù)具有一樣的缺陷，LRH 因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，不可避免地會(huì)損傷雙側(cè)支配膀胱、尿道、直腸的交感和副交感神經(jīng)，引起膀胱逼尿肌功能減退，降低膀胱順應(yīng)性，膀胱頸關(guān)閉機(jī)能不全，從而影響膀胱功能，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留等［5］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，宮頸癌患者的生存期明顯延長(zhǎng)，人們也越來(lái)越關(guān)注宮頸癌患者的生存質(zhì)量問(wèn)題，而患者的生存質(zhì)量很大一方面和宮頸癌根治手術(shù)的方式有直接的關(guān)系［6］。保留盆腔自主神經(jīng)的外科技術(shù)最早用于直腸癌根治術(shù)和前列腺癌的根治術(shù)中，目的是保留性功能和膀胱功能，直到20世紀(jì)90年代始用于子宮頸癌的治療中［7，8］。為了改善宮頸癌患者根治術(shù)后的生存質(zhì)量，根治手術(shù)過(guò)程中，如何在不影響根治性的前提下，最小程度地減少自主神經(jīng)功能的損傷，特別是支配膀胱的神經(jīng)纖維，以減少手術(shù)后膀胱、直腸功能方面的并發(fā)癥成為婦產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［9］。

支配子宮、膀胱和直腸的神經(jīng)屬于自主神經(jīng)，既有交感神經(jīng)成分，又有副交感神經(jīng)成分。來(lái)自T11～L2的交感神經(jīng)成分形成腹下神經(jīng)，來(lái)自S2－4的副交感神經(jīng)成分形成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交叉后形成下腹下神經(jīng)叢［10］。由于腹腔鏡具有視野放大作用，以及術(shù)中可以進(jìn)行韌帶銳性分離，能夠?qū)ε枨蛔灾魃窠?jīng)叢進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)和解剖的優(yōu)點(diǎn)，使保護(hù)盆腔自主神經(jīng)成為腹腔鏡下子宮頸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一［11，12］。為了減少宮頸癌根治術(shù)后，膀胱及直腸功能障礙的發(fā)生，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外不同的學(xué)者提出了不同的腹腔鏡下保留神經(jīng)的方法，其中較常用的是以解剖為基礎(chǔ)的“間隙解剖法”，用于解剖子宮頸周圍組織的間隙，以辨認(rèn)和保留神經(jīng)［13］，即在LRH 的基礎(chǔ)上，根據(jù)盆腔神經(jīng)叢的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在處理主、骶韌帶、膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時(shí)，盡可能解剖并保留一側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)，及下腹下神經(jīng)從，以期達(dá)到保留神經(jīng)功能［14］。本研究說(shuō)明LNSRH 技術(shù)在治療早期宮頸癌方面是安全可行的，且未導(dǎo)致手術(shù)范圍的縮小，不影響手術(shù)根治。LRH 能明顯改善早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱、直腸的功能［15］。

4 結(jié)論

采用LNSRH 治療早期宮頸癌安全可行，相較于LRH，在保證根治術(shù)的基礎(chǔ)上，能明顯改善膀胱及直腸功能障礙，從而提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］趙文娟.子宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥27 例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（47）：84.

［2］李靜瑜.保護(hù)盆腔自主神經(jīng)對(duì)子宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病雜志，2011，14（15）：69－70.

［3］龍穎，姚德生，高琨，等.保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的臨床研究木［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（12）：1083－1088.

［4］李靜瑜.保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效果［J］.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，10（33）：4699－4700.

［5］劉佳汭.保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性手術(shù)［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2（2）：503－504.

［6］杜紹敏，廖琪，李秀巖.保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性手術(shù)臨床觀察［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（3）：64－65.

［7］許秋麗.保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的臨床研究［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（12）：1498－1499.

［8］王榮榮.保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（15）：110－111.

［9］劉守福，張紅.保留盆腔自主神經(jīng)在早期宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2015，21（1）：6－9.

［10］張佳佳，趙雯紅.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治性手術(shù)的研究進(jìn)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，17（15）：313－316.

［11］楊尚武，王小婕，文夢(mèng)靈，等.腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中腹膜陰道延長(zhǎng)術(shù)的應(yīng)用［J］.中國(guó)婦幼健康研究，2014，30（8）：548－550.

［12］盧艷，姚德生，莫凌昭，等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)平面根治性子宮切除術(shù)的初步臨床研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（4）：347－351.

［13］羅岳西，伍燕，劉先平，等.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)的近期療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：2365－2367.

［14］王文文，李斌，佐晶，等.改良型保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)對(duì)患者膀胱功能及預(yù)后的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（5）：341－347.

［15］劉寶華.宮頸癌采用保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)治療效果分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（18）：4017.