葉剛 周林路 劉世喜 陳煒 羅文廣 黃剛

（1.樂山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 樂山 614000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041）

腺樣體肥大是兒童常見疾病，多引起小兒鼾癥、分泌性中耳炎、鼻及鼻竇炎等疾病，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患兒腺樣體面容，嚴(yán)重影響患兒體格和智力發(fā)育，近年隨著家長(zhǎng)醫(yī)療知識(shí)提高，早期診斷率呈上升趨勢(shì)。該病一經(jīng)確診保守治療效果差，應(yīng)盡早手術(shù)以改善患兒的發(fā)育及營養(yǎng)狀況并盡快趨于正常［1］。為此，我科2010年1月至2013年12月對(duì)收治的腺樣體肥大患兒202例，其中107例行動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，95例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)，將兩組患者手術(shù)效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月共收療腺樣體肥大患兒202例，其中95例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)，107例行動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，其中男103例，女99例；年齡2.5～12歲，平均4歲。病程2月～7年，平均1.6年，主要癥狀為鼻塞、呼吸不暢、睡眠時(shí)打鼾、憋醒、睡眠不安、鼻涕多、聽力下降等。伴有鼻塞，流膿涕23 例，伴有聽力下降33 例。咽部檢查伴扁桃體肥大82 例。術(shù)前全身各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功及胸片心電圖均在正常范圍內(nèi)，所有病例均行硬管鼻內(nèi)鏡或電子鼻咽鏡檢查或鼻咽側(cè)位片X 片檢查，有聽力減退者行純音測(cè)聽、聲阻抗檢查。手術(shù)病例為3、4度阻塞。阻塞標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腺樣體團(tuán)塊占據(jù)鼻咽腔空間的大小，將其分為4度即：1 度阻塞：腺樣體組織堵塞后鼻孔上1／4，后鼻孔通暢；2 度阻塞：腺樣體組織堵塞后鼻孔上1／2。3度阻塞：腺樣體組織堵塞后鼻孔上3／4，腺樣體可能擠壓咽鼓管圓枕影響咽鼓管咽口的開放。4 度阻塞：腺樣體組織完全堵塞后鼻孔，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被阻擋［2］。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻內(nèi)鏡輔助動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)組（A 組）經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，常規(guī)消毒包頭鋪巾，用Davis開口器顯露口咽部，用麻黃素棉片收縮鼻腔黏膜，自一側(cè)鼻腔放入0度2.7mm 硬管鼻內(nèi)鏡，直視后鼻孔緣，仔細(xì)觀察鼻咽部腺樣體及其周圍結(jié)構(gòu)，一手持鏡，一手持電動(dòng)切割器（美國Medtronic動(dòng)力切割系統(tǒng)及40反向切割刀）經(jīng)口咽部經(jīng)軟腭背面送入鼻咽腔，由腳踏開關(guān)操控速度。直視下用電動(dòng)切割器頭部由最隆起處向周圍逐層切除腺樣體，切除時(shí)以切割器開口對(duì)著腺樣體，突入鼻腔后上部的腺樣體應(yīng)先切除。咽鼓管咽口周圍增生的腺樣體盡量切除干凈，切除后經(jīng)口送入紗球壓迫創(chuàng)面止血，經(jīng)鼻孔填塞膨脹海綿入鼻咽腔創(chuàng)面壓迫止血，48h后撤除，未再出血。伴有腭扁桃體肥大者，首先行腭扁桃體切除。

1.2.2 等離子低溫射頻消融術(shù)組（B 組）手術(shù)設(shè)備采用國產(chǎn)美創(chuàng)等離子治療系統(tǒng)／耳鼻喉科，及MC404等離子刀頭，徑路同電動(dòng)切割術(shù)（A 組），直視下將突入后鼻孔及咽鼓管周圍的腺樣體組織盡量徹底消融干凈，對(duì)于活動(dòng)性出血給予凝血。

1.3 療效及術(shù)中出血量判斷 隨訪采用問卷與電子鼻咽喉鏡檢查相結(jié)合的方式［3，4］。隨訪時(shí)間為1～6個(gè)月，問卷由患者和父母一同回答。問卷的內(nèi)容包括：聽力、夜間打鼾、鼻腔阻塞及鼻漏等術(shù)前、術(shù)后的改善情況，有無飲水反流等并發(fā)癥。檢查內(nèi)容包括電子鼻咽喉鏡、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽，咽部檢查了解是否有鼻咽閉鎖或狹窄。出血量根據(jù)吸引器內(nèi)混合液的容量減去沖洗所用液體量并加上所用止血紗球估算的血量計(jì)算。術(shù)后恢復(fù)情況按以下標(biāo)準(zhǔn)判定：①治愈：臨床癥狀消失，無睡眠打鼾憋氣，復(fù)查電子鼻咽喉鏡鼻咽部正常。②有效：癥狀改善。③無效：癥狀無變化。④加重：癥狀比術(shù)前嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間差異用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 取0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組術(shù)后繼發(fā)出血2例，B組術(shù)后繼發(fā)出血0 例；A 組治愈95例，有效8例，B組治愈97例，有效5例；兩組沒有無效及加重病例，兩組無飲水反流等并發(fā)癥發(fā)生。兩組間術(shù)中出血量、切除時(shí)間及療效比較，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后繼發(fā)出血及療效比較（）Table 1 The blood loss，postoperative bleeding and secondary efficacy

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后繼發(fā)出血及療效比較（）Table 1 The blood loss，postoperative bleeding and secondary efficacy

3 討論

腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童鼾癥的主要原因之一，小兒鼾癥因其影響患兒的睡眠質(zhì)量和兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，近年來受到了社會(huì)越來越多的重視。腺樣體位于鼻咽頂與后壁交界處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分，咽淋巴環(huán)是人體防御病毒細(xì)菌入侵的第一道防線，含有廣泛的淋巴組織，3～6歲對(duì)呼吸道局部免疫作用最活躍［5］。兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大的好發(fā)年齡在3～8歲，在6～7歲階段可發(fā)育至最大，至青春期后逐漸萎縮，成年后則基本消失。腺樣體是上呼吸道的第一道防御門戶，在嬰幼兒早期參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，但是腺樣體內(nèi)可存在許多的細(xì)菌和病毒，其為疾病的形成提供了基礎(chǔ)條件［6］。腺樣體肥大還可引起鄰近器官疾病，如影響患者的聽力下降、導(dǎo)致鼻鼻竇炎發(fā)作等，近年來其作為一種危害兒童健康的危險(xiǎn)性疾病越來越受到患兒父母及醫(yī)生的重視，確診及手術(shù)年齡逐漸提前，手術(shù)年齡多在3～5 歲。大多數(shù)腺樣體肥大患者的治療，通過口服抗生素、激素，以及鼻用激素噴劑可有效改善癥狀，國內(nèi)也有鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻腔局部用藥可以改善鼻塞、張口呼吸及打鼾等臨床癥狀，同時(shí)提高分泌性中耳炎的治愈率，可以使一部分腺樣體肥大患兒避免手術(shù)［7］。

有研究表明氣霧性皮質(zhì)類固醇激素對(duì)腺樣體肥大的治療作用，其機(jī)制可能在于腺樣體組織內(nèi)有高水平的糖皮質(zhì)激素受體及m RNA 的表達(dá)，利用皮質(zhì)類固醇類藥物的抗炎作用減小腺樣體體積、減輕鼻咽部炎癥，另外局部糖皮質(zhì)激素的溶淋巴細(xì)胞作用可以直接減小腺樣體體積，其抗炎作用亦可減小腺樣體體積和減輕鼻咽腔黏膜的腫脹從而減輕鼻塞癥狀，減少了腺樣體作為潛在感染源的幾率［8］。同時(shí)，有相當(dāng)一部分腺樣體肥大患兒具有特異性體質(zhì)，或伴有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎［9］。與單純藥物療法相比，鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)聯(lián)合藥物治療兒童慢性鼻－鼻竇炎療效更佳，患兒生活質(zhì)量更高［10］。

外科手術(shù)切除只對(duì)那些藥物治療無效的患者。對(duì)保守治療無效的伴腺樣體或扁桃體肥大的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒進(jìn)行扁桃體或腺樣體切除術(shù)治療，可明顯改善患兒的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度及臨床癥狀［11］。腺樣體的手術(shù)方式常見的有：傳統(tǒng)的刮除手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)以及低溫等離子手術(shù)等［12］，此三種術(shù)式均已較為成熟。采用傳統(tǒng)的刮除術(shù)，該術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，但缺點(diǎn)是腺樣體刮除術(shù)很難徹底清除。因其屬于盲刮，勢(shì)必造成一定程度上的殘留，并且受視野限制，對(duì)于突入鼻腔或圓枕周圍的腺樣體無法徹底切除且并發(fā)癥多，如咽鼓管損傷、咽后壁損傷等，目前基本很少使用。因此對(duì)低齡兒童行腺樣體手術(shù)，切除徹底非常重要，如果能切除到纖維層即能保證完整切除［14］。

因此，手術(shù)目標(biāo)應(yīng)該盡量減少殘留才能改善鼻腔通氣及引流功能。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口動(dòng)力系統(tǒng)行腺樣體切除術(shù)療效好，手術(shù)的適應(yīng)證較寬，減少了常規(guī)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，是目前治療腺樣體肥大的較好手術(shù)方式［18］。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道吸切術(shù)較等離子及傳統(tǒng)刮除術(shù)出血為多，考慮可能與血管受到銳性切割、斷端收縮不良有關(guān)［19］。并且也通過不同方式的比較，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好、對(duì)失血要求高的患者可行等離子手術(shù)，一般患者可選用腺樣體刮除＋鼻內(nèi)鏡下殘余腺樣體咬切術(shù)或鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)，相對(duì)而言前者更為簡(jiǎn)單易行［20］。

從我們的病歷資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)切吸器術(shù)式在手術(shù)時(shí)間上所用的平均時(shí)間與鼻內(nèi)鏡下低溫等離子術(shù)式無差異，兩組術(shù)式在治愈率方面也一致，手術(shù)到達(dá)近完整切除腺樣體組織；但前者出血量較其后者明顯多，出血量差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者術(shù)后還常常需要局部壓迫止血或者填塞，從而增加了術(shù)后患兒的痛苦、家屬的緊張性，我們認(rèn)為對(duì)于體重輕、幼小患兒等離子在控制出血方面效果尤其明顯。等離子腺樣體切除手術(shù)是目前較為推崇的的手術(shù)方式，其作用機(jī)制是通過雙極射頻產(chǎn)生電流能量，在射頻刀頭和作用組織之間以生理鹽水為遞質(zhì)形成等離子場(chǎng)，使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，成為簡(jiǎn)單的碳水化合物和氧化物，在40℃～70℃左右溫度下使所作用的組織發(fā)生氣化，從而達(dá)到低溫消融或切除的目的。等離子手術(shù)滿足了目前廣大兒童患者家長(zhǎng)的要求，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短、出血量少，效果滿意［19］，利用其低溫、無熱輻射等優(yōu)點(diǎn)，減少了對(duì)周圍組織的損傷，可獲得無血術(shù)野［21］。但等離子手術(shù)方式也存在其不足，進(jìn)口需購買昂貴的等離子設(shè)備，刀頭價(jià)格又不菲，因刀頭容易堵塞，一個(gè)刀頭有時(shí)無法完成一臺(tái)手術(shù)，給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制了使用范圍。而我們使用的國產(chǎn)等離子設(shè)備及刀頭價(jià)格均為進(jìn)口約三分之一，我們?cè)趪a(chǎn)等離子設(shè)備使用中還沒有像進(jìn)口那樣遇到換刀頭情況。等離子低溫射頻消融術(shù)在控制出血方面效果尤其明顯。但應(yīng)注意勿圖速度快，需要少量消融腺體組織，刀頭孔才不堵塞。

4 結(jié)論

鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)較動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)在控制出血方面有明顯優(yōu)勢(shì)，切除腺樣體組織完整，且國產(chǎn)等離子設(shè)備在兒童腺樣體切除術(shù)中使用，因其價(jià)格低、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，更適合中國國情，可在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］黃選兆，汪吉保，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)［M］.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：308.

［2］Cassano P，Gelardi M，Cassano M，et al.Adenoid tissuerhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings：A novel approach to therapeutic management［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67（12）：1303－1309.

［3］杜英，孔巧，郭筠芳.兒童腺樣體肥大3 種切除方式療效分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（17）：789－791.

［4］李琴，周再群，李湘勝，等.鼻內(nèi)鏡下吸切割器行小兒腺樣體切除療效觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13（1）：58－59.

［5］Lourenco EA，Lopes Kde C，Pontes AJ，et al.Comparison between ra－diological and masopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tis－sue volume in mouth breathing children［J］.Braz J Otorrinolaringol，2005，71（1）：23－28.

［6］別旭，孫秀珍，王吉喆，等.兒童腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎的臨床分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（3）：299－308.

［7］薛倩，張瑞林，胡純紅，等.糠酸莫米松治療小兒腺樣體肥大的療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：1145－1146.

［8］Chadha NK，Zhang L，Mendoza－Sassi RA，et al.Using nasal steroids to treat nasal obstruction caused by adenoid hypertrophy：does it work［J］.Otolaryngo Head Neck Surg，2009，140：139－147.

［9］Kheirandish－Gozal L，Gozal D.Intranasal budesonide treatment for children with mild obstructive sleep apnea syndrome［J］.Pediatrics，2008，122：149－155.

［10］張星煜，黃春龍，張丕華，等.腺樣體切除術(shù)在慢性鼻－鼻竇炎患兒中的應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學(xué)，2015，27（5）：680－682.

［11］彭濤，馬鵬，馮惠瓊，等.經(jīng)藥物治療無效的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)療效分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：355－356.

［12］Koltai PJ，Kalathia AS，Stanisla，Stanisla WP，et al.Power assisted adenoidetomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123：585－688.

［13］Pearl AJ，Manoukian JJ.Adenoidectomy：in－direct visualization of choanal adenoids［J］.J Otolar－yngol，1994，23：221－224.

［14］Havas T，Lowinger D.Obstructive adenoid tis－sue：an indication for powered－shaver adenoidectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128：789－791.

［15］覃麗玲，吳璇，陳錫輝.兒童腺樣體肥大術(shù)后復(fù)發(fā)21 例臨床分析.四川醫(yī)學(xué)，2010，31：462－463.

［16］Ranga RK，Singh J，Gera A，et al.Nasal mucociliary clearance in adenotonsillar hypertrophy［J］.Indian J Pediatr，2000，67（9）：651－652.

［17］Dinis PB，Haider H，Gomes A.The effects of adenoid hypertrophy and subsequent adenoidectomy on pediatric nasal airway re－sistance［J］.Am J Rhinol，1999，13：363－369.

［18］雷秋霞，楊荃荃，李志勇，等.鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)切割器行腺樣體切除術(shù)療效評(píng)價(jià)［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：2385－2386.

［19］祝小莉，楊華，陳曉巍，等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2011.25（12）：551－553.

［20］陳秀梅，張慶泉，欒建剛，等.腺樣體肥大四種手術(shù)方式比較［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2013，27（3）：73－76.DOI：10.6040／j.issn.1673－3770.0.2012.352.

［21］Mattila PS，Jok－i Erkkila VP，KilpiT，et al.Prev ention o f otitis media by adenoidectomy in children younger than 2years［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129：163－168.