于凌 劉莛

（1.大足區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶 大足 402360；2.重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶 大坪 400042）

白內(nèi)障（Cataract）是目前臨床致盲率最高的眼科疾?。?］，其中，部分患者還合并高度近視（high myopia）。高度近視患者會出現(xiàn)玻璃體液化、晶狀體懸韌帶松弛和視網(wǎng)膜的變性粘連等眼球結(jié)構(gòu)的病理性改變［2］，且高度近視合并白內(nèi)障多為Ⅲ～Ⅴ級核性白內(nèi)障，大大增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度。白內(nèi)障囊外摘出

人工晶狀體植入術(shù)是目前臨床廣泛采用的白內(nèi)障術(shù)式之一。其方法簡單易行，手術(shù)費用低，術(shù)后視力恢復(fù)良好。我們對2011年9月至2013年9月期間采用白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障患者120例（149眼），并觀察患者術(shù)后視覺質(zhì)量以及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年9月至2013年9月收住我科120例（149眼）高度近視合并白內(nèi)障進行回顧性分析。高度近視組年齡40～79歲，平均（65.4±9.2）歲，男76例（84眼），女44例（65眼）。術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）［3］平 均～（0.17±0.12）。眼科A／B 超測量眼軸長度（26.15～34.75）mm，平均（29.15±2.19）mm，眼軸＞30mm 的68眼。按Emery及Littlt核硬度分級標(biāo)準：Ⅲ級核47眼，Ⅳ級核72眼，Ⅴ級核30眼。選取同期進行手術(shù)的120例（147 眼）眼軸在23.00mm～25.00mm 的非高度近視患者作為對照組。對照組年齡43～81 歲，平均（66.4±9.5）歲，男72例（81眼），女48例（66眼）。術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）平均～（0.20±0.13）。眼軸（23.05～24.95）mm，平均（24.05±0.92）mm。按Emery及Littlt核硬度分級標(biāo)準：Ⅲ級核46眼，Ⅳ級核72眼，Ⅴ級核29眼。排除標(biāo)準［4－6］：兩組患者術(shù)前均進行詳細的全身檢查和眼部專科檢查（普通視力、裂隙燈，眼底鏡，主客觀驗光、眼壓、B超排除視網(wǎng)膜脫離）；排除可能影響角膜內(nèi)皮的疾病如發(fā)育異常、糖尿病、高血壓、角膜混濁、接觸鏡配戴史、青光眼等；排除眼部外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the patients

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前晶狀體選擇 根據(jù)患者術(shù)前測量眼軸長度、角膜曲率，采用人工晶狀體SRK／T 公式［7］計算高度近視患者所需人工晶體的屈光度，SRK／Ⅱ［8］公式計算非高度近視患者所需人工晶體的屈光度，并根據(jù)患者術(shù)前要求和職業(yè)、年齡、用眼需求等情況調(diào)整。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一資深醫(yī)師完成，手術(shù)方式為鞏膜隧道切口囊外摘出加人工晶體植入。患者術(shù)前30min復(fù)方托品酰胺充分散瞳，2ml的2%利多卡因混合2ml羅哌卡因混合行球后麻醉及眼輪匝肌麻醉。采用上方鞏膜隧道切口，在上方角膜緣剪開結(jié)膜瓣，燒灼止血，角膜緣后2.0mm 處作長約5mm 作梯形鞏膜隧道切口，將黏彈劑于隧道至角膜緣透明區(qū)內(nèi)1.0mm 處穿刺注入前房，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，擴大撕囊孔至直徑6.0mm 左右，生理鹽水分離核及周圍皮質(zhì)，再次將黏彈劑注入核前核后，晶狀體圈圈出晶狀體核，抽吸前房清除皮質(zhì)后植入人工晶體，植人折疊式人工晶狀體，抽吸前房內(nèi)黏彈劑，切口用10－0尼龍線縫合1～2針，結(jié)膜下結(jié)膜囊內(nèi)涂典必舒眼膏。

1.3 評價指標(biāo) 隨訪3～6個月，術(shù)后第3個月采用國際標(biāo)準視力表檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）并采用視覺功能問卷調(diào)查：使用25項改良美國國家眼科研究所視覺功能問卷調(diào)查［9－12］（25－item National Eye Institute Visual Func－tion Questionnaire，NEI－VFQ25）對患者手術(shù)前的視覺功能、日常生活進行總體評價，NEI－VFQ25包括遠視力、近視力、周邊視覺、社交能力、精神狀況、自信力、總體滿意度。NEI－VFQ25 評分范圍為0～100分，分值越低，視覺功能越差，滿意度越差。由同一檢驗員使用SP－3000P型非接觸式角膜內(nèi)皮細胞顯微鏡（Topcon，日本）檢查兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、1 個月、3 個月中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）和內(nèi)皮細胞密度（cell density，CD）等［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，同一對象多個時間點之間的比較請采用重復(fù)測量方差分析，檢驗標(biāo)準0.05，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 術(shù)前術(shù)后NEI－VFQ25 比 較 NEIVFQ25調(diào)查結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后遠視力、暗視力、社交能力、自信力、色覺和綜合評分等方面同術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后近視力同術(shù)前比較滿意度明顯變差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高度近視組和對照組術(shù)前術(shù)后視覺質(zhì)量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力同術(shù)前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高度近視組術(shù)前最佳矯正視力明顯低于對照組，兩組術(shù)后最佳矯正視力相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 患者術(shù)前術(shù)后NEI－VFQ25比較（）Table 2 Comparison of NEI－VFQ25patients before and after surgery

表2 患者術(shù)前術(shù)后NEI－VFQ25比較（）Table 2 Comparison of NEI－VFQ25patients before and after surgery

注：與同組術(shù)前相比，①P＜0.05；與對照組同期相比，②P＜0.05。

表3 術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較［n（×10－2）］Table 3 Preoperative and postoperative best corrected visual acuity

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后CCT 和CD 對比 兩組術(shù)前CCT 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高度近視組術(shù)后1 個月CCT 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后3個月CCT 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)高度近視組術(shù)后CCT 逐漸減小，CCT 在術(shù)后3月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)；而對照組CCT 在術(shù)后1月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。兩組術(shù)后CD 都在持續(xù)減少，各個時間點CD 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前和術(shù)后CCT和CD對比（）Table 4 CCT and CD before and after the operation

表4 兩組術(shù)前和術(shù)后CCT和CD對比（）Table 4 CCT and CD before and after the operation

注：與同組術(shù)前相比，①P＜0.05；與同組術(shù)后3天相比，②P＜0.05；與同組術(shù)后1個月相比，③P＜0.05；與對照組同期相比，④P＜0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體脫位或眼內(nèi)炎。高度近視組角膜內(nèi)皮水腫渾濁28眼，對照組25例，未行特殊處理，1周后角膜全部恢復(fù)透明。高度近視組前房炎性反應(yīng)49 眼，對照組39 例，結(jié)膜下注射地塞米松1mg，術(shù)后炎性反應(yīng)消失。

3 討論

白內(nèi)障在臨床上主要分為老年性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、代謝性白內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障、后發(fā)性白內(nèi)障、輻射性白內(nèi)障以及外傷性白內(nèi)障等［14］。白內(nèi)障不僅影響患者的日常生活，對其身心健康也會造成一定影響。因此，需要及時治療，恢復(fù)視力。白內(nèi)障囊外摘出術(shù)聯(lián)合人工晶體植入是常見的白內(nèi)障手術(shù)方式之一，有手術(shù)過程簡單，不需要昂貴的手術(shù)，設(shè)備成本較低等優(yōu)點。目前臨床上認為眼軸＞26mm 為高度近視［15］，高度近視合并白內(nèi)障是一類特殊類型的白內(nèi)障，其多以硬核白內(nèi)障多見，以往多關(guān)注患者術(shù)后視力恢復(fù)情況、手術(shù)并發(fā)癥等，為了更好地觀察患者術(shù)后的療效，本次研究中我們采用了NEI－VFQ25調(diào)查表并對患者術(shù)后角膜內(nèi)皮恢復(fù)情況進行觀察。

本研究顯示說明白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)可用于治療高度近視合并白內(nèi)障，且較為理想地提高術(shù)后最佳矯正視力。說明手術(shù)可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，但是對于近視力的改善不夠明顯，患者滿意度較低，應(yīng)在術(shù)前談話中予以強調(diào)。

角膜是眼屈光系統(tǒng)的重要組成部分，而角膜內(nèi)皮的完整性又會影響角膜的屈光能力。因此，眼科手術(shù)必須充分考慮患者的角膜功能的維持［16］。角膜內(nèi)皮不僅可以讓來自房水的營養(yǎng)物質(zhì)，還通過角膜內(nèi)皮側(cè)面上的Na＋－K＋－ATP酶的“泵”不斷把角膜基質(zhì)層中的水分排出以保持角膜的“脫水狀態(tài)”。成人的角膜內(nèi)皮平均密度為2000 個／mm2左右，同時還以每年0.3%～0.6%遞減。研究表明［17，18］，角膜內(nèi)皮細胞密度低于300 個／mm2時角膜功能將失代償，100 個／mm2是內(nèi)眼手術(shù)的危險閾值，一旦低于這個閾值，角膜內(nèi)皮功能紊亂無法保持“脫水狀態(tài)”，會引起角膜水腫、角膜大皰性病變，影響角膜的屈光能力［19］。創(chuàng)傷、內(nèi)眼手術(shù)都會引起角膜內(nèi)皮數(shù)量的改變，所以要盡量減少損傷。本研究中，各組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)高度近視組術(shù)后CCT 逐漸減小，CCT 在術(shù)后3月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)；而對照組CCT 在術(shù)后1月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。說明白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷程度基本相同，但是對照組在術(shù)后1個月基本完成修復(fù)，高度近視患者術(shù)后3 個月才基本修復(fù)，說明其膜內(nèi)皮細胞Na＋－K＋－ATP酶的“泵”功能較差，恢復(fù)時間更長。兩組患者術(shù)后CD 都在持續(xù)減少，各個時間點CD 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明白內(nèi)障囊外摘出術(shù)聯(lián)合人工晶體植入并不會因為高度近視而對角膜細胞密度產(chǎn)生較大影響。其主要原因是：①手術(shù)切口較小，術(shù)中使用黏彈劑使前房成形，減少了對高度近視患者脆弱的懸韌帶及視網(wǎng)膜的刺激。②充分水分離，連續(xù)的環(huán)形撕囊，可使取核時產(chǎn)生的張力均勻分布在前囊口光滑的邊緣，較少了術(shù)后法師后囊破裂渾濁的可能性。③國外有文獻報道，眼軸＞28mm 時選擇SRK／T公式計算所需晶狀體度數(shù)更準確，更有利于患者術(shù)后視覺質(zhì)量［20］。

4 結(jié)論

白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)操作簡便，對患者角膜內(nèi)皮損傷較小，術(shù)后于視覺功能的恢復(fù)理想，無需貴重設(shè)備，適用于廣大基層醫(yī)院。

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