康海燕，董江龍，趙子龍，陳 蕾，葉立紅，賈彥生，孟明輝

(1.河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

醫(yī)用臭氧與聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎療效觀察

康海燕1，董江龍2，趙子龍1，陳 蕾1，葉立紅1，賈彥生1，孟明輝1

(1.河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的觀察醫(yī)用臭氧與聚乙二醇干擾素α-2 a治療慢性乙型肝炎(乙肝)的效果。方法將100例HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組50例給予聚乙二醇干擾素α-2 a 180 μg皮下注射，每周1次，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)用臭氧自體血回輸治療(采取患者靜脈抗凝全血100 mL，在其中緩慢注入100 mL 30 μg/mL醫(yī)用臭氧，然后再回輸?shù)届o脈)，每周3次。觀察2組治療4周、8周、12周時(shí)血清HBeAg定量、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、血清層黏連蛋白(LN)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果2組治療4周、8周、12周時(shí)血清HBeAg定量逐漸下降，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率增加，血清層黏連蛋白亦逐漸下降，各治療時(shí)點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組間血清HBeAg定量、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組間血清層黏連蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療過(guò)程中均無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論醫(yī)用臭氧與聚乙二醇干擾素α-2 a治療慢性乙肝患者抗病毒、抗纖維化療效確定，且聯(lián)合治療抗病毒效果更佳。

乙型肝炎；醫(yī)用臭氧；聚乙二醇干擾素α-2 a；HBeAg定量；層黏連蛋白

乙型肝炎(乙肝)是由HBV 引起的以肝損害為主的傳染性疾病，慢性乙肝遷延不愈，可導(dǎo)致肝硬化、消化道出血、肝性腦病，甚至肝癌等嚴(yán)重后果，因此慢性乙肝的抗病毒治療尤為重要。聚乙二醇干擾素α-2 a是乙肝抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)方案中的基礎(chǔ)藥物，是干擾素與分子量為40 kDa聚乙烯二醇的結(jié)合物，廣泛分布于肝臟、淋巴結(jié)等組織，在基因的復(fù)制、表達(dá)等多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮抗病毒作用，主要通過(guò)直接抗病毒和免疫調(diào)節(jié)來(lái)清除病毒[1]。醫(yī)用臭氧是臭氧與氧氣的混合氣體[2]，應(yīng)用安全，不良反應(yīng)少，已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷及皮膚潰瘍、腦中風(fēng)、風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病及椎間盤突出癥的治療。本研究觀察了醫(yī)用臭氧聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2 a治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年8月—2014年12月石家莊市第五醫(yī)院住院及門診應(yīng)用醫(yī)用三氧及聚乙二醇干擾素α-2 a抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者100例，治療前6個(gè)月內(nèi)均未行抗病毒治療，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年版)標(biāo)準(zhǔn)[3]，HBV DNA≥1×104copies/mL，乙肝五項(xiàng) HBsAg、HBeAg均陽(yáng)性，2×正常值上限(ULN)≤ALT≤10×ULN，TBil<2×ULN(40 μmol/L)，肝穿刺組織病理檢查顯示肝組織學(xué)炎癥壞死≥G2，纖維化指數(shù)≥2，12個(gè)月內(nèi)未接受免疫調(diào)節(jié)治療。排除妊娠期及哺乳期患者，失代償期肝硬化患者，有精神病史、癲癇、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者，吸毒或酗酒史者，有癥狀的心臟病患者[4]。所有患者均已簽署知情同意書。隨機(jī)分成2組：治療組50例，男26例，女24例；年齡(33.5±10.6)歲；病程5～7年。對(duì)照組50例，男27例例，女23例；年齡(32.7±11.2)歲；病程5～7年。

1.2治療方法 對(duì)照組給予聚乙二醇干擾素α-2 a(上海羅氏公司)180 μg皮下注射，每周1次。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)用臭氧自體血回輸治療，每周3次，方法如下：采取患者靜脈抗凝全血100 mL，在其中緩慢注入100 mL 30 μg/mL醫(yī)用臭氧(經(jīng)德國(guó)哈斯樂(lè)OZONESAN alpha Plus 1107臭氧發(fā)生器制備)，體外與全血充分混合后再回輸?shù)届o脈。2組均連續(xù)治療12周。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 治療前和治療第4，8，12周分別檢測(cè)血清HBeAg定量、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率及血清層黏連蛋白(LN)水平。HBeAg定量檢測(cè)試劑盒由美國(guó)羅氏公司提供，并采用Elescys Ⅱ檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。血清HBV DNA標(biāo)志物檢測(cè)試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。血清HBV DNA定量檢測(cè)試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因公司提供，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)，下限為1.0×103copies/mL。血清肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)試劑盒由上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)中心提供，采用固相放射免疫法進(jìn)行定量檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后血清HBeAg水平比較 隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，2組血清HBeAg水平逐漸下降，各治療時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2治療前后HBV DNA陰轉(zhuǎn)率比較 對(duì)照組治療4周、8周、12周時(shí)HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為6%(3/50)，10%(5/50)和16%(8/50)，治療組分別為10%(5/50)，16%(8/50)和22%(11/50)，2組HBV DNA陰轉(zhuǎn)率均隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)均逐漸升高(P均<0.05)，且治療組陰轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組治療前后血清HBeAg定量比較

2.3治療前后血清LN水平比較 2組治療后各時(shí)間點(diǎn)血清LN水平均逐漸下降(P<0.05)，且各治療時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組間血清LN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清LN比較

2.4不良反應(yīng) 在治療過(guò)程中，對(duì)照組發(fā)熱36例，治療組35例體溫最高達(dá)38.6 ℃；對(duì)照組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降30例，治療組28例；對(duì)照組乏力14例，治療組12例；2組不反應(yīng)均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。治療組3例在行醫(yī)用臭氧自體血回輸過(guò)程中出現(xiàn)輕微皮疹，未給予特殊處理，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

為控制乙肝患者病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，慢性乙肝患者的抗病毒治療尤為重要。目前國(guó)際上常用的兩種抗乙肝病毒藥物為干擾素及核苷(酸)類似物。其中干擾素是一種分泌蛋白，其廣泛分布于肝臟、淋巴結(jié)等組織，其主要通過(guò)直接抗病毒作用和免疫調(diào)節(jié)作用，來(lái)有效清除腎臟、肝臟、淋巴結(jié)等重要靶器官的病毒[5]，其通過(guò)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而激活自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，來(lái)攻擊靶細(xì)胞消除病毒。聚乙二醇化干擾素是干擾素與分子量為40 kDa聚乙烯二醇的結(jié)合物，使其免疫原性降低，能維持較高的血藥濃度，半衰期延長(zhǎng)，從而達(dá)到增強(qiáng)抗病毒效果。

目前，醫(yī)用臭氧近年逐漸應(yīng)用于肝病領(lǐng)域，其免疫調(diào)節(jié)作用被認(rèn)為是乙肝抗病毒治療的主要機(jī)制，具有安全、多作用效應(yīng)特點(diǎn)，通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素、白介素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子，來(lái)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；醫(yī)用臭氧還可以誘導(dǎo)激活細(xì)胞產(chǎn)生抗氧化酶[6]，通過(guò)提高細(xì)胞抗自由基、抗氧化作用來(lái)清除慢性炎癥過(guò)程中形成的自由基，減輕各臟器損傷。

HBV是嗜肝DNA病毒，HBV DNA是HBV感染及傳染的直接標(biāo)志，其組成的兩大部分結(jié)構(gòu)基因序列和調(diào)節(jié)基因序列互相重疊，在HBV復(fù)制過(guò)程中，由前C 基因與C 基因一起產(chǎn)生一個(gè)P25 前體多肽鏈，在蛋白酶作用下，并經(jīng)轉(zhuǎn)膜作用及自身消化剪去頭尾兩段，將前C RNA編碼前C蛋白裂解為HBeAg，最終形成HBeAg。因此HBeAg是HBV核心基因的一部分，是病毒復(fù)制活躍的指標(biāo)，是臨床上常用的血清標(biāo)志物，常與HBV 水平表達(dá)一致[7]。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴有HBV DNA清除是HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝持續(xù)緩解的有力標(biāo)志，因此在慢性乙肝患者抗病毒治療中監(jiān)測(cè)HBeAg定量下降情況及HBV DNA陰轉(zhuǎn)率，可作為臨床抗病毒療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。有研究提示HBeAg有誘導(dǎo)免疫耐受的特點(diǎn)，其減少可能是免疫耐受打破的原因。本研究結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者的血清HBeAg定量水平逐漸下降，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率逐漸提高，各治療時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聚乙二醇干擾素可有效降低肝細(xì)胞內(nèi)的病毒活動(dòng)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；治療組無(wú)論是HBeAg定量水平下降幅度，還是HBV DNA陰轉(zhuǎn)率都明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)用臭氧可誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，有效降低肝細(xì)胞內(nèi)的病毒活動(dòng)，聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療，能更好地提高抗病毒的效果。

慢性乙肝隨病情進(jìn)展逐步肝纖維化，最終發(fā)展成肝硬化。肝纖維化時(shí)以細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)沉積為主，而ECM以膠原蛋白為基本結(jié)構(gòu)，肝組織中存在Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型膠原蛋白，其中以Ⅰ、Ⅲ型為主，可達(dá)80%～95%，硬化時(shí)尤為增加，可增至正常狀態(tài)時(shí)的6倍[8]。肝纖維化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)的另外兩類組分是糖蛋白和蛋白多糖。糖蛋白包括纖維連接蛋白、LN等，蛋白多糖有透明質(zhì)酸(HA)、硫酸皮膚素、肝素等。LN在正常肝組織中含量很少，主要分布于血管壁、膽管壁及淋巴管壁等部位，它在正常人血清中的濃度較低，肝纖維化時(shí)其合成增加，與CⅣ一起沿肝竇壁周圍形成基底膜，說(shuō)明其參與肝竇毛細(xì)血管化，證明LN參與肝纖維化的形成，LN隨肝纖維化的進(jìn)展而合成增加，并能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，除影響肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)外，還產(chǎn)生門脈高壓[9]。 本研究表明，2組治療后LN均有明顯改善，且組間比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種抗病毒治療方法對(duì)患者抗纖維化治療同樣有效。2組在治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

由于此研究選取的樣本偏小，治療觀察時(shí)間短，有一定不足之處，在今后的研究中，要繼續(xù)擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步研究聚乙二醇干擾素單藥及聯(lián)合醫(yī)用臭氧自體血回輸在乙肝患者中的抗病毒、抗纖維化中的長(zhǎng)期療效，以及二者是否有協(xié)同抗病毒、抗纖維化治療作用。

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1008-8849(2015)36-4036-03

2015-01-17