曾丹 劉紀(jì)寧 王英 楊雍

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科，四川 綿陽(yáng) 621000）

急診科應(yīng)急性強(qiáng)，不能計(jì)劃或預(yù)測(cè)在什么時(shí)間有多少患者及患何種疾病的患者來診［1］。更會(huì)時(shí)常應(yīng)對(duì)成批傷病的患者，無論是自然災(zāi)害或意外事故，都具有事發(fā)突然、危害嚴(yán)重、難以預(yù)測(cè)、影響面大、救援緊急等特點(diǎn)［2］。在大型災(zāi)難或突發(fā)事件的緊急救援醫(yī)療中，醫(yī)護(hù)協(xié)同和一體化相比其他專業(yè)更為重要，護(hù)理管理能力和執(zhí)行層面的護(hù)理應(yīng)對(duì)能力直接影響救災(zāi)的效率［3，4］，而作為災(zāi)難事件的多發(fā)地，基層醫(yī)院急診科護(hù)士的急救水平和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的組織管理能力就更顯得重要。本文通過問卷調(diào)查，了解四川某地震災(zāi)區(qū)災(zāi)后6年急診科建設(shè)管理及急診護(hù)理人員對(duì)災(zāi)害急救知識(shí)掌握的情況，為探索提高基層醫(yī)院的急診急救水平，提升急診護(hù)士的緊急救援能力，使急診科在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置中發(fā)揮應(yīng)有的作用提供依據(jù)，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 四川某地震災(zāi)區(qū)二級(jí)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院急診科的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士。

1.2 抽樣方法 按地域代表性分布，抽取本地區(qū)的2家三甲醫(yī)院、2家三乙醫(yī)院和19家二級(jí)醫(yī)院的急診科護(hù)士長(zhǎng)和所有護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查方法 經(jīng)小組討論，自行設(shè)計(jì)了“基層醫(yī)院急診科建設(shè)及護(hù)理人員災(zāi)害救護(hù)應(yīng)對(duì)知識(shí)調(diào)查問卷表”。內(nèi)容包括急診科建設(shè)的一般情況，急診護(hù)理質(zhì)量控制體系建設(shè)，急診病人安全管理與災(zāi)害性突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力，接受專項(xiàng)培訓(xùn)情況等4個(gè)部分，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷式調(diào)查。其中“基層醫(yī)院急診護(hù)理管理”統(tǒng)計(jì)各分項(xiàng)的達(dá)標(biāo)率，達(dá)標(biāo)率越高，表示基層醫(yī)院急診科建設(shè)和護(hù)理管理越完善；而基層醫(yī)院急診護(hù)士的急救能力以“知曉率”表示，知曉率的高低，一定程度上反應(yīng)了急救能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)量資料在T＞5 且N≥40時(shí)，樣本率的兩兩比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)放急診護(hù)理管理調(diào)查表19份，由急診科護(hù)士長(zhǎng)填寫，回收19份，有效回收率100%，見表1。

表1 基層醫(yī)院急診護(hù)理管理調(diào)查表（n，×10－2）Table1 Investigation on emergency nursing management in primary hospital

2.2 發(fā)放護(hù)士調(diào)查表600份，回收調(diào)查表567份，其中無效調(diào)查表16份，有效調(diào)查表551份，有效回收率為91.8%。分析不同的醫(yī)院級(jí)別、工作年限和參加培訓(xùn)次數(shù)（包括院內(nèi)學(xué)習(xí)、外出培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、演練）的護(hù)理人員急救知識(shí)（包括急救綠色通道規(guī)范、預(yù)檢分診知識(shí)、重點(diǎn)病種管理流程、病人安全管理知識(shí)、批量傷員檢傷、創(chuàng)傷量化評(píng)分、多發(fā)創(chuàng)傷救護(hù)、災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)自我防護(hù)知識(shí)等）知曉情況，見表2～5。

3 討論

基層醫(yī)院比三級(jí)綜合性大醫(yī)院更靠近地震災(zāi)區(qū)?；诘卣鸬却笮蜑?zāi)難救援的“黃金時(shí)限性”原則，基層醫(yī)院的急救能力對(duì)于減少死亡或傷殘發(fā)揮著不可替代的前沿性作用。經(jīng)過6年來的建設(shè)，某地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的急救護(hù)理能力得到較大程度的恢復(fù)與發(fā)展，但也應(yīng)看到其中存在的不足?，F(xiàn)就本次調(diào)查所揭示的急救護(hù)理能力重建現(xiàn)狀與相應(yīng)的對(duì)策探討如下。

表2 基層醫(yī)院護(hù)士急救知識(shí)知曉率調(diào)查表（n，×10－2）Table 2 Awareness rates of emergency knowledge in primary hospital nurses

表3 醫(yī)院級(jí)別與護(hù)士急救知識(shí)知曉率分析（n，×10－2）Table 3 Relevance between hospital level and nurses'awareness rates on emergency knowledge

表4 工作年資與護(hù)士急救知識(shí)知曉率分析（n，×10－2）Table 4 Relevance between years of working and nurses'awareness rates on emergency knowledge

表5 參加培訓(xùn)次數(shù)與護(hù)士急救知識(shí)掌握度分析（n，×10－2）Table 5 Relevance between training frequency and nurses'awareness rates on emergency knowledge

3.1 災(zāi)后重建地區(qū)急診科硬件建設(shè)得到充分重視急診科布局的合理性與急救設(shè)備儀器的完整可用性對(duì)于應(yīng)對(duì)不確定性大型群體傷病至關(guān)重要［5］。本次接受調(diào)查的19 家醫(yī)院急診科功能分區(qū)設(shè)置較完善，都設(shè)有預(yù)檢分診區(qū)、急診診斷間、搶救室、治療室和急診觀察室；呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)等基本搶救設(shè)備齊全，這對(duì)提高急診搶救成功率和降低病死率、致殘率有很大的保障作用，說明災(zāi)后重建地區(qū)醫(yī)院急診科硬件建設(shè)已基本完成。

3.2 護(hù)士結(jié)構(gòu)尚不能適應(yīng)急診工作需要 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在19 家醫(yī)院中，1～3年的低年資護(hù)士比例高達(dá)60%，這與在最近幾年各級(jí)醫(yī)院急診科快速發(fā)展驅(qū)動(dòng)下，急診護(hù)理人力資源短期內(nèi)增加較多有關(guān)。接受調(diào)查的護(hù)士其急救護(hù)理能力與年資、所處醫(yī)院級(jí)別及接受培訓(xùn)的頻度呈正相關(guān)，提示各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視急診護(hù)理人員的再教育培訓(xùn)工作。但還應(yīng)分層次、有針對(duì)性地加大教育培訓(xùn)力度，如舉辦專項(xiàng)培訓(xùn)、外出進(jìn)修、參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)、個(gè)人自學(xué)等。在培訓(xùn)方式方面，也應(yīng)不斷創(chuàng)新，如采用情景模擬、邀請(qǐng)專家授課、以問題為中心的教學(xué)（PBL）等方式，提高護(hù)士的綜合素養(yǎng)能力［6］。同時(shí)還要建立起定期考核制度，從體制上保證護(hù)士急救理論水平的不斷提升［7］。

3.3 缺乏適合基層醫(yī)院的預(yù)檢分診工作規(guī)范 面對(duì)大量的成批傷員，有效的分診流程有利于合理利用有限的急診資源，提升效率，并最終降低死亡率和傷殘率［8］。調(diào)查中，19家醫(yī)院均設(shè)有預(yù)檢分診護(hù)士，但多以經(jīng)驗(yàn)分診為主，無客觀分診規(guī)范和流程可循，這容易導(dǎo)致分診不足而延誤病人的急救。尤其在就診患者眾多時(shí)，護(hù)士幾乎沒有時(shí)間獲取患者個(gè)人資料和客觀的評(píng)價(jià)依據(jù)［9］。預(yù)檢分診是急診的第一關(guān)口，需要建立適合基層醫(yī)院的操作性較強(qiáng)的主客觀分診標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［10］，提高分診準(zhǔn)確率，同時(shí)研發(fā)計(jì)算機(jī)信息化管理，對(duì)所有急診患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和智能分級(jí)，是今后急診預(yù)檢分診的發(fā)展方向［11］。

3.4 急診重點(diǎn)病種管理尚未得到足夠重視 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）”的通知要求，醫(yī)院要建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷和急性呼衰等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程、規(guī)范及相關(guān)管理制度。調(diào)查中，急診重點(diǎn)病種管理相關(guān)制度流程的知曉率較低，僅為42%。除外三級(jí)醫(yī)院，其他二級(jí)醫(yī)院大多尚未建立起相關(guān)管理規(guī)范；有些即便建立，但執(zhí)行較差，護(hù)士知曉率偏低。重點(diǎn)病種管理是體現(xiàn)醫(yī)院急救水平的重要指標(biāo)，需要多科室協(xié)作，建立規(guī)范后應(yīng)重在落實(shí)質(zhì)量，有急診搶救登記、定期總結(jié)分析持續(xù)改進(jìn)的整套方案，以實(shí)現(xiàn)PDCA 循環(huán)，這對(duì)提升醫(yī)院急救水平有重要意義。

3.5 醫(yī)院救援體系已建立，但護(hù)士救援能力有待提高 接受調(diào)查的19 家醫(yī)院都有災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案，成立了災(zāi)害救援隊(duì)，護(hù)士知曉率高達(dá)97%，但災(zāi)害救援專業(yè)知識(shí)技能得分較低，例如批量傷員檢傷分類知識(shí)的知曉率為62%，創(chuàng)傷量化評(píng)分知識(shí)的知曉率為54%，災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)自我保護(hù)知識(shí)為74%，多發(fā)創(chuàng)傷救護(hù)知識(shí)為77%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，上述知曉率與護(hù)士接受的培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)方式和所處醫(yī)院級(jí)別呈正相關(guān)。參與災(zāi)害救援的護(hù)士專業(yè)技術(shù)知識(shí)不全面和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力欠缺，將極大地影響醫(yī)院緊急救援水平。

3.6 按護(hù)士不同情況，有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)及演練，提高護(hù)士災(zāi)害救援能力 多次的災(zāi)害救援經(jīng)歷告訴我們，沒有經(jīng)過救援培訓(xùn)的護(hù)理人員，是不可能滿足災(zāi)時(shí)急救需求的［12］。調(diào)查顯示，護(hù)士應(yīng)急演練參與率較低（66%），各種場(chǎng)景模擬演練如水災(zāi)、火災(zāi)、交通事故、爆炸傷等組織訓(xùn)練較少，參與應(yīng)答者低至28%。護(hù)士參與應(yīng)急演練的次數(shù)直接影響災(zāi)害救援技能水平。因此，加強(qiáng)急診護(hù)士經(jīng)常性的專業(yè)化培訓(xùn)與應(yīng)急演練工作，是提高護(hù)士應(yīng)急處置能力的有效途徑［13］。參與急救演練可使護(hù)士切身感受救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)的緊張氣氛，促進(jìn)災(zāi)害護(hù)理知識(shí)和技能的掌握［14］。各級(jí)基層醫(yī)院應(yīng)定期組織不同災(zāi)害類型的模擬演練，設(shè)立《急診護(hù)士應(yīng)急預(yù)案演練登記表》，每次演練從時(shí)間、地點(diǎn)、事項(xiàng)、結(jié)果、存在問題及對(duì)策等幾個(gè)方面記錄，成績(jī)納入個(gè)人月綜合目標(biāo)考核績(jī)效。只有通過多次參與演練才能將災(zāi)害救援理論知識(shí)變成實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而整體提高護(hù)士應(yīng)對(duì)災(zāi)害和突發(fā)事件的能力［15］。

4 結(jié)論

本次調(diào)查分析了災(zāi)后重建地區(qū)基層醫(yī)院急救護(hù)理能力建設(shè)取得的成績(jī)及存在的問題，對(duì)促進(jìn)本地區(qū)急救護(hù)理能力的提高具有指導(dǎo)意義。災(zāi)后重建醫(yī)院急診科硬件建設(shè)已基本達(dá)標(biāo)，但急診科管理水平及護(hù)士急救能力的培養(yǎng)上還需要加大力度。制定規(guī)范化的管理措施，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，切實(shí)提高業(yè)務(wù)能力，才能使基層醫(yī)院急診急救工作的整體救護(hù)水平得到顯著提高。

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