朱敏 王斌

（徐州市腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護科，江蘇 徐州 221005）

急性有機磷農(nóng)藥中毒多見于基層醫(yī)院，急性呼吸衰竭是其常見的并發(fā)癥［1］。在我國的急性中毒類型中，有機磷中毒是最為常見的一種。有機磷中毒合并呼吸衰竭患者應用呼吸機后易發(fā)生呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，，VAP）［2，3］。目前的研究主要針對呼吸衰竭時予以相應的呼吸機支持治療，而缺乏對如何減輕肺部炎癥反應，降低肺損傷的研究。既往研究證實，利多卡因能抑制中性粒細胞炎性反應，減輕多種原因引起的急性肺損傷［4］。本文探討有機磷中毒合并呼吸衰竭患者在早期即予以靜脈應用利多卡因，是否可改善患者預后，以期為有機磷中毒合并呼吸衰竭患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年4月在我院急診、ICU 住院的有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者64例，均符合國家（GB7794－87）診斷標準［5］，采用隨機數(shù)字表法將64例患者分為觀察組和對照組各32例。觀察組中男18例，女14例，年齡20～72歲，平均（38.5±9.8）歲；經(jīng)口中毒20 例，中毒至就診時間15～60min，經(jīng)呼吸道及皮膚中毒10例，中毒至就診時間3～24h。對照組中男20 例，女12 例，年齡20～74歲，平均（37.5±8.5）歲；經(jīng)口中毒18例，中毒至就診時間18～68min，經(jīng)呼吸道及皮膚中毒14例，中毒至就診時間2～26h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 VAP診斷標準 使用呼吸機48小時后胸部X線檢查出現(xiàn)新的或進行性浸潤陰影和下述3 項中的兩項：①體溫＞38.3℃或＜36.2℃。②膿性呼吸道分泌物。③血液白細胞計數(shù)≥12×109／L，病原學檢查支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)≥104CFU／ml。

1.3 治療方法［6］所有患者入院后即予充分洗胃、灌腸、導瀉等治療，定期復查血常規(guī)、血膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)以及動脈血氣等。發(fā)生呼吸衰竭的患者迅速經(jīng)口行氣管插管，完全機械控制通氣。待呼吸部分改善后，采用同步間歇通氣外加壓力支持，呼吸比為1.0∶1.5～2，潮氣量為6～8 ml／kg，呼吸頻率（RR）為10～16 次／min，用蒸餾水濕化液濕化呼吸道，維持吸氧濃度在0.30～0.45 之間。有肺水腫者予呼吸末正壓通氣，每4～8小時監(jiān)測1次動脈血氣。根據(jù)呼吸狀況調(diào)節(jié)壓力水平、RR 以及吸氧濃度。觀察組靜脈滴注利多卡因（中國大冢制藥有限公司，5ml：0.1g）首劑1mg／kg，再予以2mg／kg·h持續(xù)泵注3小時，連用3天。對照組以等量生理鹽水替代。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患者VAP發(fā)生率、呼吸機使用天數(shù)、住ICU 天數(shù)，在使用呼吸機后48小時檢測體溫、血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比、痰培養(yǎng)結果、X 線胸片結果及痰痂形成例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用表示并行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAP發(fā)生率 觀察組和對照組分別有2例和3例患者死亡，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；分別有6 例 和14 例發(fā)生VAP，VAP 發(fā)生率分別為18.75%和43.75%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 呼吸機使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)比較 觀察組呼吸機使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸機使用天數(shù)和住ICU天數(shù)比較（）Table 1 Time of breathing machine use and ICU

表1 兩組患者呼吸機使用天數(shù)和住ICU天數(shù)比較（）Table 1 Time of breathing machine use and ICU

2.3 體溫、血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比比較 觀察組在使用呼吸機后48小時體溫、血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比均低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者體溫、血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比比較（）Table 2 The body temperature，blood leukocyte count and neutrophilpercentage

表2 兩組患者體溫、血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比比較（）Table 2 The body temperature，blood leukocyte count and neutrophilpercentage

2.4 痰培養(yǎng)結果、X 線胸片結果及痰痂形成例數(shù)比較觀察組在使用呼吸機后48 小時痰培養(yǎng)陽性例數(shù)、胸片陽性例數(shù)和痰痂形成例數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者痰培養(yǎng)結果、X線胸片結果及痰痂形成例數(shù)比較（n）Table 3 The sputum culture，X－ray chest radiography and sputum scab formation

3 討論

呼吸衰竭是急性有機磷農(nóng)藥中毒的主要死因之一。導致呼吸衰竭的原因有呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物阻塞、肺水腫以及阿托品使用不當致呼吸中樞抑制等。有機磷中毒早期支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多，常導致呼吸道通氣受阻引起呼吸困難。治療過程中，大劑量阿托品使氣管黏膜干燥，導致肺的防御和清除能力下降，加重肺組織的損傷；再者大劑量使用阿托品、復能劑易使藥物產(chǎn)生毒副作用，導致呼吸抑制［7］。此外，有機磷毒物對肺的直接損傷作用也是導致呼吸衰竭的原因之一。

長期以來，利多卡因被認為是膜穩(wěn)定劑，廣泛應用于局部神經(jīng)阻滯和抗心律失常，其在抑制中性粒細胞炎性反應的作用往往被忽視。本文探討有機磷合并呼吸衰竭患者在早期即予以靜脈應用利多卡因，是否可改善患者預后。結果發(fā)現(xiàn)，早期應用利多卡因組和對照組患者分別有6例和14例發(fā)生VAP，VAP發(fā)生率分別為18.75%和43.75%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者早期應用利多卡因可有效降低VAP 發(fā)生率。國內(nèi)尚未見相關方面的報道?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成脫機困難，導致住院時間延長，住院費用增加，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡［8～11］。進一步探討兩組呼吸機使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸機使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明利多卡因的應用有效降低了患者呼吸機使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)，可能是與VAP發(fā)生率較低有關。

本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組在使用呼吸機后48 小時體溫、血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比、痰培養(yǎng)陽性例數(shù)、胸片陽性例數(shù)和痰痂形成例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。人工氣道喪失了上呼吸道加熱加濕和過濾細菌的功能，可能導致VAP 的發(fā)病率增加。本文結果表明，有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者早期應用利多卡因，可降低痰液黏稠度，降低痰痂形成，有利于保持呼吸道通暢，減少了細菌生長繁殖機會，痰培養(yǎng)細菌陽性率下降，降低了肺部感染率。利多卡因具有抑制肺泡Ⅱ型上皮細胞（alveolartypeⅡcells，AT－Ⅱ）過度凋亡和壞死的作用，從而減輕肺損傷。有研究表明，在肺缺血再灌注早期進行利多卡因后處理，可以減少肺組織氧自由基和TNF－α的表達，降低肺水腫的發(fā)生，具有肺保護效應［12，13］。此外，利多卡因還被證實可以通過抑制人中性粒細胞中NF－κB 亞基p65 mRNA 的表達，發(fā)揮其抗炎作用［13，15］。

4 結論

有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者在早期即予以利多卡因，可有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，減少呼吸機使用的時間，減少病人住ICU 天數(shù)，值得臨床推薦使用。

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