曾常鳳 王宇 溫月馬登艷 刁永書

（四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041）

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是一種由多種病因引發(fā)的多學(xué)科性臨床危重癥，其主要癥狀表現(xiàn)是患者的腎功能持續(xù)下降，在短時間內(nèi)機體血肌酐水平發(fā)生進(jìn)行性上升，尿量減少，常合并嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及多器官功能衰竭等，對患者的生命安全具有極大危害［1，2］?，F(xiàn)今利用透析療法治療AKI患者雖已取得了較大進(jìn)步，但仍具有30%～60%的病死率。因此，分析AKI患者透析治療后腎功能恢復(fù)的有關(guān)影響因素，有利于臨床醫(yī)務(wù)工作者更加全面地掌握AKI患者的病情，并給予及時的治療。本文即對此展開研究，旨在為AKI患者臨床病情的預(yù)測及掌握提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2015年6月在我院接受治療的AKI患者245例實施研究。入選標(biāo)準(zhǔn)［3，4］：①滿足WHO 關(guān)于AKI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)實驗室相關(guān)檢查證實。③年齡＞40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究初期即已死亡者。②有惡性腫瘤者。③無法進(jìn)行透析治療者。245例AKI患者均接受透析治療，其中治療后腎功能已恢復(fù)者79例，腎功能未恢復(fù)者166例。腎功能恢復(fù)：患者尿量及血肌酐均已恢復(fù)正常水平，或者血肌酐未達(dá)到正常水平，卻可擺脫透析。

1.2 透析方法 所有患者均通過Seldinger技術(shù)由股靜脈和頸內(nèi)靜脈，亦或是鎖骨下靜脈建立好血管通路，利用低分子肝素或者無肝素抗凝措施，使用連續(xù)靜－靜脈血液濾過透析方式及前稀釋法操作，利用碳酸氫鹽置換液，速度為4～10L／h，血流量為150～250ml／min，有關(guān)濾器選用Prisma機所配套的M100，不復(fù)用。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并記錄患者透析治療前24 小時的生命體征和器官衰竭數(shù)目，血生化檢查結(jié)果和血氣分析值，以及APACHEⅡ評分等資料數(shù)據(jù)，分析AKI患者的病因及AKI患者經(jīng)透析治療后腎功能恢復(fù)的單因素及多因素情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，組間均數(shù)比較實施t檢驗，多因素分析使用Logistic回歸分析法進(jìn)行評價，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI患者的病因分析 在導(dǎo)致AKI患者發(fā)病的病因中，重癥感染的比例最高，為38.37%；其次為神經(jīng)源性休克（17.55%）、心源性休克（16.73%）及低血容量性休克（15.51%），見表1。

表1 AKI患者的病因與構(gòu)成比（×10－2）Table 1 Etiology and composition of AKI patients

2.2 AKI患者經(jīng)透析治療后腎功能恢復(fù)的單因素分析 245例AKI患者中經(jīng)透析治療后腎功能已恢復(fù)者79例，未恢復(fù)166例。分別對兩類患者的年齡、衰竭器官數(shù)目、APACHEⅡ評分、機械通氣比例、少／無尿比例、有慢性腎臟類疾病比例、有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病比例進(jìn)行比較，已恢復(fù)顯著少于腎功能未恢復(fù)者，血小板計數(shù)及治療介入時期等指標(biāo)進(jìn)行比較，除年齡、MAP、PaCO2等無明顯差異（P＞0.05）外，其余各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 透析治療后腎功能恢復(fù)的單因素分析（）Table 2 Single factor analysis of renal function recovery after dialysis treatment

表2 透析治療后腎功能恢復(fù)的單因素分析（）Table 2 Single factor analysis of renal function recovery after dialysis treatment

2.3 AKI患者透析治療后腎功能恢復(fù)的危險因素分析 將AKI患者透析治療后腎功能恢復(fù)作為因變量，將衰竭器官數(shù)目、治療前APACHEⅡ評分、有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及治療介入時期作為自變量，根據(jù)Logistic回歸分析法判斷可知，上述因素均為影響AKI患者透析治療后腎功能恢復(fù)的危險因素，見表3。

表3 AKI患者經(jīng)透析治療后腎功能恢復(fù)的危險因素分析Table 3 risk factors for recovery of renal function after dialysis in patients with AKI

3 討論

臨床上，AKI是腎小球濾過率發(fā)生突然性及持續(xù)性降低的一種綜合征，包括腎功能的輕微變化至需接受腎臟替代治療等整體過程，是醫(yī)院住院患者，尤其是ICU 患者的一類常見癥狀［5］。國外有報道指出，在重癥患者中，大約有32%可能合并AKI，且死亡率較其他未合并AKI的患者更高［6，7］。由于國內(nèi)的研究在對AKI報道方面相對較少，且僅有的報道通常是單純研究AKI的治療方案及患者的生存情況。鑒于此，本文分析AKI患者經(jīng)過透析治療后腎功能恢復(fù)的影響因素，目的在于促進(jìn)臨床醫(yī)師更加全面地掌握AKI的相關(guān)特點，并為臨床病情的預(yù)測及掌握提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致AKI患者發(fā)病的病因中，重癥感染的比例最高，為38.37%，其次為神經(jīng)源性休克（17.55%）、心源性休克（16.73%）及低血容量性休克（15.51%），提示重癥感染及休克類癥狀均較易引發(fā)AKI，應(yīng)引起重視，符合國外Saner FH 等人［8，9］的相關(guān)報道。并指出重癥感染與感染性休克不僅可直接導(dǎo)致AKI，同時亦是AKI患者死亡的直接誘因。因此，針對AKI患者在接受透析治療時，應(yīng)積極地治療其原發(fā)病，并控制感染，以預(yù)防多器官功能衰竭，最終減少死亡率。此外，本研究結(jié)果還顯示，AKI患者經(jīng)透析治療后腎功能已恢復(fù)者的衰竭器官數(shù)目、APACHEⅡ評分、機械通氣比例、少／無尿比例、有慢性腎臟類疾病比例、有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病比例顯著少于腎功能未恢復(fù)者，血小板計數(shù)及治療介入時期更早的比例顯著大于腎功能未恢復(fù)者，提示上述因素均可能是影響AKI患者腎功能恢復(fù)的相關(guān)因素。但進(jìn)一步根據(jù)Logistic回歸分析法判斷可知，衰竭器官數(shù)目、治療前APACHEⅡ評分、有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及治療介入時期均為影響AKI患者經(jīng)透析治療后腎功能恢復(fù)的危險因素。分析原因，筆者認(rèn)為主要是因為衰竭器官數(shù)目較多、治療前APACHEⅡ評分較高以及有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的AKI患者其臨床癥狀相對更重，經(jīng)透析治療后無法短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)患者的實際病情［10，11］。在治療介入時期方面，早期進(jìn)行透析治療更有利于炎癥介質(zhì)的清除，患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境亦得到逐步改善，且循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，致使AKI患者的癥狀得到控制及逆轉(zhuǎn)，更有利于患者的預(yù)后康復(fù)。國外Albino BB等人［12～15］在相關(guān)報道中亦表明，尋找并重視影響AKI患者治療后療效的危險因素，并采取積極有效地預(yù)防措施，盡早給予對癥治療，能夠有效提升AKI患者的療效。這與本文的報道結(jié)果基本一致。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，分析AKI患者透析治療后腎功能恢復(fù)的影響因素對患者的預(yù)后具有十分重要的意義。臨床上應(yīng)盡早對AKI患者實施治療，同時針對原發(fā)病及相關(guān)致病因素進(jìn)行早期預(yù)防，從而有效提升患者的生存率及生活質(zhì)量。

［1］曾蜀春，簡訊，胡詩德，等.連續(xù)性腎替代聯(lián)合血液灌流治療重癥感染AKI的臨床療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2015，27（02）：203－205.

［2］尹廣，陳欣.急性腎損傷的定義及其臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（12）：1916－1918.

［3］代榮欽，秦秉玉，邵換璋，等.低流量持續(xù)血液凈化在急性腎損傷治療中價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2014，28（5）：474－476.

［4］Hamzic－Mehmedbasic A，Rasic S，Rebic D，et al.Renal Function Outcome Prognosis in Septic and Non－septic Acute Kidney Injury Patients［J］.Med Arch，2015，69（2）：77－80.

［5］陳永利，許靜，劉園園，等.低水平高密度脂蛋白膽固醇是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后急性腎損傷的危險因素［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（9）：1018－1022.

［6］Mallappallil MC，Mehta R，Yoshiuchi E，et al.Parameters used to discontinue dialysis in acute kidney injury recovery：a survey of United States nephrologists［J］.Nephron，2015，130（1）：41－47.

［7］唐觀躍，杜建成，周正輝，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察［J］.中華胰腺病雜志，2013，13（4）：265－267.

［8］Saner FH，Bienholz A，Tyczynski B，et al.Hyperhydration and dialysis in acute kidney failure［J］.Dtsch Med Wochenschr，2015，140（10）：744－749.

［9］查艷，楊霞，林鑫，等.不同劑量連續(xù)性腎臟替代治療對重癥肺炎合并急性腎損傷患者的效果觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（48）：3385－3388.

［10］Ponce D，Buffarah MB，Goes C，et al.Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury：Trends in the Outcome across Time Periods［J］.PLoS One，2015，10（5）：436－437.

［11］Albino BB，Balbi AL，Abr?o JM，et al.Dialysis complications in acute kidney injury patients treated with prolonged intermittent renal replacement therapy sessions lasting 10versus 6hours：results of a randomized clinical trial［J］.Artif Organs，2015，39（5）：423－431.

［12］溫靜，程慶礫，趙佳慧，等.老年住院患者急性腎損傷的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（5）：386－389.

［13］朱再志，許志忠，鄒茜婷，等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療中毒合并急性腎損傷的前瞻性研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（08）：1531－1533.

［14］陳秀凱，楊榮利，劉大為，等.救治急性腎損傷：允許性低濾過與血液凈化［J］.中華內(nèi)科雜志，2014，53（6）：428－430.

［15］Zhao C，Lin Z，Luo Q，et al.Efficacy and Safety of Erythropoietin to Prevent Acute Kidney Injury in Patients With Critical Illness or Perioperative Care：A Systematic Review and Meta－analysis of Randomized Controlled Trials［J］.J Cardiovasc Pharmacol，2015，65（6）：593－600.