譚熙 李賤 梁宗安 鄒朋成

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041；2.峨眉山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 峨眉山 614200）

隨著社會人口老齡化，抗生素濫用以及細(xì)菌耐藥率的增高，年齡＞65歲的老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）發(fā)病率逐年上升，據(jù)不完全統(tǒng)計，老年人CAP發(fā)病率占總CAP 發(fā)病中的30%左右［1］。而且老年人免疫力下降，基礎(chǔ)疾病多，CAP發(fā)生后，早期癥狀非常不典型，僅表現(xiàn)為胃納差、腹瀉、嗜睡等。一旦病情加重，有很高的病死率。目前診斷CAP 主要根據(jù)患者臨床癥狀及細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)檢查。但痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)檢測耗時長，陽性率低，不僅延誤治療時機，還不能反映感染嚴(yán)重程度。C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在老年CAP患者中陽性率達100%［2］。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在細(xì)菌感染時會同樣升高，PCT 動態(tài)變化對病情評估有積極意義［3］。因此，本研究的目的是探討降鈣素原與C 反應(yīng)蛋白對于老年社區(qū)獲得性肺炎患者的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2013年1月～2014年6月在我院呼吸科門診就診的148例老年呼吸道感染病人作為研究對象，按患者是否診斷為CAP 分為CAP 組與非CAP組，其中CAP組患者38例，男性22例，女性16例，平均年齡（63.8±13.5）歲；非CAP 組110例，男性68例，女性42例，平均年齡（65.1±12.7）歲，均診斷為上呼吸道感染。兩組病人的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①本次就診臨床資料、治療經(jīng)過完整。②CAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。③上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合參考文獻［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除指標(biāo) ①就診時生命體征不平穩(wěn)的患者。②就診時其它器官有各種急性、慢性感染，嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者；有藥物過敏、惡性心律失常者。③有肺結(jié)核、支氣管擴張者。

1.4 研究方法

1.4.1 資料收集 記錄患者姓名、性別、年齡等一般情況以及基礎(chǔ)疾病、體溫、血壓、心率、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、胸片、PCT 及CRP等資料。

1.4.2 治療方法 患者入院后給予頭孢類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染，并給予止咳、化痰、補液等對癥支持治療。

1.4.3 檢測方法 采集所有研究對象5ml靜脈血，抽血時間在門診首次治療時。血樣抗凝，放入離心機內(nèi)，3000轉(zhuǎn)／分鐘離心10分鐘，取血清，置－15℃冷凍冰箱統(tǒng)一保存?zhèn)溆?。CRP 采用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的IMMAGE型號蛋白分析儀行免疫比濁法測定，CRP＞10mg／L為異常。PCT 采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VIDAS型儀器及配套試劑行酶聯(lián)熒光法盒檢測，PCT＞0.50ng／ml為異常。

1.4.4 標(biāo)本培養(yǎng) 在研究對象入院使用抗生素前，對兩組患者進行痰液、血液標(biāo)本采集并培養(yǎng)。

1.5 觀察指標(biāo) 對兩組患者門診首次治療時CRP、PCT 水平以及細(xì)菌培養(yǎng)陽性率進行觀察比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 將資料錄入SPSS 18.0軟件，計量資料用描述，兩組均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)CRP、PCT 的ROC 曲線下面積計算CRP、PCT 靈敏度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次門診治療時CRP、PCT 水平比較CAP組與非CAP 組患者首次門診治療時CRP 分別為（8.26±2.76）和（1.39±0.31）mg／L，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而PCT 水平分別為（6.69±1.39）、（0.05±0.01）ng／ml，組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者門診治療時CRP、PCT水平比較（）Table 1 Comparison of CRP and PCT levels in treatment CAP group and non CAP group

表1 兩組患者門診治療時CRP、PCT水平比較（）Table 1 Comparison of CRP and PCT levels in treatment CAP group and non CAP group

2.2 CRP 和PCT 靈敏度、特異度及ROC 面積比較采用約登指數(shù)最大值（ROC曲線上最靠近左上角的結(jié)點），得出最佳截斷點，得出CRP、PCT 對診斷CAP的靈敏度和特異度。CRP 診斷CAP 的靈敏度、特異度以 及ROC 面積分別 為56.9%、85.6%和2.295（Z），PCT 診斷CAP的靈敏度、特異度以及ROC面積分別為73.2%、96.5%和2.965（Z），兩組間靈敏度、特異度及ROC 面積差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 CAP組CRP、PCT的ROC面積比較Table 2 ROC area of CRP and PCT of CAP

2.3 CAP組與非CAP 組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較CAP組與非CAP 組血培養(yǎng)陽性率分別為15.8%、13.6%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CAP 組與非CAP組痰培養(yǎng)陽性率分別為18.4%、17.2%，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較［n（×10－2）］Table 3 Bacterial culture of CAP group and non CAP group

3 討論

老年人群中，免疫功能低下，呼吸道的防御能力差，咳嗽反射弱，感染CAP后臨床癥狀和體征沒有年輕人明顯，易使病情延誤。有文獻報道，CAP 老年住院患者死亡率為5%～10%，主要與感染的細(xì)菌種類、基礎(chǔ)疾病和免疫因素有關(guān)［2］。很多因CAP 入院的老年人，初次診斷多不明確，而耽誤最佳的治療時間，致使病情惡化，使肺組織水腫、肺泡閉陷和實變以及低氧血癥，進而發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征而死亡。因此，臨床醫(yī)師根據(jù)客觀有效的依據(jù)及時診斷CAP，不僅可減少誤診和抗生素的不合理使用，還能改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，CRP與PCT 在鑒別CAP與非CAP時均有價值。但PCT 診斷CAP的靈敏度、特異性均高于CRP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PCT是血清降鈣素?zé)o活性的前體物質(zhì)，正常情況下，PCT不存在外周血中，健康人血液中PCT 濃度＜0.1ng／ml。與診斷細(xì)菌感染的傳統(tǒng)指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)、血沉相比，PCT 檢測更快速，靈敏度更高［6］。當(dāng)正常人體內(nèi)注射細(xì)菌內(nèi)毒素后2 小時血漿中即可測得PCT，而且PCT 血標(biāo)本在常溫下放置4～6h 穩(wěn)定性較好［7］。研究［8］還發(fā)現(xiàn)，PCT 濃度水平與細(xì)菌感染的進展及預(yù)后密切相關(guān)。PCT 對鑒別細(xì)菌或病毒感染敏感性高，有學(xué)者［9，10］使用PCT 鑒別細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎，顯示細(xì)菌性肺炎急性期PCT 顯著升高，而感染病毒性肺炎時，PCT 表現(xiàn)為不升高或升高輕微。

CRP主要在急性感染時大量分泌，參與體內(nèi)的非特異性免疫反應(yīng)，激活補體的經(jīng)典途徑，在淋巴細(xì)胞活化時起調(diào)節(jié)作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，CRP在感染后4～6h 內(nèi)迅速增加，升高幅度與感染呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP在CAP 組患者中為（8.26±2.76）mg／L，明顯低于正常參考范圍，而且靈敏度、特異性不高。原因考慮［11，12］：①在患有慢性代謝性疾病時，不良的心理因素、飲酒和接受藥物治療均可以使CRP 增高。②老年人肝臟、脾臟等主要免疫器官功能逐漸衰退，在遭到細(xì)菌感染后，CRP的上升幅度可能不如正常成年人明顯。③CAP早期腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等因子快速釋放入血，半衰期短，CRP 不能同步反映炎癥進程。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不論CAP 組或非CAP 組病原學(xué)培養(yǎng)的陽性率都非常低。考慮原因如下：①目前CAP感染中，病毒感染高達60%以上，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低［13］。②在詢問病史中，發(fā)現(xiàn)老年CAP 患者大多數(shù)在起病前有口服抗生素治療史，造成假陰性率較高。③血培養(yǎng)對檢驗要求極高，如需要在疾病急性發(fā)病期取血。

經(jīng)典的炎性識別物應(yīng)有高靈敏度和特異性、可重復(fù)、價格低廉等特點。本研究顯示，相比CRP，通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PCT 在鑒別CAP時靈敏度和特異性更高，而且PCT 不依賴腎臟代謝，腎功能不全的老年患者體內(nèi)不會發(fā)生蓄積［14］。

4 結(jié)論

本研究認(rèn)為，PCT 與CRP相比，能在短時間內(nèi)為診斷CAP提供依據(jù)，檢查迅速，簡便，能更好地指導(dǎo)臨床抗生素的使用。

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