費(fèi)美蓉

輸卵管部分切除術(shù)后同側(cè)宮角妊娠1例

費(fèi)美蓉

宮角妊娠；超聲；輸卵管部分切除術(shù)

本院2014年10月收住1例一側(cè)輸卵管部分切除后再次發(fā)生同側(cè)宮角妊娠破裂的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，女，33歲，因自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性于2014年10月7日婦產(chǎn)科檢查，考慮“異位妊娠”收住入院，既往2014年2月曾因“宮外孕”行左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，具體不詳。入院查體：神清，精神可，心律齊，呼吸音清，腹平軟，形態(tài)均勻，步入病房，T 37℃，HR 80次/min，R 20次/min，BP 130/84mmHg。婦科檢查：外陰已婚式，陰道暢，內(nèi)見少量白帶，宮頸光，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)正常；血清HCG值1198mIU/ml；B超示左側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)不均勻回聲團(tuán)（異位妊娠）。征得家屬同意取保守治療，甲氨蝶呤針60mg肌注，共2次，中藥方劑250ml（丹參15g、赤芍 15g、桃仁 10g、三棱 12g、莪術(shù) 12g、蜈蚣 2 條、紫草 15g、川牛膝15g、當(dāng)歸 10g、益母草 15g、延胡索 12g、澤蘭瀉（各）12g、黃芪 15g、酒大黃5g、天花粉30g）活血祛瘀、消癥殺胚。10月13日凌晨6時(shí)感下腹疼痛伴肛門墜脹、陰道少量出血。查體：T 37.2℃，HR 84次/min，R 20次/min，BP 100/70mmHg，全腹肌衛(wèi)，壓痛、反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音陰性。B超示左側(cè)卵巢旁不均勻回聲團(tuán)塊（12*10mm），盆腔積液（41mm）；后穹窿穿刺：抽出暗紅色不凝血液5ml?？紤]為異位妊娠破裂出血，全麻下剖腹探查，見盆腹腔內(nèi)大量鮮紅色積血和積血塊，左側(cè)輸卵管殘端與卵巢廣泛粘連，左側(cè)宮角1.5*2.0cm膨隆包塊，間質(zhì)部與宮角連接處約0.5*1.0cm破口并伴活動(dòng)性出血，兩側(cè)卵巢及右側(cè)輸卵管正常，行左側(cè)宮角契形切除術(shù)，術(shù)中出血1000ml。病理報(bào)告：（左宮角）血凝塊，見纖維、平滑肌組織內(nèi)血管增生，局部線結(jié)反應(yīng)，未見絨毛，可見個(gè)別滋養(yǎng)葉細(xì)胞及單純性囊腫一枚，符合臨床診斷。一周后復(fù)查血清HCG值7.00mIU/ml，基本降至正常。

2 討論

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮一側(cè)宮角部，隨妊娠進(jìn)展孕囊可向?qū)m角的兩側(cè)發(fā)展，向?qū)m腔擴(kuò)展，孕囊會(huì)逐漸移往宮腔，但胎盤仍附著于宮角，易出現(xiàn)滋養(yǎng)層發(fā)育不良，導(dǎo)致早期流產(chǎn)、胚胎停育，部分出現(xiàn)胎盤植入和產(chǎn)后胎盤滯留；向輸卵管間質(zhì)部擴(kuò)展，會(huì)引起宮角膨脹、外突，最后導(dǎo)致宮角破裂[1]。大部分宮角妊娠可出現(xiàn)破裂致腹腔內(nèi)大出血，故有學(xué)者認(rèn)為其屬異位妊娠范疇[2]。近年來(lái)，宮角妊娠占異位妊娠的比例逐漸增加，主要原因有：①炎癥，人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等宮腔操作的增加致使子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎癥、宮腔粘連的發(fā)生率增加；②位置，子宮畸形手術(shù)、輸卵管手術(shù)等盆腹腔手術(shù)引起子宮解剖位置改變；③體外受精，受精卵游走時(shí)因移動(dòng)時(shí)間問(wèn)題使得著床位置異常。此病例患者曾有異位妊娠史，宮腔內(nèi)長(zhǎng)期慢性炎癥可能，使子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，影響受精卵的定位與著床，而左側(cè)輸卵管部分切除使左側(cè)宮角結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響受精卵運(yùn)送，從而導(dǎo)致了宮角妊娠的發(fā)生。

作者單位：313009浙江湖州市南潯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科

對(duì)異常早孕的診斷，超聲是非常有效的輔助檢查，但具體類型的分辨率較低，易被誤診為輸卵管妊娠、宮體殘留等[3]。該病例早期即考慮為異位妊娠，進(jìn)行了及時(shí)有效的處理，但由于對(duì)宮角妊娠的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有定位具體部位，未能引起高度重視，若能確定為宮角妊娠，則治療時(shí)將更具選擇性和針對(duì)性。

該病例提示：臨床上對(duì)停經(jīng)、陰道出血、腹痛的患者須引起足夠重視，及時(shí)超聲檢查，對(duì)異位妊娠提示的需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行鑒別，必要時(shí)采取宮腔鏡定位病灶，以便能及時(shí)篩查宮角妊娠，為患者的診治爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，提高成功率。

[1]丁紅,杜濤,陳立斌,等．宮角妊娠的發(fā)生及診治變化特點(diǎn)48例分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):429-430．

[2]徐增祥,楊辛,盛韻姑,主編．婦產(chǎn)科急診學(xué)(第 2 版)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:71-72．

[3]張冬雅,史惠蓉,郭紅軍．各孕周宮角妊娠38例臨床分析[J]．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(5):355-358．

R714．4

B