羅　煜,肖　怡,杜映榮

(昆明市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科,昆明 650031)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入對(duì)急性心肌梗死患者的應(yīng)用效果研究

羅煜,肖怡,杜映榮※

(昆明市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科,昆明 650031)

摘要：目的探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)在急性心肌梗死(AMI)患者中的臨床應(yīng)用效果。方法對(duì)自2009年1月至2011年3月昆明市第三人民醫(yī)院收治的71例經(jīng)急診PCI治療的AMI患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)患者的治療效果、冠狀動(dòng)脈血流及并發(fā)癥情況。結(jié)果71例患者經(jīng)PCI治療后均獲成功開(kāi)通，開(kāi)通時(shí)間為10.5~34.7 min，平均(22±8) min。其中2例患者存在冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療 0~1級(jí)；2例患者為2級(jí)；67例患者為3級(jí)。治療1個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要不良心臟事件5例，均為心絞痛，發(fā)生率為7.0%(5/71)，未見(jiàn)心肌梗死病例；發(fā)生迷走神經(jīng)反射6例，發(fā)生率為8.4%(6/71)。71例患者治療后發(fā)生咯血3例，牙齦出血3例，穿刺點(diǎn)血腫2例，出血或血腫發(fā)生率為11.3%(8/71)。結(jié)論P(yáng)CI可有效幫助醫(yī)師及時(shí)了解并判斷冠狀動(dòng)脈的確切病變，有助于制訂進(jìn)一步的臨床治療方案。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死； 再灌注損傷； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入； 冠狀動(dòng)脈血流

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由于發(fā)生長(zhǎng)期連續(xù)且性質(zhì)嚴(yán)重的心肌缺血，進(jìn)而導(dǎo)致的部分心肌急性壞死[1]。作為臨床治療AMI的重要手段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)在應(yīng)用過(guò)程中也會(huì)發(fā)生再灌注損傷等并發(fā)癥，直接給手術(shù)及預(yù)后效果造成負(fù)面影響[2]。為了探討研究急診PCI在AMI患者的臨床應(yīng)用效果及注意事項(xiàng)，本研究回顧性分析了經(jīng)急診PCI治療的71例患者的治療效果及臨床信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2011年3月昆明市第三人民醫(yī)院收治的行急診PCI的AMI患者71例，男34例、女37例，年齡51~78歲，平均(63±7)歲。心肌梗死部位：前壁24例，前間壁17例，下壁30例。發(fā)病時(shí)間均在12 h以內(nèi)，心電圖呈現(xiàn)典型的ST段抬高，并伴血清酶變化。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織對(duì)AMI的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高；②術(shù)前進(jìn)行了溶栓；③存在陳舊性心肌梗死、PCI治療史、冠狀動(dòng)脈旁路移植史；④存在慢性心功能不全病史；⑤感染性疾病；⑥凝血功能障礙或出血性疾病；⑦自身免疫性疾??；⑧腫瘤；⑨嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑩急性或慢性嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。

1.2治療方法所有患者均先行冠狀動(dòng)脈造影檢查確定冠狀動(dòng)脈梗死的位置，再進(jìn)行局部麻醉后經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈留置動(dòng)脈鞘管，依據(jù)主動(dòng)脈和梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)進(jìn)行所需的指引導(dǎo)管與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，選擇鋼絲與球囊的類型及尺寸。操作時(shí)沿股動(dòng)脈鞘管送入指引導(dǎo)管掛入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，再將PTCA鋼絲經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈閉塞部位至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后沿鋼絲將PTCA球囊送至病變處進(jìn)行加壓擴(kuò)張，直至狹窄部位或閉塞的血管被疏通。擴(kuò)張后根據(jù)病變血管的長(zhǎng)度、直徑等具體情況置入合適型號(hào)的冠狀內(nèi)支架。

術(shù)后給予患者阿司匹林(山東瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):20120301)、氯吡格雷他汀類調(diào)脂藥(賽諾菲圣德拉堡民生制藥生產(chǎn)，批號(hào):IA688)、低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090110)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):100425)、β受體阻滯劑(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):1009045)以及硝酸酯類藥物(珠海制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):100321)進(jìn)行治療。術(shù)前每日使用10 mL生脈注射液(上海和黃藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào):100813)靜脈滴注；術(shù)后改為使用50 mL進(jìn)行靜脈滴注。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)所有患者的冠狀動(dòng)脈血流情況進(jìn)行造影后按心肌梗死溶栓治療[4]進(jìn)行血流分級(jí)。無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流為0級(jí)；部分灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影為1級(jí)；部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢為2級(jí)；完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)可以迅速充盈并清除為3級(jí)。

2結(jié)果

2.1PCI術(shù)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流情況71例患者臨床經(jīng)PCI治療后均獲成功開(kāi)通，開(kāi)通時(shí)間為10.5~34.7 min，平均(22±8)min。其中2例患者存在冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療 0~1級(jí)；2例患者2級(jí)；67例患者3級(jí)。

2.2主要臨床并發(fā)癥發(fā)生情況治療1個(gè)月內(nèi)主要不良心臟事件5例，均為心絞痛，發(fā)生率為7.0%(5/71)，未見(jiàn)心肌梗死病例。6例迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為8.4%(6/71)。

2.3出血發(fā)生率情況71例患者治療后咯血3例，牙齦出血3例，穿刺點(diǎn)血腫2例，出血或血腫發(fā)生率為11.3%(8/71)。

3討論

AMI的主要臨床表現(xiàn)包括冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，部分心肌受到嚴(yán)重持久缺血導(dǎo)致局部壞死，進(jìn)而導(dǎo)致心臟功能受到嚴(yán)重?fù)p害[4]。AMI在臨床上往往表現(xiàn)為胸部劇痛、急性循環(huán)功能障礙或者反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性心電圖改變，同時(shí)臨床有持久胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高等癥狀。AMI作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中較為嚴(yán)重的一種，主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上由于持久嚴(yán)重的急性心肌缺血所導(dǎo)致的部分心肌壞死[5]。而PCI治療則是指通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)將球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械送入血管，將冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻的情況得以解除，再使得冠狀動(dòng)脈血流得以重建的技術(shù)。對(duì)AMI進(jìn)行有效臨床治療的關(guān)鍵在于能夠及時(shí)將閉塞的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行疏導(dǎo)開(kāi)通，有效恢復(fù)缺血心肌灌注進(jìn)而保護(hù)心功能。尿激酶靜脈溶栓方法因具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床治療[5]。但溶栓治療雖然可開(kāi)通60%~70%的梗死相關(guān)血管，但只有約20%的血管能達(dá)到心肌梗死溶栓治療3級(jí)血流水平[6]，因此預(yù)后效果仍有很多改進(jìn)空間。而急診PCI可以有效及時(shí)充分地開(kāi)通梗死相關(guān)血管、挽救瀕死的心肌并縮小梗死面積，從而降低AMI的臨床病死率，據(jù)研究稱PCI成功率可達(dá)90%以上[7]。經(jīng)學(xué)術(shù)界廣泛研究的結(jié)果證明，AMI患者經(jīng)PCI治療可以開(kāi)通梗死血管、挽救缺血心肌并縮小梗死面積，通過(guò)保護(hù)左心室的收縮功能降低病死率與并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

急診PCI是指對(duì)AMI患者采取非溶栓治療而進(jìn)行PTCA和(或)支架置入術(shù)，通過(guò)臨床PCI有助于在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的開(kāi)通，從而有效恢復(fù)梗死心肌血流灌注進(jìn)而挽救瀕死心肌，與溶栓相比，PCI有著如下顯著優(yōu)點(diǎn)[7]：①適用于存在溶栓禁忌證的患者同樣可以恢復(fù)血流灌注；②可以有效幫助醫(yī)師及時(shí)了解并判斷冠狀動(dòng)脈的確切病變，有助于制訂進(jìn)一步的臨床治療方案；③可以最大限度地開(kāi)通患者阻塞血管，提高心源性休克的生存率。

PCI對(duì)臨床AMI患者的治療效果相對(duì)較好，但應(yīng)注意以下控制點(diǎn)。①術(shù)中對(duì)患者的心律和心率進(jìn)行持續(xù)觀察，并加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生惡性異常時(shí)及時(shí)處理，并配備好呼吸機(jī)、主動(dòng)脈球囊反搏儀、除顫器以及起搏器等器械，配齊阿托品、利多卡因和多巴胺等急救藥品。②術(shù)后對(duì)患者第一時(shí)間進(jìn)行心率以及心律、血壓的監(jiān)測(cè)，并觀察心電圖有無(wú)ST段的壓低和抬高。對(duì)于術(shù)后極易發(fā)生的胸痛癥狀，應(yīng)密切觀察胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及緩解情況并對(duì)癥處理。③PCI的并發(fā)癥主要包括低血壓、出血、穿刺點(diǎn)血腫、尿潴留、造影劑反應(yīng)等，必須進(jìn)行對(duì)癥處理。如防止出血?jiǎng)t應(yīng)注意保持平臥，尿潴留患者則進(jìn)行腹部按摩，為盡早消除造影劑反應(yīng)則鼓勵(lì)患者多飲水。④為預(yù)防AMI患者PCI發(fā)生的再灌注損傷，可以使用生脈注射液具備調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能，改善心臟周圍循環(huán)及心肌代謝，增強(qiáng)心肌缺氧能力，減小梗死面積以及抗心律失常的功能，同時(shí)生脈注射液在臨床使用中安全穩(wěn)定無(wú)顯著不良反應(yīng)。

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Effect and Application of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction

LUOYu,XIAOYi,DUYing-rong.

(SecondDepartmentofInternalMedicine,theThirdPeople′sHospitalofKunmingCity,Kunming650031,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect and application of primary percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods In the Third People′s Hospital of Kunming City,71 AMI patients were chosen,whose clinical PCI material was retrospectively analyzed and the therapeutic effect and coronary blood flow and the complications were summarized.ResultsAll of the 71 patients treated with PCI were successfully cleared,the clearing time was 10.5-34.7 min,the average time was (22.0±7.9) min,among which 2 patients were with the presence of coronary artery thrombolysis in myocardial infarction grade 0-1; 2 patients with grade 2; 67 patients with grade 3.There were 5 cases of major adverse cardiac events within one month of the treatment,all were angina,the incidence rate was 7.0%(5/71),there was no myocardial infarction patients;there were 6 cases of vagus reflex,the incidence rate was 8.4%(6/71);there were 3 cases of hemoptysis,3 cases of gingival bleeding,2 cases of puncture site hematoma,bleeding or hematoma incidence rate was 11.3%(8/71).ConclusionPCI can effectively help physicians understand and judge the exact lesion of coronary artery,which is contributive to the further formulation of appropriate clinical treatment plan.

Key words:Acute myocaridal infarction; Reperfusion damage; Percutaneous coronary intervention; Coronary blood

收稿日期：2013-08-26修回日期：2014-07-05編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.073

中圖分類號(hào)：R542.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0759-02