曹包莫日根，奧·烏力吉*，靜 進

(1.內蒙古民族大學 蒙醫(yī)藥學院,內蒙古 通遼 028000;2.中山大學 公共衛(wèi)生學院,廣東省 廣州 510080)

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量化標準在蒙醫(yī)學臨床辨證應用的可行性

曹包莫日根1，奧·烏力吉1*，靜 進2

(1.內蒙古民族大學 蒙醫(yī)藥學院,內蒙古 通遼 028000;2.中山大學 公共衛(wèi)生學院,廣東省 廣州 510080)

對蒙醫(yī)臨床相關證候量化的現(xiàn)代研究方法及進展進行文獻綜述，闡述量化標準對蒙醫(yī)臨床證候分型和量化的意義，為蒙醫(yī)證候量化學的進一步研究及應用提供參考依據(jù)。

蒙醫(yī)證候；辨證論治；證候分型；量化

蒙醫(yī)藥學作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，由于其獨特理論和治療方法，在保健和疾病治療方面顯現(xiàn)出其卓越的療效，數(shù)百年來長盛不衰。蒙醫(yī)重視“整體觀念”，其臨床診療在于從整體上對人體狀態(tài)進行調理，其諸多療效亦得到現(xiàn)代醫(yī)學充分論證，且在緩解患者不適癥狀和生活質量方面顯示出獨特的優(yōu)勢。蒙醫(yī)注重身心合一的自然觀，結合環(huán)境社會對人體的復雜影響，辨證治療從“整體觀”入手，與心身醫(yī)學采用多維評價及患者主觀感受評價癥狀程度的內涵極為相似。

1 蒙醫(yī)學理論特征及局限

蒙醫(yī)藥臨床研究強調“診斷-治療-評價”三位一體，相輔相成，相得益彰。從文獻研究來看，迄今為止，總結蒙醫(yī)臨床療效的方法不能充分體現(xiàn)其整體辨證施治的量化，不同場合的治療難以獲得重復驗證和認同，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的療效評估與量化指標，尤其在實施診療過程中缺乏統(tǒng)一規(guī)范的質量控制，故對身心合一的狀況評價與療效判定常存在著諸多不足與局限，進而影響深入研究。因此，對蒙醫(yī)的臨床辨證及健康相關問題開展量化研究成為新的重要方向，是結合現(xiàn)代醫(yī)學思維推進蒙醫(yī)理論及其臨床療效必不可少的手段之一，對蒙醫(yī)整體觀的診療及臨床后續(xù)治療決策的制定均有重要參考意義。

通過量表法(Scale)對蒙醫(yī)學辨證進行量化研究是值得嘗試的研究方向，有助于蒙醫(yī)臨床辨證診斷客觀化、數(shù)量化和標準化。目前，關于蒙醫(yī)辨證量化的文獻研究較少，從可行性而言，可借鑒中醫(yī)辨證量化診斷研究方法進行探索研究。中醫(yī)辨證量化研究方法主要有癥狀賦分法、數(shù)理模型、現(xiàn)代檢測指標、量表法、多元統(tǒng)計方法和結構方程模型等[1]，最關鍵的環(huán)節(jié)為臨床問診資料采集規(guī)范化問題。量表問卷法與問診內容相似，均是收集和評定患者的主觀感受(癥狀)[2]。據(jù)文獻報道，近年來中醫(yī)藥學領域引進了較多的國外評定量表，同時也自行設計了符合學科特色的量表，實現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化、客觀化。

量表原文“scale”解釋為“尺度”“標度”“等級”等，是一個表示數(shù)量的概念[3]。量表由若干問題或者自我評分指標組成，可通過測量或詢問研究對象的某些特征、感覺、態(tài)度和行為，從而獲得定性的或者定量的主觀度量數(shù)據(jù)的標準化測量表格[4]。量表研制一般包括下列步驟：明確研究目的及評估對象；設立研究小組；確定概念的可操作化定義及其構成；界定條目范圍、形成條目池；篩選條目，形成初步量表；預試驗，考核量表信效度；修改和完善量表等[5]。

2 中醫(yī)辨證診斷的量化研究

近年來，隨著中醫(yī)證候辨證研究的深入，引進問卷與量表的方法以實現(xiàn)中醫(yī)辨證的規(guī)范化和客觀化，為中醫(yī)藥臨床研究提供了新的思路和方法[6]。證候是對疾病一定階段病理生理變化反映狀態(tài)的概括，是辨證結果和論治的依據(jù)。有學者將中醫(yī)四診信息與證候的關系歸納類似于多元統(tǒng)計中顯變量與潛變量的關系；證候(潛變量)是無法測量的，但可通過望、聞、問、切所得的四診(顯變量)信息來反映和表達[7]。證的量化作用體現(xiàn)在以下幾方面：通過量化，增加藥證識別的“可操作性和可重復性”；規(guī)范和統(tǒng)一中醫(yī)辨證用藥；從量化角度，更能準確地把握識證、用方、用藥。更重要的是可為中醫(yī)臨床療效的評價提供量化的標準或量表，全面、客觀地評價中醫(yī)干預后的效應維度和效應大小[8]。

量表可用于中醫(yī)研究的各個領域，如情志障礙的評定、癥狀收集、證候診斷的評估及中醫(yī)藥臨床療效的評價等各個方向，且取得較為成功的效果[6]。王琦等[9]按照中醫(yī)體質類型概念框架的確立和亞量表的設定、條目收集、條目池的形成、條目篩選、預調查等過程，編制了由66個條目構成的中醫(yī)體質量表。中醫(yī)體質量表由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9個亞量表構成，各亞量表含有7～11個條目，并對中醫(yī)體質量表的性能進行初步評價，顯示有良好的效度和信度。

中醫(yī)辨證診斷量表來源不一，據(jù)統(tǒng)計完全引用國外量表的中醫(yī)課題占52%，引用國外量表同時結合中醫(yī)特點或中醫(yī)診斷標準占30%，自制量表占18%[10]。在引進量表的過程中可能存在文化差異或存在中西醫(yī)基本理論體系不同的問題，可能不完全符合中醫(yī)理論特點和臨床治療宗旨[11]。因此，文獻研究[12]強調在制定中醫(yī)癥狀辨證量表時，要符合中醫(yī)學理論和辨證思維規(guī)律、原理，以臨床準確辨證為目標。此外，要注重運用多種方法對條目進行篩選、重視條目的量化分級研究、加強條目權重確定的方法學研究，注意調查實施過程中的質量控制，加強對量表性能的嚴格考評[13]。

近年來，多數(shù)研究學者根據(jù)量表的制作原則和方法，研制具有中醫(yī)特色的量表，用于研究疾病原因、癥狀及療效評價。劉國萍等[14]研制了包括寒熱、汗、頭身胸腹、飲食口味、二便、睡眠、情緒、婦女等8個維度66個條目的中醫(yī)心系問診量表，并進行重測信度、內部一致性信度和內容效度等評價。劉保延等[15]研制出以自填與封閉式為主的《亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調查問卷》，包括軀體狀況、生活狀況、情志狀況、精力狀況、稟賦狀況、生活嗜好、社會環(huán)境狀況等6個部分，共124條目。該問卷的研制可在一定程度上對人群的健康狀態(tài)做出判斷，揭示人群中醫(yī)證候的分布規(guī)律，為亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候的研究提供方法和工具。

近年來，患者報告結局指標[16](Patient Reported Outcomes，PRO)是從健康相關的生存質量基礎上發(fā)展形成的評價指標。PRO量表包括所有直接來自患者或家屬的關于生活、健康狀況和治療報告等內容。在慢性病領域，從患者報告結局指標角度入手，以量表作為工具評價中醫(yī)臨床療效，已逐漸得到認可。陳潔等[17]在共性模塊《中華生存質量量表》的基礎上，根據(jù)FDA量表研制程序規(guī)范，研制出運用于中醫(yī)心系疾病(心主血脈)臨床療效評價的PRO量表，具有較好的信度、效度、反應度和臨床可行性，可作為中醫(yī)心血管臨床療效的評價工具。盛鳳等[18]采用流行病學方法對326例慢性乙肝患者進行調查，研制出具有較好信度、效度和反應度的慢性乙型肝炎中醫(yī)特色PRO量表；該量表能較好地反映慢性乙肝患者的生理、心理和社會適應度，用于輔助評價慢性乙肝患者的臨床療效。張春森等[19]參考國外的慢性心血管疾病評價工具，編制慢性心力衰竭PRO量表，對360例患者和100名健康人士的有效數(shù)據(jù)進行對比分析；設計的量表具有較好的信度、效度和可行性，準確反映了慢性心力衰竭患者的生活質量。

3 蒙醫(yī)學辨證的量化研究思考

蒙醫(yī)學和中醫(yī)學的醫(yī)學體系哲學在指導思想、診斷方法、藥物方劑及治則治法等方面有著相似之處，亦有不同之處[24]。蒙醫(yī)學引進評定量化方法研究臨床辨證尚處于起步階段，相關研究報道較為少見。蒙醫(yī)辨證施治所依據(jù)的條件雖然客觀存在，但蒙醫(yī)學解決臨床問題多以個人經驗、經典文獻記載及教科書等作為依據(jù)，缺乏統(tǒng)一的量化指標。辨證即以望、問、切三診獲取證據(jù)，結合患者秉性、飲食、起居、生活習慣等綜合因索確立診斷依據(jù)進行施治；但是，目前疾病的診斷仍以癥狀、尿、舌苔變化、脈象等為主要依據(jù)，并在一定程度上依賴于醫(yī)生的個人經驗，難以避免產生偏差[20]。蒙醫(yī)辨證學的“三根”即“赫依”“協(xié)日”和“巴達干”，指人體進行生命活動所依賴的三種能量和基本物質，又是導致人體罹病的內在因素，因此成為蒙醫(yī)辨證的理論依據(jù)，三者任何一方出現(xiàn)偏盛或偏衰，即導致疾病的發(fā)生[21]。臨床診斷中，常常對癥狀進行模糊分級，例如在各種致病因素的影響下，“三根”出現(xiàn)偏盛、偏衰、太過和不及等；人的體質熱能根據(jù)不同情況分為熱能不平、熱能銳、熱能鈍、熱能平等四種?！叭钡钠⒒蚱ブ饔^性較強且相對模糊，偏盛多少或偏衰多少，均無確定的客觀指標，因此將定性轉換為定量，找到客觀指標，才能真正衡量證候變化的準確性，從而進行標準化、客觀化的診斷治療和用藥[22]。烏力吉·巴特爾等[23]應用蒙古國出版的《蒙醫(yī)個性氣質類型問卷量表》對國內某高校604名大學生進行調查顯示，所有對象中“三根”的七種氣質類型均存在，“赫依-協(xié)日”型占41.39 %，“協(xié)日-巴達干”型19.04%，“協(xié)日”型15.40%，“赫依-巴達干”型9.60%，“赫依”型8.11%，“巴達干”型5.96%，混合型0.50%。三種典型氣質類型比例依次為協(xié)日、赫依、巴達干，基本符合蒙醫(yī)氣質分型分類理論。故研究認為應用量表法研究蒙醫(yī)證候具有可行性，也將是傳統(tǒng)蒙醫(yī)理論與數(shù)量化標準理論相結合的探索方向之一。

筆者認為，鑒于目前研究現(xiàn)狀，蒙醫(yī)學大可借鑒中醫(yī)學體系的辨證量化方法，將量表評定方法延用于蒙醫(yī)學研究，且需充分慎重考慮蒙醫(yī)學自身理論特色與臨床辨證理論。蒙醫(yī)學認為萬物(包括自然界、社會及思維)均是包含著各種關系的有機整體，即整體觀理論。可以說，整體觀理論是蒙醫(yī)學辨證論治的核心。在研制蒙醫(yī)辨證量表時，首先要建立符合蒙醫(yī)理論特點的概念框架，如證候學量表的研制，其條目池應考慮研究對象的飲食起居、生活習慣、“三根”癥狀、二便、舌診和脈診等，體現(xiàn)了蒙醫(yī)整體觀理論。

中醫(yī)證候的量化研究，可借鑒證候學研究應用的量化診斷方法，吸取其證候研究的精華，并考慮所存在的問題，制定適合蒙醫(yī)學自身理論特色和發(fā)展需要的蒙醫(yī)量表，將蒙醫(yī)證候學標準化、規(guī)范化。筆者認為，從定性到定量研究來制定完善、準確、可靠的辨證診斷標準，是當前蒙醫(yī)辨證論治科學化發(fā)展的必經之路，也是當前蒙醫(yī)學者們應該意識到的責任之處。當任何一個學科運用數(shù)學方法闡釋和展示學科內涵并能達到一定的標準規(guī)范時，該學科才開始呈現(xiàn)一定的成熟度標志，也是與時俱進的現(xiàn)代化標志之一。因此，量表診斷在蒙醫(yī)學領域的應用將為蒙醫(yī)學標準化、客觀化、規(guī)范化做出貢獻。

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(責任編輯：李嵐春)

Discussion on Feasibility of Quantitative Criteria Applied in Cinical Syndrome Differentiation of Mongolian Medicine

Bao Morigen1, Ao Wuliji1*, Jing Jin2

(1.School of Mongilian Medicine,Inner Mongolia University for the Nationalities, Tongliao 028000,China;2.School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

Summarize the literatures about research methods and progress of Mongolian medicine clinical syndrome quantitative standard classification,explain the meaning of modern Mongolian medicine clinical syndrome classification and quantitative standards for Mongolian medicine .syndrome quantitative study provides some references for the further research and application of medicine clinical syndrome quantitative chemistry.

Mongilian Medicine Dialectical; Dialectical Theory of Governance;Typing Syndrome;Quantization

2014-09-28

包莫日根，內蒙古民族大學碩士研究生，研究方向為蒙醫(yī)內科與蒙藥新藥開發(fā)。

奧·烏力吉(1961-)，男，蒙古族，博士，內蒙古民族大學教授，博士生導師，研究方向為蒙醫(yī)內科與蒙藥新藥開發(fā)。E-mail：wuliji@126.com

文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2015)02-0005-03

10.11954/ytctyy.201502003