莊嘉欣，陳 靚，張保春

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029）

黃元御，名玉路，字元御，一字坤載，號研農(nóng)，別號玉揪子，山東昌邑人，乃清代著名醫(yī)家。黃氏宗黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣，精研《靈樞》、《素問》、《傷寒》、《金匱》，著述頗豐?！端氖バ脑础窞槠渲T書之會極，言至簡而理至深，系統(tǒng)反映了其臨床見解、治療法則、遣方用藥。黃氏首重中氣，重視自然界陰陽的變化規(guī)律和人體氣機的升降運動，不但闡述了人體圓運動的規(guī)律，而且還明確提出人體圓運動的方式以及圓運動的運行關(guān)鍵在于脾升胃降，中氣運轉(zhuǎn)，臨證力主扶陽抑陰[1-5]，對多種疾病論治多有獨到的見解。迄今，未有分析梳理其止血思路者，現(xiàn)就其關(guān)于出血諸證的論述進(jìn)行探析。

1 血行有?！袣饨⊥?/h2>

血行之機在于中氣，賴于肝升肺降，根本在于脾胃。《四圣心源卷三·真臟脈義》曰：“土者，四維之中氣也……肺肝心腎，四象攸分，實則脾胃之左右升降而變化者也?！盵6]黃氏以中氣立論，認(rèn)為和濟(jì)水火，升降金木，其樞機在于中氣。四維、四象乃由脾胃升降變化而來，脾胃之升降產(chǎn)生四象，四象即肝肺心腎。故四維之病，悉因于中氣。氣血周流，亦賴乎中氣之斡旋，并指出：“血生于肝，斂于肺，升于脾，降于胃，行于經(jīng)絡(luò)，而統(tǒng)于中氣。中氣旺則肝脾左升而不下泄，肺胃右降而不上溢。中氣虛敗，肺胃逆升，則上流于鼻口，肝脾下陷，則下脫于便溺?！盵7]故中氣健旺則升降有序，肝肺不失其常，血行于經(jīng)絡(luò)臟腑而不外溢。中氣衰敗，脾胃升降失常，肺胃不降，君相之火升泄，不能歸坎水以溫下，腎水則寒，寒水泛濫，脾土則濕，土濕則木郁，如此脾不升胃不降，四維失常。中氣虛敗則血證百出，肺胃逆于上則見于口鼻，肝脾陷于下則見于便溺。總之，出血雖有鼻口孔竅之別，便溺形質(zhì)之異，其根總緣于中氣虛敗，中下之濕寒。

2 血證百出——四維莫運

中氣樞軸不轉(zhuǎn)，則四維之病生。黃氏論述出血諸證，皆以中氣為核心，并從四維不運——肝肺心腎升降失調(diào)來認(rèn)識，主要病機梳理如下。

2.1 肺氣莫收

黃氏認(rèn)為衛(wèi)秉肺金之氣，清肅斂降為順。血升而不溢，賴于衛(wèi)氣之?dāng)浚蛴诜螝庵怠！胺螝饽?，?jīng)絡(luò)之血，乃從鼻衄，胃氣莫降，臟腑之血，因自口出。”[6]實則衛(wèi)氣升發(fā)，沖擊營血，虛則衛(wèi)虛不斂，營血失統(tǒng)。實如外感傷寒“寒傷營血，營郁而衛(wèi)閉，衛(wèi)氣壅遏，蓄而莫容，逆循鼻竅，以泄積郁。衛(wèi)氣升發(fā)，故沖營血，而為衄證。衄則衛(wèi)郁泄而表病解?！盵6]虛如發(fā)汗動血“少陰病，氣虛血寒，但有厥逆而無汗，而強發(fā)之，必動其血。血之所以不上溢者，氣斂之也。氣根于水，強發(fā)其汗，瀉其陽根，衛(wèi)虛不斂，營血失統(tǒng)，上走七竅。未知從何道而出，或從口鼻，或從目出。”[8]亦有酒客，脾陽傷敗，濕盛胃逆，肺氣不降，而致吐血，如“咳而不已，收令失政，必致吐血。此因極飲過度，濕滋土敗，肺胃沖逆所致也?！盵9]

2.2 火旺刑金

火炎金傷所致血證乃因君相升泄，肺金被刑，而營血不斂，如“肺無降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，營血不斂，故病鼻衄?！盵6]肺胃主斂降，胃氣右降并同肺氣收斂，則少陰君火及少陽相火下潛而不上炎。肺胃斂降失常，君相之火上炎，灼傷肺絡(luò)則鼻衄。另有責(zé)之誤用灸法，熱因火盛，火逆?zhèn)??！懊}浮發(fā)熱，此是陽氣之實，實證而以虛治，誤用灸法，熱因火盛，必動其血，非從便下，則自口出也?！盵8]因于太陽病誤用灸法，不得汗出，當(dāng)解不解，邪不得而出，營郁熱發(fā)而傷及血份，血行流溢失常。

2.3 木郁風(fēng)動

血有上逆，亦有下泄。黃氏認(rèn)為血之所以不下泄，乃因于秉肝木之氣溫暖升發(fā)之故。若水寒土濕，則木郁而風(fēng)動疏泄。木郁不升則下泄，泄于大腸則便血，泄于水道則淋瀝，“風(fēng)動而行疏泄，谷道不收，則后泄于大腸，水道不斂，則前淋于小便?！盵6]便血有遠(yuǎn)近之分，先血后便為近血，先便后血為遠(yuǎn)血，此緣“木氣沉陷而風(fēng)泄于魄門，則便近血，其木氣郁沖而風(fēng)泄于腸胃，則便遠(yuǎn)血。”[9]溺血之證或淋漓不止或梗澀不利，因“水性蟄藏，木性疏泄，水欲藏而不能藏，是以流漓而不止；木欲泄而不能泄，是以梗澀而不利。緣木愈郁則愈欲泄，愈欲泄則愈郁，郁生下熱，小便赤數(shù)?！盵6]水性本藏，風(fēng)性疏泄，木郁風(fēng)動，則收藏與疏泄不相調(diào)和，致水道不利，故而或淋漓不止或梗澀不利。

2.4 土衰陽敗

土濕金逆，陽氣升泄，亡血亡陽。黃氏曰：“亡血之家，名為亡陰，而實為亡陽，以亡其血中之溫氣也?！盵9]血為陰物，因陽而動，亡血則血中之陽亦泄，久之則易血泄而陽亡。土敗陽亡，中氣困敗，血溢不復(fù)，陽泄太過，則無復(fù)常之望。“吐血，咳逆上氣，肺金之逆也。其脈數(shù)而身熱，躁煩而不臥，則土敗陽亡，拔根而外泄，無復(fù)歸宿之望，是以死也。吐血之死，死于中氣困敗，陽泄而根斷也?！盵9]亦有鼻衄非火旺刑金，“至于并無上熱，而鼻衄時作，則全因土敗而胃逆，未可清金瀉火?！盵6]因中氣衰敗，胃逆不斂而致血頻上溢。

3 血證治療與用藥

黃氏曰：“失血之證，陽明之燥衰，太陰之濕旺也?！背鲅C治圍繞中氣立法，以培土瀉濕為要，意在恢復(fù)中氣升降之權(quán)，統(tǒng)攝諸血。黃氏謂：“醫(yī)家之藥，首在中氣。中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位?！盵6]筆者梳理黃氏諸方，發(fā)現(xiàn)黃氏多以黃芽湯運轉(zhuǎn)中氣樞軸，其中人參、干姜崇陽補火，甘草、茯苓培土瀉水，則中氣得以健運。

3.1 培土斂降肺胃以止吐衄

吐衄之證，總以培土斂降肺胃為主。黃氏自擬靈雨湯（甘草、人參、茯苓、半夏、干姜、柏葉、丹皮）、白茅湯（人參、甘草、茯苓、半夏、麥冬、茅根、五味子、芍藥）分別治療大吐瘀血、零星吐鮮血二證，皆以黃芽湯為底，且均入半夏。黃氏認(rèn)為降胃必用半夏，并指出：“近世誤以血證為陰虛，半夏性燥，不宜血家，非通人之論也。”其取柏葉、茅根清金斂血，麥冬略清肺熱，五味子斂金降逆，丹皮疏木行瘀，相火極旺則加以黃芩、芍藥。自擬仙露湯（麥冬、五味子、貝母、半夏、柏葉、甘草、芍藥、杏仁）治療火泄金刑之衄血，較治療吐血之方如靈雨湯，少利水燥土之品，而多清金降肺之品。另自擬紫蘇地黃石膏湯治療外感傷寒衛(wèi)郁營熱之衄血，以紫蘇湯（蘇葉、桂枝、杏仁、甘草）以達(dá)營衛(wèi)之郁，合生地、丹皮、麥冬、石膏以涼血熱。至于吐衄之相火失斂，熱傷心氣者，急則救其標(biāo)，皆以《傷寒論》大黃黃連瀉心湯，以瀉心火復(fù)心氣，若上熱不敵下寒，仍宜以溫水土為重。

3.2 燥土升木達(dá)郁以清便溺

便血溺血，以瀉濕燥土，升木達(dá)郁為主法。便血多以《金匱要略》黃土湯化裁，灶中黃土、甘草、白術(shù)補中燥濕，以達(dá)止血之效，阿膠、地黃、黃芩滋木清風(fēng)以瀉熱，附子暖水驅(qū)寒生達(dá)肝木，或加桂枝以達(dá)木郁，或加芍藥以清風(fēng)木之燥，或二者合用以疏木清風(fēng)。溺血與便血機理相同，然木郁較甚，自擬寧波湯，以甘草、茯苓、澤瀉培土瀉濕，桂枝、芍藥達(dá)木清風(fēng)，阿膠、發(fā)灰滋肝行瘀，梔子利水泄熱。瘀血紫黑者，加桃仁、丹皮之類以化瘀行血?？傄栽锿列?jié)駷橄龋瑴嘏I水之寒，升達(dá)肝木之郁，則熱自清，風(fēng)自寧，血自止。

3.3 慎用清潤之藥

在出血的治則中反復(fù)強調(diào)不可誤投清潤之藥，滋陰瀉火，助其寒濕，否則則易致中氣敗亡，百一不救。黃氏曰：“木愈郁則愈欲泄，愈欲泄則愈郁，郁生下熱，小便赤數(shù)，雖火盛之極，而實以脾腎之陽虛。”[6]同時，他在治療出血證兼有熱象的證治中強調(diào)道：“熱在乙木，不在脾土，在肝則宜清涼，至于脾家，但宜溫燥，雖肝熱極盛，不可瀉其脾土也?！盵6]此熱在肝不在脾，但清肝熱不可瀉脾土，肝宜清涼，脾宜溫燥，層次分明不爽。

《四圣心源》勞傷解氣血一篇集中論述了衄血、吐血、便血、溺血出血各證，另外對血證的論述還散見于《金匱懸解》、《傷寒懸解》等各書。黃元御認(rèn)為血統(tǒng)于中氣，中氣虛敗，中下濕寒，則四維莫運，血證旁出，可謂執(zhí)簡馭繁。治療故圍繞中氣立法，以培土瀉濕為要，意在恢復(fù)中氣升降之權(quán)，統(tǒng)攝諸血，推動四維周旋運轉(zhuǎn)使升降有序，血行有常。

清末民初的中醫(yī)學(xué)家彭子益甚推崇黃氏，認(rèn)為其甚得內(nèi)、難、傷寒、金匱之理。彭氏于《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》一書中言：“一日之卯午酉子，一年之春夏秋冬也?！盵10]人體的陽氣變化與自然界是相應(yīng)的，同樣存在著春升、夏長、秋收、冬藏的規(guī)律。其重陽思想不言而喻。[11]然其亦認(rèn)為“黃氏偏于貴陽賤陰，崇補火土?！盵12]故在臨證中，應(yīng)臨病辨證處方，切不可一味溫燥，果真中有寒濕，乃用溫藥以溫寒。黃氏窮盡畢生精研祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典古籍，理解深刻，認(rèn)識獨到，作為一代名醫(yī)，他的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗還是值得進(jìn)一步深入挖掘和研究的。

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