余 磊，唐 農(nóng)，李偉茜，莫斯思，蔣春麗

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001）

陳修園是清代乾嘉年間的名醫(yī)，著醫(yī)書十六部，流傳甚廣，影響深遠[1]。陳修園推崇經(jīng)典，發(fā)皇古義，但崇古而不泥古，臨證注重實效。對中風(fēng)病之病機，他依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》，贊成外風(fēng)說；又博采眾家之長，根據(jù)風(fēng)邪之傳變規(guī)律，按照六經(jīng)辨證提出依中血脈、中經(jīng)、中腑、中臟的分經(jīng)論治法[2]。理法完備，上契于經(jīng)旨，下驗于臨床。然而，陳修園所論中風(fēng)病之理法散在各書中，未成系統(tǒng)，現(xiàn)將陳修園先生治療中風(fēng)病的理路整理并作探討，以期于中風(fēng)病的治療有所裨益。

1 中風(fēng)病病機源流

中風(fēng)病，以口眼歪斜、半身不遂、或突然昏仆，語言難出，為其主證，故稱為“半身不遂”、“偏枯”[3]。其發(fā)病急驟，而且變化多端，這與自然界善行數(shù)變之風(fēng)相類似，因而名之為“中風(fēng)”。唐宋以前主“外風(fēng)”說，強調(diào)氣血內(nèi)虛為發(fā)病的前提，復(fù)感受風(fēng)邪所致[4]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·風(fēng)論》“風(fēng)中五臟六腑之俞，各入其門戶所中，則為偏風(fēng)”。金元以后主“內(nèi)風(fēng)”說?！皟?nèi)風(fēng)”說中又有火盛、痰濕、氣虛、內(nèi)損的不同：劉河間認為非外中風(fēng)寒，而是由于五志化火所致；朱丹溪認為是氣虛且痰濕自盛所致[5]；李東垣認為本氣自病，正氣不足所致[6]；張景岳提出“非風(fēng)”之論，認為是由于“內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致[7]?！比~天士則指出“精血衰耗水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢[8]”。

2 陳修園對中風(fēng)病病機的認識

對于中風(fēng)病的病機，陳修園認同外風(fēng)說?！督饏T要略淺注》：“今讀《金匱要略》此論，以風(fēng)字專指八方之風(fēng)，中字從外入內(nèi)，如矢之射人一般。病從太陽而起，在外在腑者為淺，在內(nèi)在臟者為深，迸于少陰者為較重[9]?！标愋迗@雖倡導(dǎo)外風(fēng)說，但也不忽略內(nèi)風(fēng)在中風(fēng)病發(fā)病中的重要作用。《醫(yī)學(xué)實在易》：“賊風(fēng)邪氣中為真……其人先此有肝風(fēng)……《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：風(fēng)氣通于肝。又云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。設(shè)無肝風(fēng)，亦只為他病，安有卒倒、偏枯、歪僻、牽引等癥哉! ”[10]由此觀之，陳修園認為中風(fēng)病之病機為宿有肝風(fēng)伏于體內(nèi)，猝然遭風(fēng)邪侵襲，內(nèi)外合邪而發(fā)為中風(fēng)。

中風(fēng)病在人體的傳變規(guī)律，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》[11]：“邪在于絡(luò)，故肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。此條經(jīng)文揭示出了中風(fēng)病的病位有在絡(luò)、經(jīng)、腑、臟之淺深不同，依主證而別病情有之輕重。但是，若風(fēng)中于臟，究竟在何臟?后來的注家則莫衷一是。對于中于絡(luò)、中于經(jīng)、中于腑，同樣存在定位不夠明確的問題，難以有效指導(dǎo)中風(fēng)病的辨證。對此，陳修園認為：邪中于絡(luò)，為六經(jīng)之表證，中于血脈；邪中于經(jīng)，為中于經(jīng)絡(luò)，即六經(jīng)之經(jīng)證；邪中于腑，為中于陽明胃腑，即陽明腑證；邪中于臟，為中于心與腎，即少陰病[9]。如此，病邪定位明確，不僅對臨床更加具有指導(dǎo)性，而且體現(xiàn)出了陳修園六經(jīng)可以論治百病的學(xué)術(shù)主張?！扒壹膊∏Ф?，治法萬變，統(tǒng)于六經(jīng)之中，即吾道一以貫之之義”。[12]

3 中風(fēng)病的治則

陳修園治療中風(fēng)病依據(jù)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》，提出依中血脈、中經(jīng)、中腑、中臟的分經(jīng)論治法。但《金匱要略》于中風(fēng)病的治療，只有三方：侯氏黑散、風(fēng)引湯、防己地黃湯。對此，陳修園用此三方治療邪中臟從心熱化之證。然而邪中絡(luò)、中經(jīng)、中腑以及中臟在腎寒化，《金匱要略》俱未出方，陳修園增補之。以下將逐一論述。

3.1 邪中于臟

陳修園認為“中風(fēng)”中于臟者，是指少陰。少陰則是指手少陰心與足少陰腎而言，足少陰腎屬水而寒化，手少陰心屬火而熱化[9]。

3.1.1 風(fēng)中于少陰熱化

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》[11]原文：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，其脈虛微數(shù)，中風(fēng)使然?！标愋迗@認為“熱從風(fēng)發(fā)，以其人素有內(nèi)熱，而風(fēng)中之，風(fēng)為陽邪，內(nèi)熱外風(fēng)，風(fēng)火交煽，故脈數(shù)”[9]。因此陳修園認為：衛(wèi)外的陽氣不足，風(fēng)邪乘虛而入，故脈微；其人平素內(nèi)有熱，風(fēng)從火化，故而脈數(shù)。微數(shù)之脈就已概括了中風(fēng)病熱化證的病機。

3.1.1.1 風(fēng)從手少陰熱化挾寒證

《金匱要略》[11]條文“侯氏黑散：治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者?！睂τ诖藯l文，陳修園認為是由于風(fēng)家挾寒，雖未變熱，但風(fēng)為陽邪，其變甚速，所以此方除熱與祛寒之品并用[9]。

條文中所謂“治大風(fēng)”應(yīng)是風(fēng)從外入，挾寒傷人而發(fā)?。话Y見“四肢煩重”，則是陽氣為邪所痹而運動不利；“心中惡寒不足”，乃是胸中陽氣不足且風(fēng)寒傷及心陽所致。故侯氏黑散用人參、當(dāng)歸、芍藥、茯苓，補益氣血為君；菊花、白術(shù)、牡蠣，養(yǎng)肝脾為臣；桂枝、防風(fēng)，以行痹著之氣；細辛、干姜能驅(qū)內(nèi)伏之寒，桔梗開提肺熱為佐；礬石除濕解毒，收澀心氣，以酒使藥力運行周身為使。而且此方之服法頗為巧妙。為了使舊風(fēng)漸出，不受新風(fēng)，作為散劑，酒服六十日，又常冷食，使藥積腹中。藥積腹中則能填塞胸中之空竅，所謂填竅就是補足氣血，使太陽經(jīng)的陽氣充盛，驅(qū)邪外出且不受外邪的侵襲。

3.1.1.2 風(fēng)從手少陰化熱，風(fēng)熱犯心，為熱癱癇

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》[11]“風(fēng)引湯，除熱癱癇”。

陳修園認為風(fēng)邪從心火而化熱，內(nèi)擾心神，煉液成痰，流注四肢而癱瘓。此方用大黃為君，蕩滌風(fēng)火熱濕之邪；用桂枝、甘草緩其勢，用干姜補之，用石藥性澀能堵其路，且赤、白石脂溫土以除濕痰，石膏、滑石清金以伐木，寒水石補腎之真陰，龍骨、牡蠣斂精神魂魄，紫石英以補心神，則五臟安定[9]。

若用風(fēng)引湯無效者，陳修園認為可以用黃連阿膠湯，從少陰之本救之；余熱不除，虛羸少氣，近于痰證者，可用竹葉石膏湯清補之[9]。

3.1.1.3 風(fēng)從手少陰化火，風(fēng)火犯心，病如狂

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》[11]“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。”

此方治“如狂狀妄行獨語不休者”，是風(fēng)中于手少陰心而化火。風(fēng)乘火勢，火借風(fēng)威，熱歸于內(nèi)而外反無熱其不見證無非動象[9]。

此方表里兼治，獨重生地，是治血中之風(fēng)，治內(nèi)為主；桂枝、防風(fēng)以祛外風(fēng)為輔。

3.1.2 風(fēng)從足少陰寒化

風(fēng)從足少陰而寒化者，癥見：猝然倒，口噤面赤、昏迷不醒。陳修園認為可用四逆輩，以及三生飲、三因白散、黑錫丹亦可酌用之。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》中沒有論述中風(fēng)病之風(fēng)從足少陰寒化證，對此陳修園給出的解釋是：風(fēng)為陽邪，熱化為常，詳于《金匱要略》；寒化為變，略于此而可見于《傷寒論》，所以示立法之純也[9]。

3.2 邪中于腑

邪中于腑之證，其癥與《傷寒論》陽明腑癥略同，陳修園認為有二便不暢者，可用三化湯通之；夾有經(jīng)癥，可用防風(fēng)通圣散兩解之[13]。

3.3 邪中于經(jīng)

邪中于經(jīng)之證，是中于經(jīng)絡(luò)而言，則有肢體困重不利，以小續(xù)命湯論治，視邪之中于何經(jīng)而加減。

小續(xù)命湯方：防風(fēng)1 錢2 分，麻黃、桂枝、人參、杏仁、酒芍、防已、川芎、甘草、黃芩各8 分，附子4分，姜、棗煎服。

中太陽經(jīng)者，可見：太陽頭痛，脊強。無汗惡寒者，加麻黃、防風(fēng)、杏仁各加一倍。針刺至陰出血，昆侖，針透太溪；有汗惡風(fēng)者，加桂枝、芍藥、杏仁各加一倍；針風(fēng)府。

中陽明經(jīng)者，可見：目痛，鼻干，身熱，不得臥。中風(fēng)有汗，身熱不惡寒，加石膏、知母各二錢，去附子，甘草加一倍；如中風(fēng)有汗，身熱不惡風(fēng)，加葛根、桂枝，黃芩各加一倍；針厲兌，陷谷。

中太陰經(jīng)者，可見：自利，腹痛或便難，無汗身涼。附子加一倍，干姜、甘草加二倍；刺隱白。

中少陰經(jīng)者，可見：口渴，時厥，有汗無熱。附子、桂枝、甘草各加一倍；針太溪，針透昆侖。

若中風(fēng)六經(jīng)混淆莫辯，則為中于少陽、厥陰，癥見肢節(jié)攣痛，或麻木不仁。加羌活、連翹；灸絕骨穴，大敦穴[13]。

3.4 邪中于絡(luò)

邪中于絡(luò)之證，陳修園認為中于絡(luò)就是中于血脈。中血脈在外無六經(jīng)之形癥，在內(nèi)無便溺之阻隔，半身不遂，口眼喎斜，邪無定處，非表非里，或偏于左，或偏于右，不可汗下，潤燥養(yǎng)血，則風(fēng)自除，可用大秦艽湯。偏于左，可用四物湯加紅花、桃仁、姜汁、竹瀝、羚羊角、天麻，補血活血，化痰祛風(fēng)。偏于右，可用六君子湯，加姜汁、竹瀝以補氣化痰祛風(fēng)；氣血兩虛，可用十全大補湯，八珍湯，加竹瀝、姜汁、鉤藤。黃芪桂枝五物湯亦可[13]。

4 中風(fēng)病醫(yī)案

陳修園一生精究醫(yī)學(xué)，著作甚豐，醫(yī)術(shù)精湛，惜乎未有醫(yī)案集傳世僅能見到散于其著作中的十四則醫(yī)案。恰好在《時方妙用》中有一則中風(fēng)病醫(yī)案，在此探討。

醫(yī)案：壬戌歲，念祖在保陽供職，制憲熊大人召診。診得兩手脈厚而長，惟左手兼些弦象，兩寸略緊。念祖謂：脈厚，得土之敦氣，以厚道載厚福，脈長壽亦長。非諛語也。但弦為風(fēng)脈，緊為痛脈，緊在兩寸，恐上半身有痹痛等癥也。大人云：所言俱對，但臂上及手腕痛，或愈或作，約有五年余；指頭麻木，十年前頗甚。今略麻而不木矣[14]。

陳修園認為這是風(fēng)在骨節(jié)而作痛，痛處就是風(fēng)邪與氣血抗?fàn)幹帲绻瞧輨t不痛。若果是中指麻木，三年內(nèi)必患中風(fēng)，因為中指屬手心主之經(jīng)?，F(xiàn)拇指、食指為甚，此是肺與大腸之氣不調(diào)，病尚輕，然必須治之于早也。陳修園反對薛己用風(fēng)藥以預(yù)防中風(fēng)的治法，認為如此適以招風(fēng)取中。陳修用黃芪桂枝五物湯。黃芪、桂枝、芍藥各2 錢，生姜4錢，大棗2 枚，水煎服。

又擬丸藥方：熟地黃6 兩，白術(shù)6 兩，懷山藥3兩，甘枸杞1 兩，川附子2 兩，上肉桂1 兩，人參2兩，鹿茸2 兩，麥冬2 兩，五味子2 兩[13]。

醫(yī)案分析：患者的主證為：手腕時痛五年余，拇指、食指略麻。與《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》[11]“邪在于絡(luò)，故肌膚不仁”的描述相符合，當(dāng)為邪中于絡(luò)。對于此證，陳修園認為方書中治療中風(fēng)，多用逐風(fēng)之藥，過于強調(diào)外來賊風(fēng)，而忽略了發(fā)病的前提是氣血內(nèi)虛，往往導(dǎo)致邪風(fēng)稍去，而陽氣已虛，旋即又感受風(fēng)邪。因而治療此證不能專主于祛外風(fēng)，亦當(dāng)重視內(nèi)在的肝風(fēng)。肝屬木在氣為臟，生理情況下的肝氣調(diào)達，而氣息，脈息俱和，無有風(fēng)動之證；有病則肝氣化為風(fēng)邪，而氣息、脈息亦疾。所以因而治療風(fēng)邪之病，當(dāng)須養(yǎng)肝，肝氣旺則不患風(fēng)病。在此醫(yī)案中，患者其病纏綿十年，肝氣已虛而不能驅(qū)風(fēng)邪外出。陳修園出兩方：前方著眼于太陽與厥陰，以黃芪桂枝五物湯補氣以治風(fēng)，黃芪扶太陽之氣，衛(wèi)外以為固；桂枝湯去甘草以溫扶厥陰肝氣，守內(nèi)以為主。后方著眼于太陰與少陰，陰陽并補。少陰屬腎，為先天之本，太陰屬脾，為后天之本。先后并補，則氣血俱旺，肝氣調(diào)達。肝臟俾之充養(yǎng)。因而此方補太陰與少陰實以補厥陰，此為治本之法。

5 結(jié)語

《四庫全書》評價陳修園：“墨守仲景，篤信經(jīng)方，或謂其變化較少，治效未必盡符。然宗派純正，議論明確，實足以闡發(fā)先賢，津梁后學(xué)，故晚近醫(yī)者多奉為圭臬[15]”，至為允當(dāng)。

《金匱要略》對于中風(fēng)病的論述不過三條，所出僅有三方，微言大義，鑒于此，陳修園對與《金匱要略》中風(fēng)病的病因、病機、治則方藥俱遵從《金匱要略》，從其所以然處加以發(fā)揮，有理有據(jù)。依據(jù)邪中絡(luò)、經(jīng)、腑、臟分經(jīng)論治，給出了切實可用的治法，針?biāo)幉⒂?，實為后世?xí)經(jīng)典用經(jīng)典之楷模！

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