沈淑云　江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院　224400

雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)療效觀察(附120例報告)

沈淑云江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院224400

摘要目的：探討雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)的重要性。方法：對雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)120例進行回顧性分析。結(jié)果：120例頭位難產(chǎn)，101例轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩，占84.2%；8例陰道助產(chǎn)，占6.7%；11例剖宮產(chǎn)，占9.2%。母嬰皆無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭是處理頭位難產(chǎn)的重要措施，旋轉(zhuǎn)胎頭成功率高，使難產(chǎn)轉(zhuǎn)為順產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，降低陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，減少母兒并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭自然分娩

持續(xù)性枕橫位、枕后位是頭位難產(chǎn)的主要原因之一，發(fā)病率5%左右[1]。在分娩過程中，常常出現(xiàn)產(chǎn)程異常。如不及時處理或處理不當(dāng)，勢必增加手術(shù)產(chǎn)機會，增加母嬰并發(fā)癥。適時糾正胎方位，使胎頭的最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道軸而自然分娩，降低陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，減少母兒損傷。

1資料與方法

1.1一般資料我院自2013年1-12月分娩總數(shù)1 875例，其中頭位難產(chǎn)178例，占分娩總數(shù)的9.5%，除明顯的頭盆不稱39例、先露異常7例、盆骨異常12例，不宜試產(chǎn)而剖宮產(chǎn)外，其余120例均采用雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)繼續(xù)試產(chǎn)。初產(chǎn)婦104例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；年齡21~39歲，平均年齡27歲；孕周36+6~42+2周，平均39+3周；新生兒體重2 500~4 600g，平均3 300g。

1.2雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭所具備的條件(1)母兒無嚴重并發(fā)癥及合并癥；(2)無明顯頭盆不稱、頭盆評分≥7分；(3)連續(xù)胎兒監(jiān)護；(4)活躍期出現(xiàn)產(chǎn)程異常，陰道檢查確診胎頭枕橫、枕后位；(5)宮口≥6cm,胎膜破，胎頭固定，最低點≥+1；(6)無先兆宮破裂。

1.3旋轉(zhuǎn)胎頭操作前準(zhǔn)備(1)產(chǎn)婦排空膀胱，屈曲大腿，持續(xù)吸O2，開放靜脈；(2)無菌準(zhǔn)備；(3)如宮頸堅韌、水腫積極處理，以安定10mg靜脈緩慢推注，同時阿托品0.5mg+2%普魯卡因10ml，宮頸多點封閉；(4)調(diào)整產(chǎn)婦精神狀態(tài)，鼓勵其樹立信心，積極配合。

1.4方法右手行陰道檢查，了解宮頸及先露的情況，辨清胎方位。在宮縮間歇期，輕輕上推胎頭，使其松動，能有旋轉(zhuǎn)余地。然后食、中指分開，指端分別置于小囟門及矢狀縫處，緩慢而用力均勻的向易于轉(zhuǎn)動的最小幅度的方向旋轉(zhuǎn)至枕前位。如枕橫位時，向同側(cè)前方旋轉(zhuǎn)45°~90°；枕左后位時則逆時針向前推轉(zhuǎn)90°~135°，枕右后位則順時針向前推轉(zhuǎn)90°~135°。正枕后位時向易于轉(zhuǎn)動的方向轉(zhuǎn)成枕橫位，然后繼續(xù)向前推轉(zhuǎn)45°~90°。大部分病例旋轉(zhuǎn)至如上最小角度后，借助產(chǎn)力隨著產(chǎn)程進展到第一產(chǎn)程末能自行轉(zhuǎn)至最大角度即正枕前位分娩。同時術(shù)者左手與其配合在恥骨聯(lián)合上方按壓胎兒頦部或推送胎肩胎背至脊前位，以協(xié)助胎頭俯屈旋轉(zhuǎn)和固定。調(diào)整產(chǎn)力，待3~5次強有力宮縮后，確信胎頭有所下降不再逆轉(zhuǎn)時，移開雙手。助手以布巾包壓宮底，協(xié)助產(chǎn)力并防胎頭回縮。必要時緩慢擴張，上推宮頸，以加速產(chǎn)程進展。整個操作過程動作緩慢輕柔，用力均勻，連續(xù)胎心監(jiān)護，如出現(xiàn)胎心變化、旋轉(zhuǎn)困難、先兆子宮破裂等異常情況，立即放棄，停止操作，盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2結(jié)果

2.1成功率及分娩情況以枕前位經(jīng)陰道自然分娩者為旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)成功。120例轉(zhuǎn)至枕前位110例，能自然分娩的101例，成功率為84.2%，其余9例中，陰道吸產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)4例。未能轉(zhuǎn)成枕前位的10例，最終陰道吸產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)7例。

2.2新生兒及產(chǎn)婦情況自然分娩新生兒體重<4 000g 89例，≥4 000g 12例，平均體重3 250g。輕度窒息6例，頭皮血腫2例；陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)新生兒體重<4 000g 12例，≥4 000g 7例，平均體重3 700g。新生兒輕度窒息3例，頭皮血腫3例，無重度窒息、損傷及新生兒死亡。產(chǎn)婦產(chǎn)道輕度裂傷11例，產(chǎn)婦尿潴留3例，產(chǎn)后出血7例，出血量最多達1 000ml為經(jīng)產(chǎn)婦，娩巨大兒體重4 600g。

3討論

3.1頭位難產(chǎn)的定義及識別頭位難產(chǎn)是指頭位分娩過程中，因某些原因阻礙胎頭下降導(dǎo)致分娩困難者。明顯的頭盆不稱需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，如本組39例直接剖宮產(chǎn)。但臨床上常見的頭位難產(chǎn)往往在臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)早期不易被察覺。隨著產(chǎn)程的進展，出現(xiàn)一系列的異常情況，如各種類型的產(chǎn)程曲線異常，繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)婦過度疲勞，出現(xiàn)不自主的屏氣，宮頸、外陰水腫，排尿困難等，需及時行陰道檢查方能發(fā)現(xiàn)各種胎頭位置異常。胎頭位置異常有輕重之分，重的如胎頭銜接異常的胎頭高直位；俯屈不良的前囟先露、額先露及面先露；胎頭側(cè)屈呈前不均傾位等。臨床表現(xiàn)為潛伏期延長或活躍早期宮口擴張緩慢，胎頭下降受阻，產(chǎn)程停滯，難以從陰道分娩。本組有7例先露異常，皆行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕者為胎頭下降至盆底，內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻。雖經(jīng)加強產(chǎn)力，改變體位仍不能自然轉(zhuǎn)成枕前位，形成持續(xù)性枕橫位及枕后位，導(dǎo)致相對頭盆不稱而難產(chǎn)。

3.2旋轉(zhuǎn)胎頭時機的把握自然分娩過程中，當(dāng)產(chǎn)程進入活躍期，尤其宮口開大6cm以上，胎頭俯屈下降，枕部達中骨盆以下的盆底，為了適應(yīng)中骨盆及出口平面前后徑大于橫徑的特點[1]，產(chǎn)力的作用將胎頭枕部由入盆時的斜徑或橫徑推向前，向中線旋轉(zhuǎn)即內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位，繼續(xù)下降抵達恥骨弓下，仰伸分娩，即在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。但往往因胎兒俯屈不良、宮縮乏力、胎兒較大等原因阻礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)影響胎頭下降而致頭位難產(chǎn)。故此時手法幫助旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位是最適當(dāng)時機，亦與報道相符[2]。使其能適應(yīng)產(chǎn)道以最小徑線通過骨盆而娩出。如過早干預(yù)違背正常分娩機轉(zhuǎn)，易給母兒帶來感染、胎頭上浮、羊水過多流出、臍帶脫垂、影響產(chǎn)程進展等不利因素。況且胎頭俯屈下降至盆底，絕大部分能自轉(zhuǎn)。過遲處理，往往因產(chǎn)程延長致宮頸水腫，胎頭受壓，產(chǎn)瘤形成。嵌于盆底，不易旋轉(zhuǎn)而增加手術(shù)產(chǎn)機會，給母兒帶來損傷。故密切觀察產(chǎn)程，適時幫助胎頭旋轉(zhuǎn)是處理頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵。

3.3雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)的意義胎頭位置異常，常見的是持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位，胎頭不能很好的俯屈，甚至略帶仰伸，胎頭通過骨盆的徑線(枕額徑)增大，造成內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降受阻。故此時需協(xié)助胎頭俯屈旋轉(zhuǎn)。單手轉(zhuǎn)頭往往比較困難，又不易固定，需另一只手配合幫助俯屈、調(diào)整體姿成脊前位，而易于胎頭旋轉(zhuǎn)及固定。兩手配合，同時進行，手轉(zhuǎn)胎頭變得簡單易行。旋轉(zhuǎn)成功大多數(shù)能從陰道分娩，本組旋轉(zhuǎn)后有101例自然分娩。旋轉(zhuǎn)失敗，即使胎兒偏小，也會難產(chǎn)，本組有10例。故雙手配合旋轉(zhuǎn)胎頭處理頭位難產(chǎn)的意義重大。另外，操作中發(fā)現(xiàn)宮頸水腫、堅韌，予以局部封閉軟化，再行緩慢擴張，前唇上推，以利胎頭下降。

3.4正確評估胎兒體重根據(jù)經(jīng)驗估計以及結(jié)合宮高、腹圍、B超測量胎頭雙頂徑及股骨長等綜合評估胎兒體重。本組資料顯示，對于胎兒偏大，尤其是體重≥4 000g，旋轉(zhuǎn)較困難，失敗率高，母兒并發(fā)癥多。故對巨大兒應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.5母兒并發(fā)癥的預(yù)防

3.5.1產(chǎn)程進入活躍期進展緩慢或停滯，要盡早檢查，發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常，及時旋轉(zhuǎn)糾正。如旋轉(zhuǎn)困難或旋轉(zhuǎn)后胎頭下降仍受阻，不宜過久等待，需盡快結(jié)束分娩，以防產(chǎn)道裂傷及產(chǎn)后出血。

3.5.2監(jiān)護胎兒，出現(xiàn)胎窘，停止操作，積極處理。胎兒恢復(fù)慢或難恢復(fù)，則盡快以陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

總之，試產(chǎn)過程既要充分又要適度，出現(xiàn)異常情況，積極處理，預(yù)防母兒損傷及產(chǎn)后病率，本文無嚴重母兒并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗 主編.婦產(chǎn)科學(xué) 〔M〕. 第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：175，197.

[2]易翠蘭，種翠寧，郭劍影.手轉(zhuǎn)胎頭適宜時機的臨床觀察〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，2011,11(27):863-865.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-08-22

中圖分類號：R714.4

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)05-0658-02