梁素梅，林寒梅

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，廣西 南寧 530001)

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林寒梅教授對(duì)卵巢早衰的認(rèn)識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)

梁素梅1，林寒梅2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，廣西 南寧 530001)

從病因病機(jī)、組方用藥經(jīng)驗(yàn)方面總結(jié)林寒梅教授對(duì)卵巢早衰的認(rèn)識(shí)及診療經(jīng)驗(yàn)。林寒梅教授認(rèn)為腎虛是卵巢早衰的主要病機(jī)，肝郁為其重要影響因素，治療應(yīng)以補(bǔ)腎疏肝解郁為法，予以自擬方藥配合心理治療卵巢早衰，通過綜合調(diào)理腎、肝、脾、心及沖任各器官臟腑功能，調(diào)節(jié)卵巢功能，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕心理壓力，屢見奇效。

卵巢早衰；林寒梅；診療經(jīng)驗(yàn)

卵巢早衰(POF)是指女性40歲以前，由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷而導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，以月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少、閉經(jīng)或伴有圍絕經(jīng)期表現(xiàn)為主要癥狀。該病臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕，可有潮熱、汗出、情緒波動(dòng)幅度較大、心悸失眠、性欲減退、腰部及四肢酸脹感、女性特征性逐步衰退等類似更年期綜合征的癥狀[1]。目前臨床主要以實(shí)驗(yàn)室檢查血清內(nèi)分泌性激素中促性腺激素增高 (卵泡刺激素>40IU/L或促黃體生成素>30IU/L)、雌激素降低(雌二醇<25ng/L)來診斷該病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒有卵巢早衰的病名，但可散見于中醫(yī)之“月水過少”“經(jīng)水早斷”“血枯閉經(jīng)”等證。筆者導(dǎo)師林寒梅教授系廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)委員、廣西中西醫(yī)婦科學(xué)會(huì)副主任委員，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)卵巢早衰有著獨(dú)特的診療方法，用藥組方別具一格，臨床療效顯著。筆者有幸跟師兩年，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)該病之診療經(jīng)驗(yàn)及筆者之隨診體會(huì)總結(jié)如下。

1 卵巢早衰病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢早衰為多種致病因素綜合導(dǎo)致的以內(nèi)分泌紊亂為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，大部分患者的具體病因尚未明確。遺傳因素、藥物、疾病、自身免疫因素、感染、醫(yī)源性因素、環(huán)境、心理因素、月經(jīng)不規(guī)律史、初潮早、不良生活習(xí)慣等多種因素均可導(dǎo)致該病發(fā)生[2]。導(dǎo)師基于中醫(yī)理論知識(shí)的指導(dǎo)，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為卵巢早衰的主要病因病機(jī)為腎虛，肝郁為其重要影響因素。

1.1 腎虛為本

中醫(yī)認(rèn)為腎以藏精，主生殖為其功能，腎為人先天之本。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛， 月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”而《傅青主女科》亦提出“經(jīng)水出諸腎”。由此可知，女子月經(jīng)本乎腎，其正常運(yùn)作受腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)節(jié)?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全憑腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！甭殉苍缢フJ(rèn)為是未到“七七”，但已“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。而腎分陰陽(yáng)，腎陽(yáng)為真陽(yáng)，為一團(tuán)純火，主溫煦，腎陽(yáng)不足，溫化失職；腎陰主涼潤(rùn)，以促進(jìn)血液正常流通。沖任氣血虧虛，胞宮失于溫養(yǎng)，血虧，進(jìn)而月經(jīng)量少。因此該病的主要病機(jī)責(zé)于腎陰陽(yáng)虧虛，天癸早枯，其變化在氣血多少，且與天癸、沖任、胞宮調(diào)節(jié)有關(guān)。

1.2 肝郁為標(biāo)，心脾為重要影響因素

林寒梅教授認(rèn)為卵巢早衰不單是卵巢功能的自然衰退，更多的是由外界因素刺激造成的?，F(xiàn)代女性所處的生活、自然、人文環(huán)境使其身心常處于精神高度緊張、疲勞狀態(tài)，長(zhǎng)期受到超過耐受程度的強(qiáng)烈情志刺激而造成七情內(nèi)傷，然七情內(nèi)傷可影響肝的調(diào)節(jié)能力。肝腎同源，肝藏血，主升發(fā)、疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，對(duì)貯藏血量及血流調(diào)節(jié)起重要作用。情志不暢致肝失疏泄，進(jìn)而氣郁化火從熱，熱耗氣血，氣血不足，血海虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，致經(jīng)血非其時(shí)先斷，漸致卵巢早衰；天癸雖來源于先天，但必須受后天脾氣轉(zhuǎn)輸水谷精微滋養(yǎng)，故脾為氣血生化之源，為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾之功能正常與否關(guān)系到氣血充沛、沖任得養(yǎng)情況。設(shè)若脾虛必影響水谷化源，沖任不充，經(jīng)血虧虛，血海受損。因心為“五臟六腑之大主也”，心藏神，主血脈，心火下交于腎水，若心腎不交，則施化無(wú)權(quán)，經(jīng)水難調(diào)。因此，治療卵巢早衰應(yīng)以溫腎為主，疏肝條達(dá)為輔，兼顧心脾。

2 治療方法

2.1 主方用藥

根據(jù)卵巢早衰的病因病機(jī)，林寒梅教授在治療時(shí)重在滋養(yǎng)肝腎、調(diào)補(bǔ)沖任，同時(shí)兼以理氣疏肝、健脾寧心，自擬經(jīng)驗(yàn)方，方藥組成為熟地、山藥、山茱萸、肉桂、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、紫河車、雞血藤、丹參、香附、甘草。方中肉桂、仙茅、仙靈脾具有溫腎助陽(yáng)之功效，當(dāng)歸、熟地補(bǔ)血活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，山藥、山茱萸、紫河車滋腎養(yǎng)肝，甘草調(diào)和諸藥，待血漸充后酌加行氣活血之雞血藤、丹參、香附等以催經(jīng)。全方動(dòng)靜有秩，陰陽(yáng)互補(bǔ)，對(duì)卵巢早衰的臨床癥狀具有明顯的改善作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，仙靈脾、仙茅可作用于機(jī)體多種細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞因子分泌，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方可能是通過刺激T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用而發(fā)揮緩解和抑制卵巢自身免損傷、促進(jìn)卵泡發(fā)育并誘發(fā)排卵、恢復(fù)卵巢內(nèi)分泌功能的功效。

2.2 中藥加減

若出現(xiàn)陰虛證候如潮熱汗出、五心煩熱，可加女貞子、旱蓮草、白薇、地骨皮等；若出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰證候如畏寒肢冷、尿頻，可加金櫻子、附子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂；肝郁證較重者可加用柴胡、郁金、玫瑰花；兼加失眠者酌用酸棗仁、合歡花、夜交藤；頭暈者加天麻、鉤藤。

2.3 分期論治

林寒梅教授治療該病以補(bǔ)腎健脾疏肝為主要思路，但臨床常根據(jù)月經(jīng)周期的特點(diǎn)隨證組方。經(jīng)后期以調(diào)補(bǔ)陰血為主，預(yù)培其源，以經(jīng)驗(yàn)方去仙茅、香附，加菟絲子、白芍、黃精等養(yǎng)陰血之品；經(jīng)間期(排卵期)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上加入路路通、王不留行等活血通絡(luò)之品，促進(jìn)卵泡順利排出；經(jīng)前期沖任脈盛，加用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)經(jīng)固沖藥物，如阿膠、何首烏，以促進(jìn)黃體成熟；行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，血海滿而溢，此時(shí)治療方案?jìng)?cè)重于活血行血，方藥以桃紅四物湯加減。根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化及患者自身臨床表現(xiàn)，辨證論治，分期治療，達(dá)到預(yù)期臨床效果。

2.4 心理輔助治療

林寒梅教授在治療卵巢早衰時(shí)，在組方用藥的基礎(chǔ)上尤其重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。其以簡(jiǎn)明易懂的語(yǔ)言向患者解釋該病產(chǎn)生的原因及其臨床表現(xiàn)，提高患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并及時(shí)了解患者接受治療后的情況，從而獲取患者對(duì)醫(yī)生的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病機(jī)為內(nèi)分泌紊亂，而誘因不排除壓力過大、不良情緒等。心理疏導(dǎo)作為心理治療的一種有效手段，可有效解除或緩解各種心身壓力刺激對(duì)卵巢功能的影響，發(fā)揮疏肝解郁、暢達(dá)氣血的作用，配合藥物治療可起到事半功倍的效果。正如趙晴初在《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》中所云：“無(wú)情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之?！?/p>

3 典型病例

患者女，34歲，已婚，因“月經(jīng)稀發(fā)1年余，停經(jīng)3月”于2014年4月15日就診?；颊?3歲初潮，既往月經(jīng)30～37日一行，3～5天即凈，量適中，色質(zhì)正常?；颊咦栽V，1年來，月經(jīng)周期欠規(guī)則，1～3月一行，月經(jīng)量偏少，色紅，偶夾少許血塊，2～3天干凈，伴腰骶部酸痛。LMP：2014年1月8日。平素易腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，煩躁易怒，白帶量偏少，舌暗紅苔薄，脈細(xì)弦數(shù)。當(dāng)日測(cè)性激素示FSH：44.69mIU/mL，LH：12.05mIU/mL，E2：33.47pg/mL。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮后位，常大，無(wú)壓痛，左、右附件區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊。子宮、附件B超示：子宮大小在正常范圍，內(nèi)膜0.4cm，雙附件區(qū)未見異常。診斷：西醫(yī)為“卵巢早衰”，中醫(yī)為“月經(jīng)過少”，證屬腎虛肝郁型。治以溫補(bǔ)腎精、疏肝解郁。處方：熟地15g、山藥15g、山茱萸10g、黃精10g、百合10g、仙靈脾15g、菟絲子15g、當(dāng)歸10g、紫河車6g、雞血藤10g、丹參10g、香附10g、柴胡10g、玫瑰花10g，水煎服，共15劑。于4月30日復(fù)診，訴服藥后自身癥狀緩解，但月經(jīng)仍未來潮，再予上述藥方10付，10天后再?gòu)?fù)診，訴月經(jīng)已來潮，但量較少。導(dǎo)師遂予以中藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、赤芍、川芎、柴胡、澤蘭、丹參、白術(shù)、雞血藤、夏枯草、香附、甘草，以水煎服，共5付，囑患者經(jīng)期服用。以此方法續(xù)服2個(gè)月經(jīng)周期，并囑患者進(jìn)行自身調(diào)整，保持樂觀情緒，積極鍛煉身體，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，注意飲食營(yíng)養(yǎng)均衡。7月5日，患者再次就診，自訴月經(jīng)量已較前增多，其余不適癥狀亦明顯改善。復(fù)查性激素示FSH：12.84mIU/mL，LH：8.51mIU/mL，E2：56.21pg/mL。后守上方繼續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期，以期鞏固療效。電話隨訪，訴停藥后，月經(jīng)可如期而至，且量、色、質(zhì)基本如常。

4 結(jié)語(yǔ)

目前臨床主要采用激素替代療法(HRT)治療卵巢早衰，雖有一定效果[3]，但增加了子宮內(nèi)膜增生、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、中風(fēng)等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。林寒梅教授在辨病結(jié)合辨證的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎疏肝解郁法，予以自擬方藥配合心理疏導(dǎo)治療該病，通過綜合調(diào)理腎、肝、脾、心及沖任各器官臟腑功能，有效改善患者卵巢功能和臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，減輕其心理壓力，充分顯示了中醫(yī)治療卵巢早衰的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者希望通過該病例的報(bào)道，可以為同行治療卵巢早衰提供參考，具體用藥方法和作用機(jī)制還需通過大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證實(shí)。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:310.

[2] 馬麗靈.阮祥燕.100例卵巢早衰相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):212.

[3] REES MC.Premature menopause:Hormone replacement therapyis indeed indicated[J].BMJ,2003,36(654):1148.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-11-11

梁素梅(1986-)，女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)椴辉胁挥c生殖內(nèi)分泌疾病。

R271.1;R249

A

1673-2197(2015)08-0053-02

10.11954/ytctyy.201508026