王玲玲，劉玉秀，顧懷敏，吳星頤，馬洪瑤，胡佳樂

0 引 言

為完善我國的醫(yī)學(xué)學(xué)位制度、提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平、適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)師的需要，國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)于1998 年2 月正式頒布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見》和《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，確立了我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)制度［1-2］。作為我國醫(yī)學(xué)研究生教育的重要組成部分，在該“辦法”試行的近20 年來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育快速發(fā)展，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)輸送了數(shù)以萬計(jì)的高層次應(yīng)用型人才。但隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展、人們健康觀念的轉(zhuǎn)變、健康需求的增加、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中存在的諸多問題逐漸暴露，嚴(yán)重影響了培養(yǎng)質(zhì)量。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后難以滿足臨床崗位的實(shí)際要求，能力素質(zhì)與社會(huì)需求之間的裂痕凸顯。因此，重新審視當(dāng)前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和培養(yǎng)過程中存在的問題，完善教育機(jī)制，培養(yǎng)能勝任未來臨床崗位需要、能力全面的高層次醫(yī)療人才已是當(dāng)務(wù)之急。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的內(nèi)涵

我國的研究生學(xué)位類型分為專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位。專業(yè)學(xué)位指對(duì)職業(yè)有專門要求的教育學(xué)位，主要目的是為培養(yǎng)理論基礎(chǔ)扎實(shí)且能夠適應(yīng)特定行業(yè)或職業(yè)實(shí)際工作需要的應(yīng)用型高層次專門人才［3］。顯然，作為特殊行業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生則需立足于臨床醫(yī)療工作，培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)的實(shí)用醫(yī)學(xué)人才。因此，其與科學(xué)學(xué)位醫(yī)學(xué)研究生在培養(yǎng)要求和目標(biāo)上有明顯差異。在拓寬知識(shí)面的同時(shí)，專業(yè)學(xué)位研究生更需重視臨床操作和實(shí)踐，突出應(yīng)用和解決實(shí)際問題的能力，以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向，需要在臨床上受到更多正規(guī)、高水平的訓(xùn)練。

2 當(dāng)前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中存在的問題

2.1 臨床技能訓(xùn)練不足 醫(yī)學(xué)本身是一門實(shí)踐性、專業(yè)性較強(qiáng)的科學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的基本技能即疾病的臨床診斷與治療等能力。由于當(dāng)前社會(huì)宏觀環(huán)境等諸多因素的影響，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)時(shí)往往無法達(dá)到預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)。首先，緊張的“醫(yī)患關(guān)系”嚴(yán)重干擾了臨床教學(xué)工作。一方面，患者對(duì)研究生的信任度較低，對(duì)其診斷和治療往往持抗拒心理;另一方面，多數(shù)導(dǎo)師亦期望規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，讓研究生親自進(jìn)行臨床實(shí)踐的意愿較低［4］。其次，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)和管理體制下，大多數(shù)醫(yī)院仍承擔(dān)著“創(chuàng)收”的任務(wù)，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的工作考核機(jī)制導(dǎo)致導(dǎo)師偏重醫(yī)療和科研工作。在教學(xué)工作缺乏完善的考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制的情況下，本應(yīng)是極為重要的臨床技能傳帶任務(wù)多被看作額外負(fù)擔(dān)。再者，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的建立時(shí)間較晚，招生規(guī)模擴(kuò)張速度較快，而相應(yīng)的硬件設(shè)施未能及時(shí)完善，資源不足，且很多醫(yī)院和學(xué)校的導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)不盡合理。這些因素都導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生基本臨床技能培養(yǎng)不能完全達(dá)到教學(xué)要求。

2.2 學(xué)術(shù)研究能力不足 目前，部分高校、醫(yī)院和導(dǎo)師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位認(rèn)識(shí)不到位。專業(yè)學(xué)位的主要目的是培養(yǎng)應(yīng)用型人才，但其素質(zhì)的培養(yǎng)恰恰包含了學(xué)術(shù)思維素養(yǎng)和學(xué)術(shù)研究能力的鍛煉。未來高層次的創(chuàng)新人才將是能夠進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和創(chuàng)造知識(shí)為社會(huì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)的人才。不重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)術(shù)素養(yǎng)的塑造，將割裂他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和智力結(jié)構(gòu)，僅僅培養(yǎng)了技術(shù)的應(yīng)用者，而非創(chuàng)新者。

此外，一些培養(yǎng)單位對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生仍按照傳統(tǒng)的科學(xué)學(xué)位培養(yǎng)方式進(jìn)行，雖重視科研能力的發(fā)展，但未能嚴(yán)格區(qū)分兩者在培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)模式等方面的區(qū)別［5］?；卺t(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、循證醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)愈發(fā)重要的方向就是“以患者為中心”的基于臨床的研究和基礎(chǔ)研究成果的轉(zhuǎn)化，而完成此類研究將是未來合格臨床醫(yī)師的能力體現(xiàn)。但這種研究需借助醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)等學(xué)科的幫助，且需要長(zhǎng)期大量的臨床樣本資料積累。相比而言，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的研究可能在短期內(nèi)產(chǎn)生更大的成果，對(duì)于導(dǎo)師和學(xué)生顯然有著更大的吸引。

科學(xué)學(xué)位培養(yǎng)的是學(xué)術(shù)型研究人才，這部分人在任何國家也只是少數(shù)，而高層次應(yīng)用型人才的大量增加則進(jìn)一步體現(xiàn)了社會(huì)發(fā)展的需求［6］。我國有最大的疾病群體和豐富的病例資源，在病因?qū)W、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方面的研究積累具有充分優(yōu)勢(shì)。專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位在推動(dòng)知識(shí)發(fā)展和創(chuàng)新上沒有差異，均能夠創(chuàng)造具有應(yīng)用價(jià)值的知識(shí)人才，在教育體制中具有同等的地位和作用，都應(yīng)得到足夠的重視。

2.3 社會(huì)支持力度不足 培養(yǎng)機(jī)制設(shè)計(jì)上，我國醫(yī)學(xué)教育屬教育部門主管，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬衛(wèi)生部門主管，從而導(dǎo)致住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育在課程學(xué)習(xí)、臨床技能訓(xùn)練和考核等方面互不認(rèn)可，研究生畢業(yè)后仍需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不僅造成資源的浪費(fèi)，而且偏離臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位設(shè)立的初衷。當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)受到的社會(huì)積極支持越來越少，負(fù)面評(píng)價(jià)越來越多，造成學(xué)習(xí)和工作倦怠性加重。因此，臨床研究生不僅需要臨床技能的指導(dǎo)，也需要更多的社會(huì)支持，使他們從心理上正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療工作的特點(diǎn)。而這些工作在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中還需不斷加強(qiáng)［7］。

3 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生崗位勝任力內(nèi)涵和要求

根據(jù)現(xiàn)實(shí)社會(huì)發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才的需要，緊隨世界臨床醫(yī)學(xué)研究生教育和培養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，以崗位勝任能力導(dǎo)向進(jìn)行培養(yǎng)是解決所存在問題的有效選擇。

3.1 崗位勝任力的內(nèi)涵 McClelland［8］在其《測(cè)量勝任特征而非智力》一文中首次提出“勝任力”一詞，強(qiáng)調(diào)勝任力是能夠區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績(jī)效水平的個(gè)人特征。一般認(rèn)為，勝任力通常由2 部分構(gòu)成。一是淺層次的外顯勝任力，主要包括知識(shí)和技能等基準(zhǔn)性勝任特征，是對(duì)勝任者基本素質(zhì)的要求;二是深層次的內(nèi)隱勝任力，主要包括價(jià)值觀、態(tài)度、自我形象、個(gè)性、動(dòng)機(jī)等鑒別性勝任特征，是區(qū)分優(yōu)異者和平凡者的關(guān)鍵因素［9］。崗位勝任力的主要特征包括:①多維性，即包括了員工的知識(shí)、技能等表象素質(zhì)和動(dòng)機(jī)、特質(zhì)等潛在心理品質(zhì);②具體性，即不同工作崗位的崗位素質(zhì)要求是有區(qū)別的;③動(dòng)態(tài)性，即高的崗位勝任力素質(zhì)要求員工能夠主動(dòng)調(diào)整以適應(yīng)環(huán)境的變化;④層次性，即同一崗位可劃分不同層次，每一具體層次有不同的素質(zhì)要求;⑤戰(zhàn)略性，即崗位勝任力是支持崗位人員優(yōu)質(zhì)、高效地完成崗位工作所要求的核心素質(zhì)，通過崗位工作支持組織戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)［10］。

作為一種新興的素質(zhì)論和能力論，勝任力強(qiáng)調(diào)的是與工作崗位相關(guān)的特定個(gè)體素質(zhì)、個(gè)體素質(zhì)對(duì)工作組織績(jī)效的影響以及優(yōu)秀績(jī)效所需的素質(zhì)和才能。知識(shí)、技能、學(xué)歷等可以鑒別員工合格與否，但無法保證合格員工能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)人的可持續(xù)發(fā)展，故注重鑒別性特征日趨重要。

3.2 臨床專業(yè)碩士研究生崗位勝任力的內(nèi)容 為適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)和公眾健康需求的轉(zhuǎn)變，當(dāng)前優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才應(yīng)具備應(yīng)對(duì)社會(huì)老齡化、患者人群變化、慢性病與文化多元化、就醫(yī)行為方式變化和公共期望值增加所帶來的挑戰(zhàn)的能力。Epstein和Hundert［11］認(rèn)為，臨床醫(yī)師的崗位勝任能力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、交流溝通技能、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)，讓所服務(wù)的個(gè)人和群體受益。

目前，我國對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后需要具備何種崗位勝任能力的研究較少，多基于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的視角，簡(jiǎn)單闡述人文素質(zhì)教育的重要性。基于崗位勝任力的內(nèi)涵和特征、世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)和我國在培養(yǎng)教育中的不足，并結(jié)合當(dāng)前對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的現(xiàn)實(shí)需求，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生經(jīng)過系統(tǒng)教育和培養(yǎng)經(jīng)具備如下的崗位勝任能力。

3.2.1 基本能力方面 包括扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床專業(yè)技能，以及出色的學(xué)術(shù)研究思維和素養(yǎng)。基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床診斷治療等操作技能是一名合格臨床專業(yè)研究生走向臨床工作崗位最基本的能力要求。學(xué)術(shù)研究能力是在工作中能取得提升的基本素質(zhì)，既包括基礎(chǔ)理論研究能力，更包括基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)研究能力，而后者則應(yīng)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生研究能力的重點(diǎn)培養(yǎng)。

3.2.2 深層次的內(nèi)隱勝任力方面 包括堅(jiān)定醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)與人文精神、團(tuán)隊(duì)合作及領(lǐng)導(dǎo)管理能力、溝通交流能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康促進(jìn)能力。首先，堅(jiān)定的醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和高尚的醫(yī)學(xué)人文精神是一名臨床醫(yī)師不斷取得成功的基石。醫(yī)學(xué)的職業(yè)精神規(guī)定了必須的價(jià)值觀和價(jià)值取向、行為方式以及人際關(guān)系，這是滿足公眾期望、獲得公眾信任的基礎(chǔ)。其次，隨著學(xué)科交叉的深化，知識(shí)的發(fā)展與創(chuàng)新越來越需要多學(xué)科的融合，學(xué)術(shù)研究越來越需要不同學(xué)科、不同專業(yè)知識(shí)背景的成員組成團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，臨床診療也常需要團(tuán)隊(duì)的合作完成。所以團(tuán)隊(duì)合作與領(lǐng)導(dǎo)管理能力在今后的臨床實(shí)踐與科研活動(dòng)中越發(fā)重要。再次，臨床醫(yī)師長(zhǎng)期面對(duì)病患，處于相對(duì)壓抑的環(huán)境，而醫(yī)患關(guān)系逐漸由傳統(tǒng)的“醫(yī)生-患者”型向“指導(dǎo)-合作”和“共同參與”的人本模式轉(zhuǎn)變，因此保持高效的溝通交流能力是臨床醫(yī)師出色完成本職工作、獲得患者青睞的深度內(nèi)隱能力。我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)只注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，少有公共衛(wèi)生類和健康教育類等課程的內(nèi)容。但隨著疾病譜與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要更多有關(guān)健康知識(shí)的教育加入到醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)中。

4 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生崗位勝任力培養(yǎng)對(duì)策

結(jié)合我國當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育中存在的問題和新形勢(shì)下其需要培養(yǎng)的崗位勝任能力的要求，在今后的培養(yǎng)教育中，建議從宏觀政策支持、師資培養(yǎng)、教學(xué)課程規(guī)劃設(shè)置、考核制度完善等諸多方面進(jìn)行改革。

4.1 行政改革支持 醫(yī)學(xué)教育改革任務(wù)長(zhǎng)遠(yuǎn)而艱巨，需要有人領(lǐng)導(dǎo)，更需要轉(zhuǎn)變觀念、工作方式和所有利益相關(guān)者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)。臨床醫(yī)學(xué)研究生教育是一個(gè)高端人才的勞動(dòng)密集型事業(yè)，而我國現(xiàn)有的資金投入不足，尤其是對(duì)于醫(yī)學(xué)生的直接補(bǔ)助相比西方發(fā)達(dá)國家更為缺乏［12］。政府和相關(guān)單位應(yīng)加大資源投入，減少醫(yī)學(xué)研究生的后顧之憂，使其能夠有更多的精力投入到臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和能力培養(yǎng)中。此外，教育和衛(wèi)生等主管部門之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)，減少利益之爭(zhēng)，共同協(xié)作，嘗試臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生新的培養(yǎng)制度和體系。如將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的知識(shí)技能轉(zhuǎn)移到研究生培養(yǎng)過程中，加強(qiáng)研究生期間的培養(yǎng)力度，在研究生畢業(yè)的同時(shí)也達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的水平，縮短培養(yǎng)周期。諸如此類的改革應(yīng)當(dāng)不斷實(shí)踐與探索，從而逐步完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和培養(yǎng)機(jī)制。

4.2 師資隊(duì)伍建設(shè) 師資隊(duì)伍是教育的核心資源。但目前我國臨床醫(yī)學(xué)教師質(zhì)量良莠不齊，優(yōu)秀師資短缺，同時(shí)教師面臨醫(yī)教研多重任務(wù)，授課負(fù)擔(dān)過重。在當(dāng)前教學(xué)任務(wù)缺乏硬性考核指標(biāo)的情況下，杰出的臨床醫(yī)學(xué)人才更愿意從事報(bào)酬更為豐厚、社會(huì)回報(bào)更為顯著的臨床工作。因此在提高導(dǎo)師教學(xué)報(bào)酬回饋的同時(shí)，需考慮逐步建立和完善硬性教學(xué)考評(píng)機(jī)制，建立淘汰制度，強(qiáng)化激勵(lì)和約束性質(zhì)。如通過學(xué)生為導(dǎo)師打分評(píng)價(jià)、學(xué)生各項(xiàng)考核成績(jī)納入導(dǎo)師評(píng)價(jià)體系等方式提升導(dǎo)師對(duì)教學(xué)的重視度。

4.3 教育培養(yǎng)規(guī)劃 為培養(yǎng)勝任未來臨床工作崗位、具有優(yōu)秀鑒別能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，應(yīng)設(shè)置更多的社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、健康教育與促進(jìn)、溝通技巧等方面的課程以及課題申報(bào)、研究方法、論文設(shè)計(jì)與寫作等專門的培訓(xùn)。如作為開展臨床醫(yī)學(xué)研究的新興學(xué)科，臨床流行病學(xué)既是臨床科研方法學(xué)，也是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的理論。這些方面的課程和培訓(xùn)所占比例應(yīng)逐步加大，從而幫助他們成為合格的臨床醫(yī)療工作者和具備不斷發(fā)展能力的知識(shí)公民。

此外，我國醫(yī)學(xué)研究生的理論知識(shí)學(xué)習(xí)大多集中在進(jìn)入臨床實(shí)踐前的半年。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的教育應(yīng)當(dāng)反復(fù)灌輸職業(yè)精神，使其貫穿于具體的臨床和技能培訓(xùn)中，推動(dòng)職業(yè)角色認(rèn)定、價(jià)值觀的擇取、職業(yè)承諾和職業(yè)性格養(yǎng)成［10，13］。故建議應(yīng)在其臨床實(shí)踐期間，不間斷地安排各種理論課程學(xué)習(xí)，借以不斷培養(yǎng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)和發(fā)展的意識(shí)。同時(shí)，除了臨床診療相關(guān)的實(shí)踐活動(dòng)，教學(xué)單位還應(yīng)經(jīng)常舉行諸如辯論會(huì)、各種集體活動(dòng)借以增強(qiáng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生的溝通表達(dá)、團(tuán)隊(duì)合作素質(zhì)等。此外，還可以通過邀請(qǐng)社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等方面專家進(jìn)行授課、開展素質(zhì)拓展訓(xùn)練等培養(yǎng)內(nèi)容促進(jìn)他們的全面發(fā)展。

4.4 健全考評(píng)機(jī)制 當(dāng)前，很多培養(yǎng)單位對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中的知識(shí)和技能考核流于形式。這種過程管理的不完善亟待改進(jìn)。一方面應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，另一方面可適當(dāng)提高考核的組織層次，以嚴(yán)格的考核促進(jìn)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提升。如教育主管部門和衛(wèi)生主管部門之間加強(qiáng)協(xié)調(diào)，組織培養(yǎng)單位聯(lián)合考核，將考生置于陌生的環(huán)境，切實(shí)考出真實(shí)水平。

除基本技能的考核，為推進(jìn)鑒別性能力的發(fā)展，也應(yīng)進(jìn)行綜合素質(zhì)的考核。如組織心理專家對(duì)學(xué)生進(jìn)行心理測(cè)試，經(jīng)常組織學(xué)生參加無領(lǐng)導(dǎo)小組討論等形式觀察個(gè)人特質(zhì)，根據(jù)崗位勝任力要求有針對(duì)性地對(duì)不同個(gè)體給出個(gè)性化的培養(yǎng)方案［14］。

［1］ 汪 洋，寧 黎，余全紅，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育存在的問題及對(duì)策研究——以中山大學(xué)為例［J］.研究生教育研究，2012(4):57-62.

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